الفصل 3: الاضطرابات الصمامية — الجزء 12
القصور والتضيق في الصمام ثلاثي الشرفات (Tricuspid Valve Disease)
مسببات القصور ثلاثي الشرفات (تتمة) والتشريح
ج. القصور المعزول للصمام ثلاثي الشرفات (Isolated TR)
بـ10% من حالات TR، لا يوجد سبب ثانوي/أولي واضح (لا فشل LV، لا PH مهم). سببان رئيسيان:
- AF بالمسن: يُسبب توسع الأذينين، يبدأ توسع الحلقة الليفية → يزيد TR → يزيد توسع الحلقة أكثر (خاصة >70 سنة). قد يكون تنكس الحلقة المرتبط بالعمر سببًا أيضًا بغياب AF. شد الوريقات أقل وضوحًا هنا (بخلاف الوظيفي المرتبط بـPH حيث يتمدد RV طوليًا).
- أسلاك Pacemaker/ICD: سجل Cleveland Clinic: TR شديد جديد بـ4% بعد شهر، 8% بعد 4 سنوات؛ متوسط حتى 38%. يجب اعتبار السلك السبب الأخير المحتمل — إن وُجد سبب واضح آخر (فشل LV)، فالسلك غير مرجَّح كمحرك أساسي. سجل Mayo: السلك سبب TR الشديد المتطلب جراحة بـ26% من مرضى الأجهزة؛ فشل RV المعزول كان العرض بـ50% من هذه الحالات، أحيانًا بعد سنوات من الزرع. TTE/TEE يُشخِّصان إصابة السلك فقط بـ~20%/45% من الحالات — غالبًا تشخيص استبعاد. السبب الأشيع: تأثير السلك على الوريقات/الجهاز أو التصاقه، لا ثقب مباشر.
العلاج: الجراحة (إصلاح أو استبدال) خيار أساسي لفشل RV العرضي. إزالة السلك منفردة قد تُحسِّن TR بثلث الحالات، لكنها غالبًا تُفاقم الحالة — لا يجب إجراؤها دون خطة جراحية احتياطية.
التاريخ الطبيعي للقصور ثلاثي الشرفات
قد يُتحمَّل TR الأولي/المعزول الشديد جيدًا لأشهر/سنوات قبل فشل RV، طالما RV غير متوسع بشدة وضغط PA طبيعي (مثال: استئصال الصمام بالتهاب شغاف). لكن بمجرد توسع RV، تبدأ حلقة مفرغة (توسع RV→توسع الحلقة→تفاقم TR) — RV الرقيق حساس جدًا للحمل البَعدي، ينهار تدريجيًا تحته.
بـMR التنكسي، <20% يُصابون بـTR متبقٍّ مهم بعد الإصلاح (مقابل >50% بـMS أو MR الإقفاري بعد سنوات). لذا رأب الحلقة الثلاثية معقول (IIa) بـTR الشديد، أو الخفيف/المتوسط مع توسع شديد بالحلقة — يُحسِّن القدرة الوظيفية ويقلل الخطر طويل الأمد، رغم أن تأثيره على البقاء محل تساؤل. إضافة رأب الحلقة لا يزيد كثيرًا من مخاطر/زمن الجراحة؛ إعادة العملية لـTR متأخر شديد ترتبط بوفيات 10-25% — يدعم التدخل المبكر المتزامن.
علاج القصور ثلاثي الشرفات
أ. العلاج الدوائي
مدرات، علاج فشل LV، أمراض الرئة، أو PH. فعّالة خاصة بالثانوي والمعزول المرتبط بـAF (تقليص RV والحلقة يكسر الحلقة المفرغة). أقل فعالية بالأولي (لا تمنع خلل RV).
- TR شديد عرضي معزول/أولي (تعب، ضيق نفس، فشل أيمن) — IIa. يشمل TR معزول مقاوم من توسع الحلقة — يُفضَّل ترميم بحلقة رأب، أو استبدال بصمام حيوي.
- TR شديد معزول/أولي مع توسع/خلل RV تدريجي حتى لاعرضي — IIb. الأفضل التدخل قبل فشل قلب سريري شديد (استسقاء — وفيات جراحية عالية جدًا بهذه المرحلة). ينطبق a/b أيضًا على TR ثانوي شديد بمن خضعوا سابقًا لجراحة صمام أيسر.
- أثناء جراحة الميترال: TR ثانوي شديد → جراحة ثلاثية — Class I (يُفضَّل رأب الحلقة على الاستبدال). TR خفيف/متوسط مع توسع حلقة>40 ملم أو فشل أيمن سابق — IIa (التوسع يستمر بالتفاقم حتى لو انخفض PA لاحقًا). قياس جراحي (قلب موقوف): توسع>70 ملم (لا 40) يشير للحاجة.
- إن كان الميترال قابلاً لـPMBV: أجرِ PMBV ثم أعد تقييم TR. إن عولج الميترال جراحيًا، يُرمَّم TR بالتزامن.
أنواع رأب الحلقة الثلاثية
- حلقة (Ring): فعالية طويلة الأمد>5 سنوات، لكن وقت جراحي أطول (~30 دقيقة).
- خياطة (De Vega): غرزة دائرية حول الجانبين الأمامي والخلفي، <5 دقائق، لا تزيد زمن الإقفار كثيرًا.
بالاستبدال، يُفضَّل الصمام الحيوي على الميكانيكي (خطر تخثر أعلى بالجانب الأيمن، ضغط إغلاق منخفض)؛ يدوم أطول بالأنظمة منخفضة الضغط (ثلاثي، أفضل رئوي) مقارنة بالتاجي/الأبهري.
ج. توقيت الجراحة
TR الشديد المستمر رغم الإدرار (معزول/وظيفي/أولي) يحتاج علاجًا جراحيًا مبكرًا قبل توسع RV التدريجي أو فشل أيمن متقدم.
خطر تصحيح TR بخلل RV شديد: قد يفشل RV حادًا بعد التصحيح بسبب إلغاء "تسريب التخفيف منخفض الضغط" — غير شائع، يعتمد على مقارنة PA/PVR مع RA. ملاحظة: RA مرتفع جدًا هنا فعليًا، فـTR ليس تسريبًا منخفض الضغط كما يُعتقد أحيانًا.
