الفصل 3: الاضطرابات الصمامية — الجزء 2
تتمة: القصور الوظيفي الديناميكي والأذيني
تفاصيل الشكل 6.4 (تتمة): (أ) البنية الطبيعية — كلتا العضلتين الحليميتين تزودان كلتا الوريقتين بالحبال. (ب) اللاإقلاصية السفلية مع إزاحة خلفية-جانبية للعضلة الخلفية → تقييد كبير للوريقة الخلفية وطفيف للأمامية (قوة الشد أكثر عمودية على الخلفية؛ الوريقة الأمامية تتجاوز الخلفية فعليًا). (ج) اللاإقلاصية الأمامية بحد ذاتها لا تُسبب تقييدًا كبيرًا (تسحب الوريقات محوريًا لا جانبيًا). (د) الاحتشاء الأمامي مع إعادة تشكيل شاملة وتوسع LV يسحب كلتا العضلتين قميًا وخلفيًا-جانبيًا — كلما زاد التوسع والكروية، زاد السحب الجانبي وزادت شدة القصور. ملاحظة: القصور الإقفاري لا يمكن أن يكون موجَّهًا للأمام؛ إما مركزي أو خلفي.
القصور التاجي الوظيفي الديناميكي
قد يختلف القصور الإقفاري (أو أي قصور وظيفي) تبعًا للتغيرات الديناميكية بحجم LV وهندسته. مرضى بقصور إقفاري خفيف/متوسط بالراحة قد يُصابون بقصور ديناميكي يزداد سوءًا بالجهد (زيادة العود الوريدي وحجم LV) — يزيد أبعاد LV، شد الوريقات، وتوسع الحلقة، فيُفاقم القصور.
الدليل: الإيكو الإجهادي يُؤكد زيادة شدة القصور وضغط PA دون علامات إقفار جديد (ECG أو إيكو)، مع زيادة مساحة الفتحة الراجعة الفعالة ≥13 ملم². بالمقابل، قلة من مرضى الاحتشاء السفلي الذين يُظهرون تحسنًا ملحوظًا بالتقلصية الشاملة وحجم الانقباض مع التمرين، قد ينخفض الشد لديهم فينخفض القصور — وقد يتحسن القصور الإقفاري لديهم بإعادة التوعية فقط.
تنبيه تشخيصي: قبل افتراض أن القصور الديناميكي يعود لمزيج من الشد الأساسي وزيادة التحميل، يجب استبعاد الإقفار المتقطع (Off-and-On Ischemia) — هنا يكون شذوذ حركة الجدار والشد عابرًا لا مستمرًا، وستعكس إعادة التوعية القصور. الإيكو الإجهادي يُظهر شذوذًا ديناميكيًا بحركة الجدار متزامنًا مع القصور الديناميكي. القصور الإقفاري "الكلاسيكي" يتميز بخلل بطيني مزمن وثابت مع قصور تتغير شدته حسب ظروف التحميل؛ بالمقابل، الشكل الناجم عن إقفار متقطع يتميز بشذوذ حركة جدار متقطع دون احتشاء.
القصور الديناميكي قد يُفسِّر لغزًا: مرضى باحتشاء سفلي قديم فقط، EF محفوظ إجمالاً، لا إقفار متبقٍ، وقصور خفيف بالراحة — ومع ذلك يُصابون بوذمة رئوية أو ضيق نفس شديد بالجهد. يُقترَح القصور الوظيفي بمناورات بسيطة (استدعاء النفخة برفع الساقين أو بعد مشي سريع بالعيادة). التقييم الإيكوي بالجهد أداة لا تُقدَّر بثمن بالقصور الوظيفي المتوسط (بما فيه الأذيني)، خاصة مع ضيق نفس جهدي مستعصٍ. تحذير: تجنَّب تقييم القصور الإقفاري أثناء الجراحة — ظروف التفريغ بالتخدير تُحوِّل القصور الديناميكي الشديد لخفيف.
القصور التاجي الأذيني الوظيفي (Atrial Functional MR)
لا ينشأ القصور الوظيفي فقط من توسع LV، بل أيضًا من توسع LA، حتى مع وظيفة وحجم LV محفوظين. يُرى مع HFpEF و/أو AF المستمر طويل الأمد، ويُسمى القصور الأذيني الوظيفي. يُلاحَظ بدرجة متوسطة/شديدة بـ6-7% من مرضى AF المعزول، وحتى 18% من مرضى HFpEF المتفاقم (خاصة الاعتلالات التقييدية). يتحسن بشكل ملحوظ مع ضبط نظم AF بأكثر من 75% من المرضى.
تأثير ارتفاع الضغط: ارتفاع الضغط الشديد يُفاقم القصور الوظيفي (يصعب على LV الضخ الأمامي، خالقًا تسربًا عكسيًا)؛ يتحسن القصور سريعًا بضبط الضغط. التغيرات بظروف التحميل (ضغط، تمرين) لا تؤثر على شدة القصور العضوي (Organic MR)، لكنها تؤثر على حجم الارتجاع، ضغط LA، ودرجة الوذمة الرئوية.
الحمى الروماتيزمية وأسباب أخرى للقصور
هـ. الحمى الروماتيزمية
تُؤدي لتندّب وانكماش بوريقات الصمام والجهاز تحت الصمامي، مقيدة إغلاق الصمام (قصور) وفتحه (تضيق). يمكن ملاحظة قصور مسيطر أو معزول بمرض القلب الروماتيزمي.
و. أسباب أخرى للقصور التاجي
- التهاب شغاف قديم ملتئم مع تندب تدريجي وانكماش بالوريقات → قصور متأخر.
- الحركة الأمامية الانقباضية للوريقة الأمامية والحبال (SAM) باعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي (HOCM).
- تكلسات شديدة بالحلقة الخلفية (MAC): قد تُشل الجزء القاعدي من كلتا الوريقتين، مانعة حركتها الطبيعية بالانبساط (تضيق) والانقباض (قصور)؛ كما تفقد الحلقة وظيفتها التوسعية (تضيق) والانقباضية (قصور).
- قصور ديناميكي ناتج عن خلل بطيني حاد وعابر (كالإقفار المتقطع).
- قصور ديناميكي ناتج عن خلل بطيني مزمن ومستمر — يزداد سوءًا مع زيادة ظروف التحميل: التمرين، الوضعية المستلقية الطويلة، ارتفاع الضغط. زيادة مفاجئة بالتحميل القبلي/البعدي قد تُفاقم قصورًا وظيفيًا خفيفًا بشكل كبير.
التفريق بين القصور الأولي والوظيفي، والشكل 6.6
التشخيص المؤكد يعتمد على بنية الصمام: وريقات سميكة ومتدلية → MR عضوي؛ وريقات رقيقة وطبيعية لكن مقيدة الحركة → MR وظيفي. TEE يساعد غالبًا (رؤية أفضل للوريقات).
بالقصور الأذيني الوظيفي: LA والحلقة أكثر توسعًا بشكل ملحوظ؛ شد الوريقات يلعب دورًا أقل؛ القطر الأمامي-الخلفي للحلقة >35 ملم بالمحور الطويل. تحاول الوريقات التكيف واستطالة الطول لتعويض توسع الحلقة، لكن عدم كفاية الاستطالة يُسهم بالقصور. ضعف انقباض الحلقة يلعب دورًا إضافيًا، خاصة مع MAC.
تقييم شدة القصور التاجي
أ. تخطيط صدى القلب عبر جدار الصدر (TTE)
إلى جانب تضخم LA (علامة ضرورية بالقصور المزمن الشديد)، تدل المعايير التالية على قصور شديد:
- امتلاء جيت القصور الملون >40% من مساحة LA (بمستوى كسب لون مناسب وحد Nyquist 50-60 سم/ث). ملاحظة: القصور اللامركزي غالبًا يُقلَّل تقديره بمساحة النفث.
- سرعة تدفق مبكرة عالية عبر التاجي (موجة E>1.2 م/ث) — علامة حساسة جدًا.
- كِبَر PISA (نصف الكرة على جهة البطين) ≥0.9 سم عند Nyquist 40 سم/ث؛ مع مساحة فتحة راجعة فعالة (ERO)≥40 ملم². ملاحظة: قيمة 30 ملم² تُعرِّف القصور الإقفاري الشديد بشكل أفضل (ديناميكي، يُقلَّل تقديره بالراحة). PISA غالبًا مفلطح لا دائري، فقياس المسافة القصيرة يُقلل تقدير المساحة الكاملة.
- وريقة متأرجحة (Flail) — علامة نوعية جدًا للقصور الشديد بصرف النظر عن الدوبلر؛ العامل الوحيد المستقل عن الدوبلر.
- انعكاس التدفق الانقباضي بالأوردة الرئوية — يُشاهد بالقصور الحاد أو اللامعوَّض، يتوافق مع موجة V كبيرة.
ب. TEE أو MRI للحالات غير الواضحة
يُستخدم TEE إذا كانت الشدة أو السبب غير واضحين بـTTE؛ ذو قيمة عالية بالتخطيط الجراحي (تحديد الوريقة/الشرفة المتأثرة وإمكانية الإصلاح). MRI ممتاز أيضًا لتقييم أمراض الصمامات وقياس حجم الارتجاع.
ج. قسطرة البطين الأيسر
تُستخدم عند بيانات إيكو غير حاسمة أو تناقض مع السريريات. دقيقة جدًا لأنها تُقيِّم حجم القصور شبه كميًا لا سرعة التدفق. دوبلر الألوان غالبًا يُقلل تقدير القصور اللامركزي (يعتمد على السرعة أكثر من الحجم) — قد يكون الحجم مرتفعًا بينما تلتصق سرعة اللون بجدار LA وتختفي بسرعة. بالقصور الشديد: يُمْلأ LA بالكامل مماثلاً لامتلاء LV (+3) أو أشد مع امتلاء الأوردة الرئوية (+4).
د. قسطرة القلب الأيمن
مساعدة عند عدم وضوح الشدة. موجة V كبيرة (>45 ملم زئبقي أو ضعفي متوسط PCWP) تشير لقصور شديد. لكن: قد لا توجد موجة V كبيرة حتى بقصور شديد معوَّض (الشكل 6.7)؛ وقد تُرى موجة V كبيرة بقصور القلب غير المعوَّض حتى بغياب MR. قياسات PA/PCWP بالراحة والجهد ذات قيمة لتحديد الإشارة الجراحية عندما يكون MR شديدًا لكن الأعراض خفيفة/غير محددة — ارتفاع PCWP يعني أن القصور محتمل أن يكون محدِّدًا وظيفيًا حتى لو نفى المريض الأعراض.
هـ. اختبار الجهد وBNP
اختبار الجهد المُظهر قدرة محدودة (IIa) أو ارتفاع BNP قد يشير لحاجة الجراحة بالمرضى المنكرين للأعراض.