SVT — الجزء الأول: التعريف والتصنيف والتقييم التشخيصي

نطاق الغايدلاين ولمحة عامة

في سبتمبر 2015، نشرت American College of Cardiology (ACC) وAmerican Heart Association (AHA) بالتعاون مع Heart Rhythm Society (HRS) وثيقة موحّدة تحت اسم:

        📄 "2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia"
        نُشرت في Circulation وJACC وHeart Rhythm في سبتمبر 2015 — وتُعتبر أول تحديث شامل منذ غايدلاين ACC/AHA/ESC المشترك لعام 2003، والذي أصبح قديماً بعد عقد ونصف من التطور الكبير في تقنيات الاستئصال بالقسطرة.
      

تضم الوثيقة أكثر من 126 توصية سريرية موزّعة على كامل طيف تسرعات القلب فوق البطينية، وتستهدف المرضى البالغين (≥18 سنة) حصراً — دون توصيات خاصة بالأطفال، رغم أن مراجعة الأدلة تضمّنت دراسات شملت مرضى أطفالاً في بعض المحاور.

✅ لماذا يهم هذا سريرياً؟ SVT يُمثّل من أكثر اضطرابات النظم شيوعاً في الممارسة اليومية — يُقدَّر معدل الحدوث بحوالي 35 حالة لكل 100,000 شخص سنوياً، مع انتشار أعلى عند النساء وكبار السن نسبياً في بعض الأنواع (كـ AVNRT)، بينما WPW أكثر شيوعاً نسبياً عند الشباب والرجال.

تعريف SVT ولماذا يُستثنى الرجفان الأذيني؟

يُعرَّف SVT بأنه أي تسرع قلب ينشأ من أو فوق العقدة الأذينية البطينية (AV node) — أي أن الأذينين، العقدة الأذينية البطينية، أو كليهما جزء أساسي من آلية بدء واستمرار التسرع.

⚠️ الرجفان الأذيني مُستثنى — لماذا؟ رغم أن AF هو تقنياً أحد أشكال SVT، إلا أن الغايدلاين الحالي يستثنيه صراحة، لأنه يُعالَج بوثيقة منفصلة ومخصّصة تماماً: 2014 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Atrial Fibrillation. السبب في ذلك هو حجم الأدلة الهائل الخاص بـAF (خطر السكتة، مضادات التخثر، استراتيجيات ضبط النظم/المعدل) الذي يستدعي غايدلاين قائماً بذاته.

هذا الغايدلاين يغطي بالتالي: تسرعات منتظمة ضيقة QRS (AVNRT، AVRT، Atrial Tachycardia البؤري، التسرع الجيبي غير الملائم)، وكذلك تسرعات غير منتظمة (الرفرفة الأذينية بتوصيل متغيّر، والتسرع الأذيني متعدد البؤر MAT).

التصنيف الآلي (Mechanism-Based Classification)

يعتمد الغايدلاين تصنيفاً آلياً (بحسب الآلية الكهرفيزيولوجية) بدلاً من تصنيف سريري بسيط، لأن الآلية هي ما يوجّه اختيار العلاج الحاد والمزمن على حد سواء.

AVNRT

دوران نظير حول العقدة الأذينية البطينية

النسبة~50-60% من SVT المنتظم

الفئة الشائعةنساء متوسطات العمر

AVRT (WPW)

دوران عبر حزمة إضافية ظاهرة أو خفية

النسبة~15-30%

الفئة الشائعةأصغر سناً نسبياً

Atrial Tachycardia

بؤرة أذينية آلية أو micro-reentry

النسبة~10-15%

ملاحظةأكثر شيوعاً مع تقدّم العمر/أمراض بنيوية

جدول الأنواع الكامل حسب النمط والآلية

النوع	الآلية	الانتظام	موقع البدء النموذجي على ECG
AVNRT النموذجي	Reentry داخل العقدة (مسار بطيء نزولاً، سريع صعوداً)	منتظم	RP قصير جداً — P مدفونة أو قريبة من QRS
AVRT الانعكاسي (Orthodromic)	Reentry عبر AV node نزولاً وحزمة إضافية صعوداً	منتظم	RP قصير — P بعد QRS بوضوح
AVRT المضاد (Antidromic)	عكس الاتجاه — نزولاً عبر الحزمة	منتظم	QRS واسع بالكامل (Pre-excited)
Focal Atrial Tachycardia	آلية أو Triggered أو Micro-reentry من بؤرة أذينية واحدة	منتظم غالباً	P مورفولوجيا مختلفة عن الجيبية، معزول عن QRS
Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)	≥3 مورفولوجيات P مختلفة	غير منتظم	غالباً مرافق لأمراض رئوية (COPD)
Junctional Tachycardia	آلية آلية من النسيج الوصلي	منتظم غالباً	نادر عند البالغين — يُشاهد بعد جراحة قلب
Inappropriate Sinus Tachycardia	ازدياد أتمتة العقدة الجيبية	منتظم	مورفولوجيا P جيبية طبيعية لكن بمعدل مرتفع غير متناسب

مقاربة التشخيص بتخطيط القلب (ECG-Based Diagnosis)

الخطوة الأولى دوماً هي تحديد ما إذا كان التسرع منتظماً أم غير منتظم، ثم تحديد عرض QRS (ضيق أم واسع)، وأخيراً موقع موجة P بالنسبة لـQRS إن أمكن رؤيتها.

مبدأ RP Interval — حجر الأساس التفريقي

المسافة بين بداية QRS ونهاية/بداية موجة P التالية (RP Interval) هي الأداة التشخيصية الأهم للتسرعات ضيقة QRS المنتظمة:

النمط	RP مقابل PR	التشخيص الأكثر احتمالاً
Short RP	RP < PR (عادة RP < 90 ملي ثانية)	AVNRT النموذجي (الأشيع)، AVRT الانعكاسي
Long RP	RP > PR	AVNRT غير النموذجي، PJRT، Atrial Tachycardia، تسرع جيبي
P غير مرئية	مدفونة داخل QRS	AVNRT النموذجي بشكل مميّز جداً

هل QRS منتظم؟

غير منتظم → فكّر بـAF، رفرفة أذينية بتوصيل متغيّر، أو MAT (ثلاث مورفولوجيات P مختلفة على الأقل)

هل QRS ضيق أم واسع؟

ضيق (<120ms) يدعم منشأ فوق بطيني؛ واسع يستدعي تفريقاً دقيقاً عن VT (القسم التالي)

أين موجة P؟

تحديد RP Interval يوجّه مباشرة نحو الآلية الأكثر ترجيحاً (الجدول أعلاه)

الاستجابة لـAdenosine

يُنهي AVNRT وAVRT عادة (Reentry يعتمد على AV node)؛ لا يُنهي غالباً Atrial Tachycardia الآلي لكن يُظهر موجات P خلال الحصار المؤقت — أداة تشخيصية وعلاجية معاً

يُوصى بتسجيل ECG بـ12 خيطاً أثناء النوبة نفسها كلما أمكن — قبل أي علاج — لأنه الأداة التشخيصية الأهم لتحديد الآلية

Class ILOE B

تفريق SVT عن VT في التسرع واسع QRS

الخطأ التشخيصي الأخطر هو معالجة تسرع بطيني (VT) على أنه SVT — خاصة باستخدام Verapamil أو Diltiazem، مما قد يسبب انهياراً ديناميكياً دموياً حاداً وحتى الوفاة. لذلك، أي تسرع واسع QRS غير مؤكد الآلية يجب التعامل معه بحذر قصوى.

🚨 القاعدة الذهبية أي تسرع منتظم واسع QRS دون تشخيص مؤكد يجب افتراض أنه VT حتى يثبت العكس — خاصة عند مريض لديه مرض قلبي بنيوي أو احتشاء سابق، حيث تكون نسبة VT أعلى من 80%.

معايير تدعم تشخيص VT

AV Dissociation: معدل بطيني أسرع من الأذيني — دليل قاطع تقريباً على VT
Fusion/Capture Beats: نبضات اندماج أو التقاط تؤكد استقلالية النظم البطيني
Concordance: كل مركّبات QRS الصدرية موجبة أو سالبة بالكامل
معايير Brugada: غياب RS في كل الخيوط الصدرية، أو RS>100ms، أو نمط QRS غير نموذجي لحصار غصن
معيار Vereckei (aVR): وجود موجة R أولية في aVR يدعم VT بقوة

        📌 QRS مطابق لنمط الجيبي
        إذا كانت مورفولوجيا QRS أثناء التسرع مطابقة تماماً لما هي عليه أثناء النظم الجيبي (كوجود حصار غصن سابق معروف)، فهذا يدعم SVT مع تأخر توصيل، لكنه ليس قاطعاً بمفرده.
      

يُعتبر إعطاء Adenosine معقولاً للتشخيص والعلاج في تسرع منتظم واسع QRS غير مؤكد الآلية، بشرط عدم وجود مظاهر توحي بمسار مُهيّج مسبقاً (Pre-excited) أو عدم استقرار ديناميكي دموي

Class IIaLOE C

⚠️ تحذير من Adenosine في بعض الحالات يجب تجنّب Adenosine في حال الاشتباه بمسار إضافي مُهيّج مسبقاً مصحوب برجفان/رفرفة أذينية (WPW + AF) — لأن حصار AV node المؤقت قد يزيد التوصيل عبر الحزمة الإضافية وسط تسارع خطير نحو البطينين.

دور دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية (EP Study)

عند عدم وضوح الآلية من ECG السطحي وحده، أو عند التخطيط لاستئصال بالقسطرة، تُصبح دراسة EP الأداة التشخيصية الحاسمة — إذ تسمح بتحريض التسرع مباشرة، ورسم خريطة داخل القلب، وتحديد الآلية بدقة.

يُوصى بإجراء دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية عند المرضى ذوي SVT متكرر عرضي غير موثّق التشخيص، خاصة عند التخطيط لاستئصال بالقسطرة

Class ILOE B

أنواع التسرع الجيبي — تمييز مهم

النوع	الآلية	السياق النموذجي
تسرع جيبي فيزيولوجي	استجابة طبيعية لمحفّز (حمى، جهد، ألم، فقر دم)	الأشيع بكثير — يتطلب علاج السبب لا التسرع نفسه
Inappropriate Sinus Tachycardia (IST)	زيادة أتمتة العقدة الجيبية دون سبب واضح	نساء شابات غالباً، أعراض خفقان مزمنة متعبة
Sinus Node Reentrant Tachycardia	Reentry داخل/حول العقدة الجيبية	نوبات مفاجئة البدء والانتهاء بخلاف IST التدريجي
POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome)	خلل استقلالي — زيادة نبض >30/د عند الوقوف دون هبوط ضغط	نساء شابات، أعراض دوار ووهن وضعي

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول

الغايدلاين يغطي كل SVT عدا الرجفان الأذيني الذي له وثيقة منفصلة (2014)
AVNRT هو الأشيع (~50-60%) يليه AVRT عبر حزمة إضافية (~15-30%)
RP Interval هو الأداة التشخيصية المحورية في التسرع ضيق QRS المنتظم
أي تسرع واسع QRS غير مؤكد = افتراض VT حتى يثبت العكس، خاصة بوجود مرض قلبي بنيوي
Adenosine أداة تشخيصية وعلاجية معاً — لكن يُتجنّب عند الاشتباه بـWPW+AF
دراسة EP ضرورية عند عدم وضوح التشخيص أو التخطيط للاستئصال
يجب تمييز IST وPOTS عن التسرع الجيبي الفيزيولوجي البسيط