CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 35
2. أهمية الحفاظ على ضخ LV الذاتي: إن كان ضروريًا، فذلك يعني أن الجزء العلوي من الجسم يُزوَّد جزئيًا بدم من LV والرئتين لا من ECMO. قد تؤدي المنافسة بين تدفق ECMO(من أسفل الجسم) وتدفق LV الذاتي لنقص أكسجة الدماغ والشرايين التاجية والجزء العلوي(خصوصًا الأيمن) — متلازمة هارلكوين(Harlequin). يحدث رئيسيًا إن كانت وظيفة LV بطور التعافي أو مدعومة جيدًا بينما الرئة متدهورة بشدة. تُراقَب بفحص تشبع الأكسجين بالشريان الكعبري الأيمن(الأبعد عن تدفق ECMO). تُعالَج بتحسين التهوية الميكانيكية أو التحول لـVAV ECMO(قنية إضافية أصغر تُرجع الدم المؤكسج للوريد الوداجي الداخلي الأيمن، موجِّهة جزءًا من التدفق نحو RA ثم الدوران الرئوي لأكسجة أكفأ للجزء العلوي).
الفطام: بعد أيام، يُقلَّل التدفق تدريجيًا لـ1.5 لتر/دقيقة مع مراقبة الضغط ووظيفة LV بالإيكو. قبل الإزالة، تُغلَق القنيتان 15 دقيقة لضمان الاستقرار. قد يلزم زيادة مقويات الأوعية أثناء الفطام، وقد تتفاقم الوذمة الرئوية مع زيادة العود الوريدي.
الفطام: بعد أيام، يُقلَّل التدفق تدريجيًا لـ1.5 لتر/دقيقة مع مراقبة الضغط ووظيفة LV بالإيكو. قبل الإزالة، تُغلَق القنيتان 15 دقيقة لضمان الاستقرار. قد يلزم زيادة مقويات الأوعية أثناء الفطام، وقد تتفاقم الوذمة الرئوية مع زيادة العود الوريدي.
كبديل عن ECMO بفشل بطيني مزدوج وصدمة تتطلب دعمًا مؤقتًا، يمكن استخدام جهاز المساعدة البطينية المزدوجة خارج الجسم(BiVAD) مثل CentriMag BiVAD: قنيات المساعدة اليمنى جراحيًا بـRA وPA؛ قنيات اليسرى جراحيًا بـLV أو LA والأبهر؛ المضخة وجهاز الأكسجة الاختياري خارج الجسم. BiVAD أقل سرعة بالتركيب لكن أكثر فعالية من ECMO، ويُستخدم حتى 30 يومًا(بخلاف ECMO لبضعة أيام فقط).
ECMO الوريدي-الوريدي(VV): يسحب الدم من الوصول الوريدي الفخذي ويعيده عبر الوداجي. يُستخدم بمرضى دوران محافَظ عليه لكن فشل تنفسي شديد(كـARDS)، وأظهر انخفاضًا بالوفيات أثناء وباء H1N1.
ECMO الوريدي-الوريدي(VV): يسحب الدم من الوصول الوريدي الفخذي ويعيده عبر الوداجي. يُستخدم بمرضى دوران محافَظ عليه لكن فشل تنفسي شديد(كـARDS)، وأظهر انخفاضًا بالوفيات أثناء وباء H1N1.
XII
مقياس الاحتياطي الجزئي لتدفق الدم (FFR)
A
مفهوم FFR وتطبيقه (38.11-38.12)
يُقاس بسلك ضغط تاجي 0.014 بوصة يحتوي مجس ضغط مجهري(Micromanometer) على بُعد 3سم من الطرف المرن(عند اتصال الطرف البعيد المعتم بالأشعة مع الجزء غير المعتم). يُقاس الضغط البعيد عن التضيق(Pd) ويُقارَن بالضغط الأبهري(Pa) عبر القثطار التوجيهي.
ببساطة، يقارن FFR بين Pd/Pa أثناء الاحتقان الأقصى. لكن الهدف الحقيقي هو تقييم نسبة التدفق الدموي القلبي الأقصى بوجود تضيق إلى التدفق النظري الأقصى بغيابه. بما أن تدفق العضلة=الضغط÷المقاومة الميكرووعائية، فإن تحقيق التمدد الوعائي المجهري الأقصى ضروري لجعل العلاقة بين الضغط والتدفق خطية.
بمريض تضيق مهم، قد يكون التدفق طبيعيًا بالراحة لكن لا يزداد كفاية أثناء التمدد الأقصى؛ لذا يسمح التمدد بحساب نسبة أقصى تدفق ممكن(يقابل تدفق الجهد).
ببساطة، يقارن FFR بين Pd/Pa أثناء الاحتقان الأقصى. لكن الهدف الحقيقي هو تقييم نسبة التدفق الدموي القلبي الأقصى بوجود تضيق إلى التدفق النظري الأقصى بغيابه. بما أن تدفق العضلة=الضغط÷المقاومة الميكرووعائية، فإن تحقيق التمدد الوعائي المجهري الأقصى ضروري لجعل العلاقة بين الضغط والتدفق خطية.
بمريض تضيق مهم، قد يكون التدفق طبيعيًا بالراحة لكن لا يزداد كفاية أثناء التمدد الأقصى؛ لذا يسمح التمدد بحساب نسبة أقصى تدفق ممكن(يقابل تدفق الجهد).
ينخفض التدفق عبر التضيق تبعًا لشدته، طول منطقة التضيق، حجم عضلة القلب الحية المغذاة، ووجود دوران جانبي. مثال: تضيق 75% بمنتصف LAD يغذي جدارًا أماميًا طبيعيًا يُرجَّح أن يكون أهم وظيفيًا من تضيق 75% بقطري صغير، أو تضيق 75% بمنتصف LAD يغذي جدارًا محتشى.
انخفاض الضغط والتدفق يعتمد على التدفق القريب من موقع التضيق، المرتبط بكمية العضلة الحية المغذاة. لذلك عند نفس درجة التضيق(مثلاً 80%): LAD القريب أهم من قطري صغير(مثال: FFR=0.65 بالحالة الأولى مقابل 0.90 بالثانية). كذلك يزيد طول التضيق أهميته؛ وفق قانون بوازوي، المقاومة تتناسب مع (اللزوجة×الطول)÷نصف القطر⁴ — كلما زادت اللزوجة أو الطول أو صغر نصف القطر، زادت المقاومة وقلت التروية.
المُحفِّز المفضَّل للاحتقان الأقصى هو الأدينوزين الوريدي، عبر خط مركزي أو وريد أنتيكوبيتال كبير. قيمة FFR المقاسة قبل الأدينوزين تمثل فقط انخفاض الضغط عبر التضيق، لا انخفاضًا بالتدفق؛ لذلك فمصطلحات مثل "FFR الأساسي" أو "FFR قبل الأدينوزين" تسميات غير صحيحة — الوصف الصحيح هو "نسبة الضغط الأساسية"(Baseline pressure ratio). بعد الأدينوزين، يزداد التدفق بالتمدد المجهري الوعائي وينخفض الضغط عبر التضيق إضافيًا — وهذا الانخفاض الإضافي هو الذي يرتبط فعليًا بانخفاض التدفق، أي يعكس FFR الحقيقي.