Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 34

فعلى سبيل المثال، أثناء نفخ البالون التاجي بتداخل عالي الخطورة، يقل الضغط النبضي بشدة وقد تتحول موجة الضغط الأورطي لخط مسطح مصدره تدفق إمبيال.
مقارنة الزيادة المطلقة بـCO: بـIABP تعتمد الزيادة على CO الأساسي؛ بالمرضى الأشد(قصور قلب شديد واحتياطي محدود) قد تزداد CO فقط 0.2 لتر/دقيقة، مستلزمة مقويات مساعدة — تكمن فائدة IABP هنا أساسًا بتقليل نقص التروية. أما إمبيال 2.5 فيزيد CO بمقدار 2.5 لتر/دقيقة حتى بأشد حالات الفشل.

مثال توضيحي:

مريض CO=5 لتر/دقيقة: يقلل انخفاض التحميل المسبق CO الأصلي لـ4، لكن إمبيال يضيف 2.5، فيصبح CO الجديد=6.5(زيادة صافية 1.5 لتر/دقيقة).
مريض CO=2 لتر/دقيقة: يقلل تفريغ LV الأصلي لـ1.6، لكن إمبيال يضيف 2.5، فيصبح الجديد=4.1(زيادة صافية 2.1 لتر/دقيقة).

كلما انخفض الضغط الأبهري(الحمل البَعدي)، زاد التدفق الذي توفره المضخة بكلا الانقباض والانبساط(الشكل 38.9)، فيحسّن إمبيال CO أكبر بفشل LV الشديد مع تفريغ البطين وتقليل استهلاك الأكسجين(الشكل 38.10)، مقللاً الحاجة للمقويات مقارنةً بـIABP.

يجب الحفاظ على تحميل مسبق كافٍ(انخفاضه يقلل فائدة الجهاز)، وعلى حمل بعدي منخفض(متوسط ضغط<90) لأن الضخ المحوري يتأثر سلبًا بارتفاع الضغط الأبهري. بفضل تدفقه الأعلى، يُستخدم Impella CP بالصدمة القلبية، بينما يُستخدم 2.5 لدعم تداخلات PCI.

Figure 38.9 — الشكل 38.9 — موجتا تيار المحرك والضغط مسطحتان، تشيران لضعف شديد بوظيفة LV واعتماد كامل على التدفق المحوري المستمر — غياب النبضية.

تأثير إمبيال على التدفق التاجي: بدراسة حيوانية للصدمة القلبية، حسّن التدفق التاجي بالشرايين غير المسدودة حتى~45%، أكثر بكثير من IABP(~15%، دراسة Sauren). يحسّن التدفق عبر: زيادة MAP؛ خفض LVEDP؛ خفض المقاومة الميكرووعائية. كما أن تفريغه لـLV يقلل استهلاك الأكسجين أكثر من IABP. بالشرايين المسدودة، ازداد الضغط التاجي البعيد 17% عند زيادة قدرة إمبيال مع انخفاض LVEDP(زيادة ضغط التروية=الضغط البعيد−LVEDP)؛ بالمقابل لا يزيد IABP الضغط التاجي بعد منطقة التضيق.

Figure 38.10 — الشكل 38.10 — موجات LV والأبهر متزامنة بفشل LV شديد. مع زيادة دعم إمبيال، تصبح موجة الأبهر أكثر تسطحًا وأعلى من ضغط LV(انفصال الضغط بينهما). ينخفض الضغط الانقباضي وLVEDP مع تفريغ البطين. يُزيح الدعم منحنى الضغط-الحجم نحو اليسار(انخفاض التحميل القبلي والبعدي)، ويصبح مثلث الشكل لأن التدفق المستمر يلغي الانقباض والانبساط متساويي الحجم.

البيانات السريرية: تجربة PROTECT II العشوائية متعددة المراكز(متوسط SYNTAX=30) لم تُظهر انخفاضًا بالأحداث السلبية الكبرى أو الوفاة أو MI خلال 30 أو 90 يومًا مع إمبيال، سوى اتجاه طفيف لتقليل إعادة التوعي.
الفائدة بالصدمة المتقدمة أو فشل الأعضاء المتعدد غير مؤكدة، ويزيد الأمر سوءًا معدل المضاعفات العالي. في ثلاث تحليلات واسعة(اثنان لمرضى الصدمة القلبية)، ارتبط إمبيال بنتائج أسوأ مقارنةً بـIABP، وبفترة ما قبل استخدامه بالمستشفيات كثيفة الاستخدام، وبمرضى IABP-SHOCK II المطابقين.

معدلات مضاعفات أعلى مع إمبيال: نزيف شديد(خطر مطلق>20%)؛ مضاعفات وعائية(5-10%)؛ زيادة خطر الوفاة 1.25 مرة؛ انحلال دم(5-10%)؛ سكتة دماغية.
موانع الاستعمال: AS حرج(مساحة<0.6سم²، قد يزيد انسداد الصمام)؛ AI متوسط أو شديد؛ خثرة داخل LV. مرض الشرايين المحيطية الشديد مانع نسبي.

جهاز تاندم هارت (TandemHeart)

نوع من التحويلة بين LA والشريان الحرقفي. يتكون من مضخة طرد مركزي خارج الجسم تسحب الدم من LA عبر قنية عبر الحاجز(21 فرنش)، وتضخه للشريان الحرقفي عبر قنية(15-17 فرنش) بتدفق مستمر يصل 3.5 لتر/دقيقة(قنية15) أو 5 لتر/دقيقة(قنية17)، يغذي الدوران الجهازي ارتجاعيًا. تُدخل قنية LA عبر الوريد الفخذي بالوصول عبر الحاجز الأذيني. تعتمد القدرة القصوى على قطر قنية المخرج.
لمنع إقفار الطرف من القنية الشريانية الكبيرة، يوضع غمد بالشريان الفخذي أماميًا ويُوصل بتشعب Y مع قنية الإخراج الحرقفية.
كإمبيال، يعمل كـLVAD عبر الجلد يفرغ LV ويحسّن التروية تحت الشغافية، بقدرة محتملة على زيادة CO أكبر من Impella CP. لكن بينما يفرغ إمبيال حجم وضغط LV مباشرةً، يفرغ TandemHeart الحجم فقط ويزيد الحمل البَعدي الضغطي، فهو أقل فعالية بتقليل استهلاك الأكسجين.

الاختيار بين الجهازين: إمبيال أنسب بـPCI عالي الخطورة أو MI حيث الحماية الإقفارية هي الهدف الرئيسي؛ TandemHeart أنسب بالصدمة القلبية حيث الدعم الديناميكي الدموي هو الهدف الأساسي. قللت أجهزة Impella CP و5(حماية إقفارية+تدفق مرتفع) الحاجة لـTandemHeart بشكل كبير.

الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO)

يتكون ECMO الوريدي-الشرياني المحيطي من: قنية وريدية فخذية(~23 فرنش)، قنية شريانية فخذية(~17 فرنش)، مضخة خارجية(غير نابضة)، وجهاز أكسجة. يسحب الدم غير المؤكسج من IVC ويعيده مؤكسجًا عبر الفخذي. بغياب أي CO أمامي، يتدفق الدم عكسيًا من الفخذي نحو الجزء العلوي من الجسم. يوفر تحويلاً قلبيًا رئويًا كاملاً تقريبًا، بمعدل~4-5 لتر/دقيقة.

مفيد خصوصًا بـ:

توقف بطيني رجفاني مشهود، بدأ الإنعاش فورًا، دون عودة دوران تلقائي رغم استمرار الإنعاش>10 دقائق و<45 دقيقة. يمكن تركيبه بجانب السرير مع استمرار الضغطات، بوصول أربي.
صدمة قلبية شديدة وفشل بطيني مزدوج، حيث قد لا يكفي دعم LV وحده بإمبيال(كـMI أو التهاب عضلة قلب شديد).

تحفظات ECMO الفخذي-الفخذي(أهمية الحفاظ على بعض CO الذاتي لـLV):

يستمر LV بتلقي العود الوريدي من الأوردة القصبية وتيبيزيوس حتى بغياب وظيفته الذاتية، فقد يتمدد مفرطًا. يزيد ECMO الحمل البَعدي، مصعّبًا فتح LV الذاتي للصمام الأبهري وتفريغ نفسه. قد يؤدي التمدد المفرط لانضغاط الشرايين التاجية، أذية عضلية لا رجعة فيها، احتقان رئوي، ونزف. يجب مراقبة LV بالإيكو وتفريغه عند الحاجة(IABP، إمبيال، أو مقويات)؛ بتوقف القلب يجب الاستمرار بالضغطات لتفريغ LV؛ يمكن أيضًا استخدام فغر الحاجز الأذيني الأيسر. رغم أن تدفق ECMO غير نابض، الحفاظ على وظيفة LV الذاتية يُبقي نبضًا محسوسًا بموجة الضغط الشرياني. النسبة المرغوبة: 80% تدفق ECMO و20% تدفق بطيني ذاتي.

→ الجزء 33 ↩ فهرس الفصل الجزء 35 ←