الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

عندما تكون شدة القصور بإيكو الدوبلر غير واضحة أو غير متوافقة مع العرض السريري يكون التقييم الغازي مبررًا. يُعد تصوير LV(Left ventriculography) وتصوير الأبهر(Aortography) أدق الطرائق الغازية لتقييم MR وAI على التوالي. لتقييم MR بشكل مناسب:

1. استخدم قثطار Pigtail 6 فرنش بدلاً من 4 فرنش.
2. حقن دفعة كبيرة من مادة التباين واستمر في الحقن نحو 4 ثوانٍ للحصول على تشبّع ثابت للتباين في LV وLA(مثلاً 12 مل/ثانية بإجمالي 48 مل). في MR الشديد يكون LA كبيرًا ويحتاج إلى كمية كبيرة من التباين ليُملأ.
3. تجنّب أو قلّل النبضات الهاجرة(Ectopy).
4. يجب أن يكون القثطار في منتصف تجويف البطين، لأن وضعه في LVOT يقلل امتلاء البطين والأذين.
5. استخدم منظرًا يُظهر الأذين الأيسر بالكامل: ففي RAO القياسي 30° يتراكب LA مع الأبهر النازل خلفه مما يضعف تقدير امتلائه، لذلك يجب استخدام RAO أشد(45-60°) لتوفير منطقة واضحة بين التاجي والأبهر(الشكل 34.49). وبديلاً يمكن استخدام LAO cranial.

يُجرى تصوير الأبهر بشكل أفضل في LAO: يكون هذا العرض عموديًا على قوس الأبهر ويفتح القوس دون تقصير أو تراكب بين الأبهر الصاعد والنازل، ويتيح تقييم الأبهر مع AI(إذ إن توسع الأبهر من أكثر الأسباب أو المظاهر المرافقة شيوعًا لـAI). وهو وسيلة ممتازة لتقييم AI في الحالات المشكوك بها. غالبًا يقلل الإيكو من تقدير شدة AI اللامركزي حيث يكون اللون قريبًا من التاجي أو الحاجز ويختفي بسرعة. الدوبلر اللوني يرتبط بالسرعة أكثر من الحجم، بينما يُظهر تصوير الأبهر حجم AI.
يُجرى بقثطار Pigtail 6 فرنش وحقن كبير 20 مل/ثانية بإجمالي 50-60 مل (الكمية الكبيرة في الثانية ضرورية لملء الأبهر الكبير). ويُصنَّف AI بطريقة مشابهة لـMR:

• +1: نفث صغير من التباين المرتجع في LV لا يملؤه بالكامل.
• +2: يمتلئ LV بالكامل لكنه أقل تعتيمًا من الأبهر.
• +3: يمتلئ LV بالكامل ويكون معتمًا بنفس درجة الأبهر.
• +4: يمتلئ LV بالكامل ويكون أكثر تعتيمًا من الأبهر، عادةً خلال دورة قلبية واحدة.

يكون LV متضخمًا في الدرجتين +3 و+4.

تحدث شذوذات الشرايين التاجية في 0.3-0.9% من الأفراد دون عيوب بنيوية بالقلب، وفي 3-36% من ذوي العيوب البنيوية. بين جميع المرضى الخاضعين لتصوير الشرايين، أكثرها شيوعًا:

1. فتحات منفصلة لـLAD وLCx — 0.41%.
2. منشأ LCx من RCA أو من الجيب الأيمن لفالسالفا — 0.37%. في هذه الحالة يعطي LM فقط LAD ويبدو طويلاً على نحو غير معتاد.
3. منشأ أمامي وعالٍ بشكل غير طبيعي لـRCA (أعلى من جيب فالسالفا) — 0.18%.
4. منشأ RCA من الجيب الأيسر — 0.13%.
5. منشأ LM من الجيب الأيمن (من RCA أو بفتحة منفصلة) — 0.02%.
6. أقل شيوعًا: ناسور تاجي إلى RV أو RA أو PA — 0.1-0.2%؛ ومنشأ شريان تاجي شاذ من الشريان الرئوي.

أهم ثلاثة شذوذات تاجية حميدة ولا ترتبط بذاتها بأي تأثير دينامي دموي. في المنشأ الشاذ لـLCx يسير الشريان دائمًا خلف الأبهر(Retroaortic) مما يفسر طبيعته الحميدة. يُشتبه بمنشأ شاذ لـLCx عندما يُظهر أول عرض تاجي أيسر جذعًا أيسر طويلاً على نحو غير طبيعي، فيكون هذا الجذع الطويل هو LAD بينما LCx مفقود.

A. المنشأ والمسار الشاذ لـLM أو RCA: لفهم المسار الشاذ لاحظ أن الشريان الرئوي(PA) يقع طبيعيًا أماميًا وإلى اليسار وأعلى من منشأ الأبهر. عند المنشأ الشاذ لـLM أو RCA من الجيب المقابل يمكن أن يتبع الشريان الشاذ أحد أربعة مسارات (الشكل 34.50):

1. أمام الشريان الرئوي(Prepulmonic/Anterior).
2. خلف الأبهر(Retroaortic).
3. تحت الرئة أو الحاجزي(Subpulmonic/Septal): يغوص الشريان داخل الحاجز تحت RVOT ثم يعاود الظهور بعيدًا.
4. بين الشريانين(Interarterial).

المسار بين الشريانين هو الأكثر ارتباطًا بنقص تروية العضلة أثناء الجهد، مما يؤدي إلى خطر VT وVF والموت القلبي المفاجئ أثناء التمارين. غالبًا يُطرح تفسير مبسّط — لكنه غير دقيق — بأن السبب هو "انضغاط" الشريان بين الأبهر وPA. في الحقيقة يكون منشأ الشريان الشاذ حاد الزاوية ومائلاً أكثر من أي شذوذ آخر، فتنتج فتحة شريانية ضيقة على شكل شق(Slit-like) أو "فم السمكة"؛ وعندما يتمدد الأبهر أثناء التمارين تُشدّ هذه الفتحة أكثر فيزداد تضيقها ويحدث نقص تروية أثناء الجهد. كما يكون هذا المنشأ عرضة للالتواء أو الانثناء أو قد يمتد داخل جدار الأبهر(Intramural course) لمسافة طويلة.
المسار بين الشريانين هو الأشيع في المنشأ الشاذ لـLM، بل أشيع في المنشأ الشاذ لـRCA (>75%). أما المسارات الثلاثة الأخرى فهي أقل ارتباطًا بالموت المفاجئ ولا تُلاحظ إلا مع فتحة ضيقة(Slit-like) أو مسار داخل جداري أو زاوية حادة.

تنطبق هذه القواعد أيضًا على RCA الشاذ الناشئ من الجيب الأيسر وعلى LAD الشاذ الناشئ من الجيب الأيمن. يُستخدم CT أو MRI لتأكيد هذه النتائج(Class I). في حالة RCA يجب التمييز بين المنشأ الأيسر والمنشأ الأمامي السليم.
تحدث الوفاة المفاجئة أو أعراض الجهد(ألم الصدر أو الإغماء) عادةً قبل سن 25 عامًا — إن حدثت أصلاً. ويظل خطر الموت القلبي المفاجئ المرتبط بـLM الشاذ غير واضح. في دراسات التشريح بعد الوفاة وُجد أن 27-80% من ذوي LM بين شرياني شاذ توفوا فجأة، وحتى 30% من ذوي RCA شاذ. لكن هذه الأرقام لا تمثل الخطر المطلق بل التكرار النسبي للوفاة المفاجئة بين من توفوا لأسباب غير مفسرة وخضعوا لتشريح(انحياز اختياري).
اختبار الجهد غير حساس لتشخيص نقص التروية أو لتنبؤ الوفاة المفاجئة المرتبطة بالشريان الشاذ، ولا يجب استخدامه لتقييم الخطر في LM الشاذ.
التوصيات: الجراحة لمرضى LM شاذ مع سمات تشريحية عالية الخطورة بغض النظر عن الأعراض أو اختبار الجهد(Class IIa)، أو لمرضى RCA بين شرياني شاذ مع دليل موثق لنقص التروية في اختبار الجهد(Class IIa). وتؤكد إرشادات ACC أن المسار داخل الجدار الطويل أو الفتحة الشبيهة بالشق هي المؤشرات الجراحية بدلاً من المسار بين الشرياني الكلاسيكي. والعمر الأصغر من 35 سنة دافع قوي للتصحيح. تتألف الجراحة عادةً من فتح سقف المسار داخل الجدار(Unroofing) وإعادة التوطين، أو جراحة مجازة للشريان الشاذ بالشريان الثديي؛ وبما أن الانسداد يحدث أثناء الجهد فقط قد لا ينضج الطعم الثديي كفاية، لذلك غالبًا يُربط الشريان الأصلي ليعتمد التدفق كليًا على الطعم.

اتصال بين شريان تاجي وأحد حجرات القلب(ناسور تاجي بطيني - Cameral) أو بين شريان تاجي وبنية وعائية كـPA أو الجيب التاجي(ناسور شرياني وريدي). حوالي 60% منها تنشأ من RCA، و30-40% من LAD، و~5% تشمل الشريانين. تنتهي غالبًا في الجانب الأيمن: في RV بنسبة 41%، ثم RA، ثم PA؛ بينما 3% فقط تنتهي في LV.
يُظهر LAO الحاجز القلبي ويساعد في التمييز بين الانتهاء في الجهة اليسرى أو اليمنى، بينما يُظهر RAO الثلم AV ويفرّق بين انتهاء الناسور في RV(أمام الثلم AV) وفي RA(خلف الثلم) وفي PA.
قد يُشاهد الناسور المكتسب بعد إصابة نافذة أو PCI أو خزعة RV أو جراحة قلبية. تُحدَّد أصوله ومساره بتصوير الشرايين التاجية أو CT أو MRI. الخلقية غالبًا صغيرة وسليمة، ويُشخَّص كثير منها بالبلوغ لوجود لغط مستمر، وأحيانًا انقباضي فقط.

يجب إغلاق الناسور إذا كان: كبيرًا(قطره ضعف قطر الوعاء البعيد في حالة المسار المفرد)، أو يُحدث تأثيرًا دينامياً دمويًا. يتضمن الإغلاق الجراحي ربط منشأ الناسور أو مساره، وعند وجود مسارات متعددة تُجرى رقعة إغلاق.