CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 6
C
الشريان التاجي الشاذ الناشئ من الشريان الرئوي
ينشأ شريان تاجي من الشريان الرئوي(PA). ويختلف ذلك عن ناسور الشريان التاجي إلى PA، إذ ينشأ الشريان التاجي في الحالة الأخيرة بصورة طبيعية لكنه يتصل بـPA. يُعد نشوء الشريان التاجي من PA من أخطر الشذوذات التاجية، وغالبًا ما يؤدي إلى الوفاة في الطفولة إن لم يُعالج، خصوصًا عندما يكون الشريان المعني هو الشريان التاجي الأيسر.
المشكلة الرئيسة هي الضغط المنخفض في PA الرئيسي — وهو أشد خطورة من انخفاض نسبة الأكسجة فيه. ويفسّر الضغط المنخفض لماذا يتجه الجريان في الشريان التاجي الشاذ بشكل راجع(Retrograde) نحو PA، ويُشتق هذا الجريان عبر أوعية متفاغرة من الشريان التاجي المقابل الناشئ بصورة طبيعية. وبالتالي يوجد نقص تروية شديد بعضلة القلب.
أما القلائل الذين يُشخَّصون في البلوغ فعادةً يكون لديهم RCA ناشئ من PA، أو الشريان التاجي الأيسر الناشئ من PA مع منظومة تاجية يسرى صغيرة نسبيًا ووجود ترويات جانبية غزيرة من اليمين إلى اليسار.
المشكلة الرئيسة هي الضغط المنخفض في PA الرئيسي — وهو أشد خطورة من انخفاض نسبة الأكسجة فيه. ويفسّر الضغط المنخفض لماذا يتجه الجريان في الشريان التاجي الشاذ بشكل راجع(Retrograde) نحو PA، ويُشتق هذا الجريان عبر أوعية متفاغرة من الشريان التاجي المقابل الناشئ بصورة طبيعية. وبالتالي يوجد نقص تروية شديد بعضلة القلب.
أما القلائل الذين يُشخَّصون في البلوغ فعادةً يكون لديهم RCA ناشئ من PA، أو الشريان التاجي الأيسر الناشئ من PA مع منظومة تاجية يسرى صغيرة نسبيًا ووجود ترويات جانبية غزيرة من اليمين إلى اليسار.
XIV
تصوير أوعية الطرف السفلي
A
ملاحظات تشريحية (34.53-34.55)
لاحظ أن الشرايين الحرقفية تتجه خلفيًا ثم تصبح سطحية عند مستوى الرباط الإربي لتُشكّل CFA فوق رأس عظم الفخذ. تتوافق الحلقة السفلية للشريان الشرسوفي السفلي مع الرباط الإربي، وبالتالي تحدد النقطة التي يبرز عندها EIA إلى السطح ويصبح CFA. الوخز الفخذي فوق حلقة الشريان الشرسوفي السفلي يُعد وخزًا عميقًا بالمنطقة الحوضية، على مستوى لا يمكن عنده ضغط الشريان بشكل كافٍ لتحقيق الإرقاء، وقد يتسرب النزف عبر الأنسجة الحوضية الرخوة غير المانعة.
يعطي IIA فروعًا أليوية وفروعًا حوضية عميقة، وقد يتلقى ترويات جانبية من الشريان المساريقي السفلي والعجزي المتوسط عند انسداد CIA.
يعطي CFA الشريان الفخذي العميق(Profunda) الذي يتجه بشكل حاد خلفيًا ووحشيًا بالقرب من عظم الفخذ، كما يعطي SFA الذي يتابع مساره أماميًا وإنسيًا مبتعدًا عن عظم الفخذ، ويكون تقريبًا بقدر أمامية CFA نفسه في بدايته. يعطي كلٌّ من CFA وProfunda فروعًا ملتفة إلى مفصل الورك، ويعطي Profunda فروعًا مثقبة إلى الفخذ. أما SFA فلا يعطي إلا فروعًا ركبية بعيدة إلى منطقة الركبة.
يعطي IIA فروعًا أليوية وفروعًا حوضية عميقة، وقد يتلقى ترويات جانبية من الشريان المساريقي السفلي والعجزي المتوسط عند انسداد CIA.
يعطي CFA الشريان الفخذي العميق(Profunda) الذي يتجه بشكل حاد خلفيًا ووحشيًا بالقرب من عظم الفخذ، كما يعطي SFA الذي يتابع مساره أماميًا وإنسيًا مبتعدًا عن عظم الفخذ، ويكون تقريبًا بقدر أمامية CFA نفسه في بدايته. يعطي كلٌّ من CFA وProfunda فروعًا ملتفة إلى مفصل الورك، ويعطي Profunda فروعًا مثقبة إلى الفخذ. أما SFA فلا يعطي إلا فروعًا ركبية بعيدة إلى منطقة الركبة.
يمتد SFA داخل القناة المقربة بين عضلة الخياط(أمامًا) والعضلات المقربة(خلفًا). يتجه خلفيًا نحو الحفرة المأبضية عند الفتحة المقربة(Adductor hiatus) التي تتطابق — بالعلامات العظمية بالتنظير — مع النقطة التي يتقاطع عندها SFA مع عظم الفخذ في العرض AP. يتحول SFA إلى الشريان المأبضي عند هذا المستوى؛ وبذلك يبدأ المأبضي أعلى بكثير من مستوى فراغ مفصل الركبة، وهو شريان خلفي.
أسفل الركبة يعطي المأبضي الشريان الظنبوبي الأمامي(AT) ثم يتابع مستقيمًا في الحجرة الخلفية للساق على شكل الجذع الظنبوبي الشظوي الذي يعطي الظنبوبي الخلفي(PT) والشظوي. يبرز AT للأمام عبر الانحناء أسفل رأس الشظية، ويقع بعمق في الحجرة الأمامية فوق الغشاء بين العظمي، ثم يظهر سطحيًا عند القدم ليشكل شريان ظهر القدم والشريان الرسغي الوحشي. ينتهي الشظوي عند النتوء الوحشي للكعب ويتصل بـAT عبر الفرع المثقب الأمامي، في حين يتجه PT نحو النتوء الإنسي ويستمر نحو أخمص القدم.
من الوحشي إلى الإنسي تُصادف الأوعية تحت المأبضية بالترتيب: AT ← الشظوي ← PT (وبعيدًا يصبح الشظوي أكثر وحشية من AT).
اختلافات تشريحية: بعض المرضى لديهم تفرع ثلاثي(Trifurcation) لـAT وPT والشظوي؛ وآخرون ينشأ AT لديهم بمستوى عالٍ جدًا قرب الركبة؛ في~8% ينتهي AT باكرًا ويغذي الشظوي شريان ظهر القدم عبر الفرع المثقب الأمامي؛ وفي نسبة صغيرة لا يوجد شريان ظهر قدم كبير تشريحيًا إذ يتفرع AT باكرًا وينتهي كشريان رسغي وحشي.
ملاحظة عن الوريد الفخذي: بخلاف مستوى الأربية/CFA حيث يكون الوريد إنسيًا للشريان، يعبر الوريد الفخذي سريعًا تحته ليصبح وحشيًا بالنسبة لـSFA والمأبضي حتى منتصف المأبض، حيث يصبح خلفيًا للمأبضي. لذلك عند الوصول الرجوعي للمأبضي أدخل الإبرة على بُعد 3-4 سم فوق مفصل الركبة لدخول الشريان على بُعد 6-7 سم فوق المفصل، أي بمستوى لا يتراكب فيه الشريان والوريد. أسفل الركبة يُحاط كل شريان تحت مأبضي بوريدين.
أسفل الركبة يعطي المأبضي الشريان الظنبوبي الأمامي(AT) ثم يتابع مستقيمًا في الحجرة الخلفية للساق على شكل الجذع الظنبوبي الشظوي الذي يعطي الظنبوبي الخلفي(PT) والشظوي. يبرز AT للأمام عبر الانحناء أسفل رأس الشظية، ويقع بعمق في الحجرة الأمامية فوق الغشاء بين العظمي، ثم يظهر سطحيًا عند القدم ليشكل شريان ظهر القدم والشريان الرسغي الوحشي. ينتهي الشظوي عند النتوء الوحشي للكعب ويتصل بـAT عبر الفرع المثقب الأمامي، في حين يتجه PT نحو النتوء الإنسي ويستمر نحو أخمص القدم.
من الوحشي إلى الإنسي تُصادف الأوعية تحت المأبضية بالترتيب: AT ← الشظوي ← PT (وبعيدًا يصبح الشظوي أكثر وحشية من AT).
اختلافات تشريحية: بعض المرضى لديهم تفرع ثلاثي(Trifurcation) لـAT وPT والشظوي؛ وآخرون ينشأ AT لديهم بمستوى عالٍ جدًا قرب الركبة؛ في~8% ينتهي AT باكرًا ويغذي الشظوي شريان ظهر القدم عبر الفرع المثقب الأمامي؛ وفي نسبة صغيرة لا يوجد شريان ظهر قدم كبير تشريحيًا إذ يتفرع AT باكرًا وينتهي كشريان رسغي وحشي.
ملاحظة عن الوريد الفخذي: بخلاف مستوى الأربية/CFA حيث يكون الوريد إنسيًا للشريان، يعبر الوريد الفخذي سريعًا تحته ليصبح وحشيًا بالنسبة لـSFA والمأبضي حتى منتصف المأبض، حيث يصبح خلفيًا للمأبضي. لذلك عند الوصول الرجوعي للمأبضي أدخل الإبرة على بُعد 3-4 سم فوق مفصل الركبة لدخول الشريان على بُعد 6-7 سم فوق المفصل، أي بمستوى لا يتراكب فيه الشريان والوريد. أسفل الركبة يُحاط كل شريان تحت مأبضي بوريدين.
B
ملاحظات تقنية
يُجرى تصوير أوعية الأبهر البطني بقثطار Pigtail متعدد الفتحات (4-5 فرنش) أو مشابه(مثل OmniFlush)، يوضع عند مستوى L1 (مستوى الشرايين الكلوية). الحقن 10-12 مل/ثانية بإجمالي 20-24 مل (يتيح OmniFlush 4 فرنش حقن هذا الحجم).
عند إجراء Runoff ثنائي بتقنية تتبع البلعة(Bolus chase): المادة الظليلة 7-8 مل/ثانية بإجمالي 60-70 مل. تملأ البلعة الأبهر والشرايين الحرقفية، ويحدد استخدام 7 أو 8 مل حجم هذه الأوعية. مدة الحقن تعتمد على طول المريض(قد تقل عن 10 ثوانٍ عند صغار الحجم).
كخيار بديل: قسطرة انتقائية للشريان الحرقفي المقابل بقثطار OmniFlush أو IMA بمساعدة سلك انزلاقي(Glidewire): (1)من مدخل فخذي أيمن يُدار OmniFlush باتجاه الحرقفي الأيسر؛ (2)يُدفع Glidewire إلى ما بعد طرف القثطار ثم يُدار ويُدفع داخل الحرقفي الأيسر؛ (3)يُسحب القثطار والسلك قليلاً حتى يحتضن القثطار تفرع الأبهر الحرقفي، ثم يُدفع القثطار فوق السلك بعيدًا (الشكل 34.56). في Runoff أحادي الجانب الانتقائي: 5 مل/ثانية بإجمالي 30 مل، أو 4 مل/ثانية بإجمالي 20 مل عند قصار القامة ذوي الأوعية الصغيرة. يُضبط معدل الحقن حسب قطر الأوعية(الأوعية الكبيرة تحتاج بلعة أكبر)، والمدة الكلية حسب الطول.
عند إجراء Runoff ثنائي بتقنية تتبع البلعة(Bolus chase): المادة الظليلة 7-8 مل/ثانية بإجمالي 60-70 مل. تملأ البلعة الأبهر والشرايين الحرقفية، ويحدد استخدام 7 أو 8 مل حجم هذه الأوعية. مدة الحقن تعتمد على طول المريض(قد تقل عن 10 ثوانٍ عند صغار الحجم).
كخيار بديل: قسطرة انتقائية للشريان الحرقفي المقابل بقثطار OmniFlush أو IMA بمساعدة سلك انزلاقي(Glidewire): (1)من مدخل فخذي أيمن يُدار OmniFlush باتجاه الحرقفي الأيسر؛ (2)يُدفع Glidewire إلى ما بعد طرف القثطار ثم يُدار ويُدفع داخل الحرقفي الأيسر؛ (3)يُسحب القثطار والسلك قليلاً حتى يحتضن القثطار تفرع الأبهر الحرقفي، ثم يُدفع القثطار فوق السلك بعيدًا (الشكل 34.56). في Runoff أحادي الجانب الانتقائي: 5 مل/ثانية بإجمالي 30 مل، أو 4 مل/ثانية بإجمالي 20 مل عند قصار القامة ذوي الأوعية الصغيرة. يُضبط معدل الحقن حسب قطر الأوعية(الأوعية الكبيرة تحتاج بلعة أكبر)، والمدة الكلية حسب الطول.
C
نصائح تصويرية (34.57-34.61)
تُجرى صور الجريان(Runoffs) عادةً في العرض AP. في تصوير الحرقفي يفيد العرض المقابل(Contralateral) بإظهار تفرع CIA إلى الخارجي والداخلي وإزالة أي تراكب، بزاوية مائلة مقابلة 20° ± ذيلية. في تصوير الفخذي يساعد العرض المائل المماثل(Ipsilateral) 30° في فتح تفرع CFA وتحديد فوهة SFA، إذ يكون SFA أكثر أمامية وإنسية من Profunda ومبتعدًا عن عظم الفخذ. وقد يساعد عرض أكثر ميلاً عندما يتراكب Profunda مع SFA في عرض مائل ضحل.
- انسداد CIA: ترويات جانبية عبر الحرقفي الداخلي المقابل، أو الشريان المساريقي السفلي، أو العجزي المتوسط.
- انسداد EIA: ترويات جانبية عبر الحرقفي الداخلي المماثل، وعبر الشريان الثديي الذي يمتد نزولاً ويتفاغر مع الشرسوفي السفلي(الشكل 34.57).
- انسداد SFA: يزوّد Profunda — الذي نادرًا ما يتأذى بالمرض — المأبضي بترويات جانبية عبر الفروع الركبية ويُعيد تكوين SFA بعيدًا(الشكلان 34.58 و34.59).
تنبيه: احذر الخلط بين Profunda وSFA في انسداد فوهة SFA. فبخلاف SFA، يعطي Profunda فروعًا على مستوى الفخذ، وقد يُخطأ أحيانًا بتسمية فرع إنسي من Profunda على أنه الجزء القريب من SFA عندما يكون SFA الحقيقي مغلقًا تمامًا. في هذه الحالة استخدم عرضًا مائلاً مماثلاً حادًا عند مستوى CFA لتحديد هل الفرع يسلك مسارًا خلفيًا باتجاه عظم الفخذ(Profunda) أم مسارًا أماميًا منحنيًا مبتعدًا عنه(SFA). ويشير مسار قريب جدًا من عظم الفخذ في AP أو المائل إلى أنه Profunda لا SFA (الشكلان 34.60 و34.61).
فرق الضغط: في مرض الحرقفي أو الفخذي المشترك المتوسط يجب قياس فروق الضغط عبر التضيق. يُعتبر فرق الضغط كبيرًا عندما يكون فرق الذروة-الذروة >20 ملم زئبق في الراحة أو بعد موسعات الأوعية كالنتروغليسيرين. يمكن قياسه بسحب القثطار تدريجيًا، لكن هذه الطريقة غالبًا غير كافية لتقييم الفروق اللحظية المتوسطة بسبب: تقلبات الضغط الشرياني التنفسية؛ أو لأن القثطار نفسه قد يسبب انسدادًا جزئيًا ويزيد الفرق؛ أو لأن قثطارًا منحنيًا يلامس جدار الشريان قد يسبب توهينًا زائفًا بالضغط بعد التضيق.
أفضل تقنية: إدخال سلك ضغط تاجي 0.014 بوصة عبر القثطار وتوضيعه بعد منطقة التضيق، ثم إجراء قياسات ضغط متزامنة: الضغط البعيد بمحوّل سلك الضغط، والضغط القريب بأي قثطار غير 5 فرنش أو غمد طويل 4 فرنش يُدفع قريبًا من التضيق. وبديلاً: غمد 6 فرنش قريب من التضيق وقثطار مستقيم 4 فرنش(مثل Glidecath) يُدفع إلى ما بعد التضيق.
أفضل تقنية: إدخال سلك ضغط تاجي 0.014 بوصة عبر القثطار وتوضيعه بعد منطقة التضيق، ثم إجراء قياسات ضغط متزامنة: الضغط البعيد بمحوّل سلك الضغط، والضغط القريب بأي قثطار غير 5 فرنش أو غمد طويل 4 فرنش يُدفع قريبًا من التضيق. وبديلاً: غمد 6 فرنش قريب من التضيق وقثطار مستقيم 4 فرنش(مثل Glidecath) يُدفع إلى ما بعد التضيق.