↩ فهرس الفصل 11
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الحادي عشر (الجزء 33)

الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

11
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 33

لذلك، فإن تحسّن الإقفار القلبي بالمنطقة البعيدة عن التضيق الشديد ينتج عن انخفاض الحاجة للأكسجين، وليس عن زيادة الجريان أو الضغط الإكليلي. أما في الحالات التي يزوّد فيها شريان غير مسدود فروعًا جانبية كبيرة(درجة 2 أو 3) لموقع الانسداد، يمكن لـIABP أن تزيد الجريان البعيد بعد الانسداد التاجي.
بالمقابل، بعد PCI تُظهر IABP زيادة ثابتة بالجريان الإكليلي، وتؤدي دورًا مهمًا بتخفيف الإقفار الناجم عن انسداد الدوران المجهري وظاهرة عدم الجريان، مساهمةً بإزالة الارتفاع المستمر بـST.
C-D

التحفيز والتوقيت، واستكشاف الأخطاء (الجدول 38.4)

تُضبط IABP عادةً بالتحفيز والتوقيت استنادًا لتخطيط القلب السطحي: الانتفاخ بنهاية موجة T(النقرة الديكروتية، بداية الانبساط)؛ الانكماش عند ذروة موجة R(بداية الانقباض متساوي الحجم). يمكن ضبط الجهاز ليُحفَّز كل نبضة(1:1) أو كل نبضتين/ثلاث(1:2، 1:3)؛ يُفضَّل ضبط التوقيت أثناء وضع 1:2 أو 1:3 لمقارنة الموجات المتتالية(مدعومة وغير مدعومة).
في الأنظمة الحديثة، لا يحتاج التوقيت لتعديل يدوي عادةً — الأجهزة تراقب الضغط الأبهري وتعدّل تلقائيًا. يمكن استخدام الموجة الشريانية للتحفيز، لكن يُمنع بوجود نظم غير منتظم(قد يبقى البالون منتفخًا بين الدورات). يمكن استخدام نبضات تحفيز البطين للتوقيت بمرضى تحفيز بطيني كامل بلا QRS جيد السعة؛ لكن يُفضَّل ECG متى أمكن حتى بالمعتمدين على الناظم.
إن حدث تخثر بالتجويف الشرياني، يمكن استخدام خط شعاعي لمراقبة الموجة(لا لتعديل التوقيت، إذ يظهر النفخ/الانكماش متأخرًا نسبيًا بالموجة الشعاعية).
الجدول 38.4 — أسباب غياب التعزيز الضغطي المناسب:
  1. أخطاء التوقيت: (a)انتفاخ متأخر أو انكماش مبكر ← تحسّن غير كافٍ بالإرواء الإكليلي وتأثير شفط غير كافٍ. (b)انكماش متأخر أو انتفاخ مبكر ← انتفاخ البالون أثناء الانقباض فيزيد الحمل البَعدي. (c)تعديل التوقيت يصحح هذه المشكلات.
  2. صدمة غير قلبية المنشأ(نقص حجم أو إنتانية): بالإنتانية الحمل البَعدي منخفض أساسًا، فلا تزيد IABP حجم الضربة.
  3. تسرع القلب(>120): ينقص زمن الانبساط ومدة الانتفاخ الفعالة. المشكلة قِصر زمن الانبساط نفسه لا سرعة دوران الغاز؛ التحويل لـ1:2 لا يفيد بالضرورة.
  4. انثناء البالون: انتفاخ/انكماش غير كافٍ مع موجة متضخمة الشكل. افحص القسطرة والأنابيب؛ تأكد من خروج البالون كاملاً من الغمد؛ أجرِ أشعة؛ ضع المريض بوضعية مستقيمة(انثناء الفخذ قد يثني القسطرة).
  5. تسرّب الغاز: وصلات رخوة أو تمزق البالون(غالبًا نتيجة انتفاخ ضد لويحات أبهرية متكلسة، مؤديًا لتخثر داخل البالون وانحشاره). تظهر موجة زرقاء مختصرة مع دم بتجويف الغاز ← ضع الجهاز بوضع الاستعداد وأزِله بسرعة(<30 دقيقة) لمنع التخثر والانحشار.
E-F

دواعي وموانع استخدام IABP

  1. الصدمة القلبية الناتجة عن نقص تروية أو احتشاء حاد: تُستخدم مع PCI كجسر للتعافي. لكن IABP-SHOCK II لم تُظهر فائدة بمرضى MI مع صدمة قلبية(قد يُعزى لعدم تجانس المرضى، إذ كان 45% منهم بصدمة ما بعد الإنعاش). تبقى IABP مبررة بمن يستمر تدهورهم ويتطلبون جرعات متزايدة من رافعات الضغط دون كونهم بمرحلة نهاية الصدمة. خارج الصدمة، مفيدة بـSTEMI مع إقفار أو ارتفاع ST مستمر بعد PCI(تحسّن عدم الجريان المجهري).
  2. المضاعفات الميكانيكية للاحتشاء(تمزق الحاجز البطيني أو العضلة الحليمية): كجسر للجراحة.
  3. اعتلال عضلة مزمن متفاقم مع صدمة: IABP أفضل من المقويات التقلصية بتحسين SvO₂(+17% مقابل+5%) وقدرة القلب(+0.27). يمكن إدخالها عبر الإبطي لدعم متنقل طويل الأمد(أسابيع) بانتظار LVAD أو زرع.
  4. EF منخفض مع PCI واسع أو على LM: بمرض تاجي واسع وEF<30%، أظهر IABP المخطط مسبقًا انخفاضًا بالوفيات 34% خلال 4 سنوات مقارنةً بعدمه أو استخدامه إنقاذيًا(BCIS-1)؛ لم تقلل الوفيات قصيرة الأمد لكن الفائدة ظهرت بعد أشهر(دالة بعد 51 شهرًا).
  5. مضاعفات تاجية أثناء PCI مؤدية لإقفار/صدمة: كجسر للتعافي.
  6. استخدام وقائي قبل/بعد جراحة القلب بحالات عالية الخطورة(قصور LV شديد، إقفار مستمر، تضيق LM شديد، AS غير متوازن)؛ وأيضًا بصدمة ما بعد الجراحة القلبية.
  7. اضطرابات نظم إقفارية مقاومة: أثناء إعادة التروية أو بعدها إن استمرت.
خلاصة: IABP إجراء مؤقت وجسر لعلاج نهائي أكثر تحديدًا(CABG أو PCI)، أو لدعم المريض بانتظار التعافي المتوقع بعد MI أو PCI معقد أو CABG مع إقفار عابر ووهن عضلي.
موانع الاستعمال: AI المتوسط أو الشديد؛ HOCM(الانسداد داخل التجويف يزداد عند انخفاض الحمل البَعدي). مرض الشرايين المحيطية الشديد مانع نسبي؛ إقفار الطرف لا يعود عادةً للبالون نفسه بل للغمد المعيق للجريان بالطرف المماثل. استخدام بالون دون غمد(Sheathless) يقلل هذا الخطر لكنه ممنوع بالبدانة الشديدة(خطر انثناء القسطرة تحت الجلد). بمرض الشريان الحرقفي، يُجرى رأب وعاء حرقفي مماثل قبل إدخال IABP.
G. العناية والمتابعة: أشعة صدر يومية للتحقق من موضع القسطرة. هيبارين وريدي علاجي(PTT بين 46-70 ثانية) لمنع إقفار الطرف بسبب الغمد الكبير ومنع تخثر البالون. عدّات دموية يومية(قد تسبب IABP فقر دم انحلالي ونقص صفيحات خفيف؛ النقص الشديد ليس ناجمًا عنها).
الفطام: عندما يصبح المريض مستقرًا(عادةً بعد 24-48 ساعة) ديناميكيًا دمويًا(مع/بدون جرعات صغيرة من المقويات، وربما موسعات وعائية تحاكي تأثير IABP) وإقفاريًا، يُبدَّل نمط الانتفاخ من 1:1 إلى 1:2 ثم 1:3 خلال ساعات لضمان التحمل. يُوقف الهيبارين~ساعتين(مع ضخ بنمط1:1 خلالها لمنع تخثر البالون)، ثم تُزال IABP عند ACT<160 أو PTT<50.
X

جهاز المساعدة البطينية اليسرى عبر الجلد: إمبيال وتاندم هارت

A

جهاز إمبيال (Impella) (38.7-38.8)

النموذج الأولي لأجهزة المساعدة البطينية اليسرى عبر الصمام الأبهري. مضخة دوارة محورية دقيقة تطرد الدم من LV للأبهر الصاعد بجريان مستمر لا نابض.
  • Impella 2.5: دعم حتى 2.5 لتر/دقيقة، عبر الفخذي جلديًا؛ قطر جزء المضخة 12 فرنش، القسطرة 9 فرنش؛ يمكن تركه حتى 5 أيام.
  • Impella CP: حتى 4 لتر/دقيقة، عبر الجلد بمضخة 14 فرنش.
  • Impella 5.0: حتى 5 لتر/دقيقة، جراحيًا عبر الإبطي بمضخة 21 فرنش.
إضافةً لزيادة CO، يقلل الحجم الانبساطي النهائي(الحمل القبلي) والانقباضي النهائي(التوتر الجداري/الحمل البَعدي)، فيخفض متطلبات الأكسجين. كما يحسّن انخفاض LVEDP الإرواء تحت الشغافي وجريان الدوران المجهري.
Figure 38.7
الشكل 38.7 — جهاز Impella CP: يُسحب الدم من LV عبر منطقة المدخل، ويُضخ للأبهر الصاعد عبر منطقة المخرج. المحرك أعلى منطقة المخرج ويُنقَّى باستمرار لمنع تلوثه بالدم. استُبدل منفذ ضغط الشرياني السابق فوق المحرك بمنفذ ضوئي بجانب منطقة المخرج. يُوضع انحناء القسطرة عبر الصمام الأبهري. إن أظهر المنفذ الأبهري موجة LV، فالجهاز عميق زائد ويجب سحبه 4سم(المسافة بين المنفذ الأبهري والانحناء).
Figure 38.8
الشكل 38.8 — (أ)شاشة تحكم Impella: الموجة الشريانية(أعلى، عبر منفذ فوق المحرك) وموجة تيار المحرك(أسفل). يُقدَّر جريان Impella من تيار المحرك؛ رغم الضخ المستمر، التيار والجريان أعلى بالانقباض بسبب فرق الضغط الأكبر بين LV والأبهر حينها. (ب)حالتان تُسطِّحان موجة تيار المحرك(دون انخفاضها) رغم بقاء الموجة الضغطية نابضة: (1)كلا المنفذين داخل LV؛ (2)كلاهما داخل الأبهر. بالحالة الأولى قد يُظهر المنفذ الأبهري موجة بطينية، لكنه قد يُظهر أيضًا موجة شريانية لأن ضغط الأبهر أمام المنفذين قد يبقى داخل الأبهر.
إن كان LV ناقص الامتلاء ويتعرض للشفط من الجهاز، يكون الجريان أقل من المبرمج، وقد تضعف أو تنخفض موجة تيار المحرك لكن لا تكون مسطحة بالكامل.
يقلل Impella الحمل البَعدي بطريقة مختلفة عن IABP: الأول يقلل حجم LV(جهاز تدفقي)، بينما الثاني يقلل المقاومة الأبهرية(جهاز ضغطي). لا يجب الجمع بين الجهازين: التعزيز الانبساطي لـIABP يرفع الحمل البَعدي الانبساطي على Impella(المضخة المستمرة)، معاكسًا تدفقه الانبساطي ومسببًا انخفاضًا حادًا بالتدفق؛ وقد يحدث انحلال دم شديد نتيجة ضخ Impella ضد بالون منفوخ.
يوفر Impella تدفقًا محوريًا ثابتًا، ولا يحتاج تزامنًا مع ECG أو الموجة الشريانية بخلاف IABP. يزداد الضغط الشرياني المتوسط، لكن ضغط النبض يضيق لأن جزءًا من CO ينتج عن هذه المضخة غير النابضة — كلما زادت مساهمته بـCO أصبح التدفق أقل نبضًا.
→ الجزء 32 ↩ فهرس الفصل الجزء 34 ←