SVT — الجزء الثاني: العلاج الحاد للنوبة

المقاربة الأولى — تقييم الاستقرار الديناميكي الدموي

الخطوة الأولى في أي نوبة SVT حادة هي تقييم استقرار المريض ديناميكياً — قبل التفكير بالتشخيص الدقيق للآلية. علامات عدم الاستقرار تشمل: هبوط الضغط الشرياني، ألم صدري إقفاري، تبدّل مستوى الوعي، أو علامات قصور قلب حاد.

يُوصى بتقويم النظم الكهربائي المتزامن (Synchronized Cardioversion) فوراً في أي مريض SVT غير مستقر ديناميكياً دموياً، بغض النظر عن آلية التسرع

Class ILOE B

⚠️ لا تنتظر تأكيد التشخيص عند عدم الاستقرار عدم الاستقرار الديناميكي الدموي يُلغي الحاجة لتحديد الآلية بدقة قبل العلاج — الأولوية القصوى هي استعادة النظم الطبيعي.

SVT ضيق منتظم مستقر — الخط الأول

عند مريض مستقر ديناميكياً بتسرع منتظم ضيق QRS (المشتبه بكونه AVNRT أو AVRT وهما الأشيع)، يبدأ العلاج بالتدخلات الأقل تدخلاً أولاً.

مناورات مبهمية (Vagal Maneuvers)

مناورة Valsalva المعدّلة (الاستلقاء مع رفع الساقين فور انتهاء الزفير القسري) أثبتت فعالية أعلى بشكل ملحوظ من الطريقة التقليدية في الدراسات الحديثة (تجربة REVERT)، وتُعتبر الخطوة الأولى الآمنة قبل أي دواء.

يُوصى بمناورات مبهمية (Vagal Maneuvers) كخطوة أولى في علاج SVT ضيق QRS منتظم ومستقر ديناميكياً

Class ILOE B

Adenosine — الخط الدوائي الأول

Adenosine IV يُحدث حصاراً عابراً وسريعاً جداً في العقدة الأذينية البطينية، مما يُنهي معظم حالات AVNRT وAVRT (اللتين تعتمدان على AV node كجزء من دارة الدوران) خلال ثوانٍ.

يُوصى بـAdenosine الوريدي في حال فشل المناورات المبهمية لإنهاء SVT ضيق QRS منتظم ومستقر

Class ILOE B

        💉 بروتوكول الجرعة
        جرعة أولى 6 ملغ IV دفعة سريعة (Rapid Push) عبر وريد كبير قريب من القلب متبوعة فوراً بدفعة محلول ملحي؛ عند عدم الاستجابة خلال 1-2 دقيقة، تُعطى جرعة ثانية 12 ملغ، ويمكن تكرارها مرة إضافية عند الحاجة. يجب تحذير المريض من إحساس مؤقت بالضيق أو الاحمرار — وهو أثر طبيعي متوقع وعابر خلال ثوانٍ.
      

الخط الثاني — حاصرات AV node الوريدية

عند فشل المناورات المبهمية وAdenosine (أو عودة التسرع بسرعة بعد إنهائه)، يُنتقل إلى حاصرات AV node طويلة الأثر نسبياً.

يُعتبر استخدام Diltiazem أو Verapamil الوريدي معقولاً لإنهاء SVT ضيق QRS منتظم مستقر عند فشل أو عدم توفر Adenosine

Class IIaLOE B

يُعتبر استخدام حاصرات بيتا الوريدية (Metoprolol أو Esmolol) معقولاً كبديل لحاصرات قنوات الكالسيوم في نفس السياق

Class IIaLOE C

⚠️ الحذر مع هبوط الضغط عند وجود هبوط ضغط حدّي، يُفضَّل تسريب بطيء لـDiltiazem (2.5 ملغ/دقيقة) أو Verapamil (1 ملغ/دقيقة) لمدة تصل حتى 20 دقيقة لتقليل احتمال حدوث هبوط ضغط إضافي.

تسرع غير منتظم ضيق QRS — الرفرفة الأذينية وMAT

عند وجود تسرع غير منتظم ضيق QRS (رفرفة أذينية بتوصيل متغيّر أو MAT)، لا فائدة تُذكر من Adenosine أو تقويم النظم الكيميائي المباشر بنفس منطق SVT المنتظم — بل يكون الهدف الأساسي هو ضبط المعدل ومعالجة السبب الكامن.

يُوصى بضبط المعدل باستخدام حاصرات بيتا أو Diltiazem أو Verapamil الوريدي في MAT عرضي، مع تصحيح الحالة الرئوية أو الاستقلابية المسبّبة

Class ILOE B

        📌 الرفرفة الأذينية النموذجية
        عند تشخيص رفرفة أذينية نموذجية (Typical Atrial Flutter)، تُطبَّق مبادئ مشابهة لـAF من ناحية ضبط المعدل ومضادات التخثر — والاستئصال بالقسطرة للبرزخ ثلاثي الشرف Cavotricuspid Isthmus فعّال جداً (نجاح >90%) كعلاج جذري طويل الأمد.
      

تسرع منتظم واسع QRS غير محدد الآلية

عندما يصل مريض بتسرع منتظم واسع QRS ولا يوجد تشخيص مؤكد سابق (بيانات سابقة عن SVT مع حصار غصن معروف مثلاً)، يجب التعامل معه كـVT محتمل حتى إثبات العكس — خاصة عند وجود مرض قلبي بنيوي.

يُوصى بتقويم نظم متزامن فوري عند عدم الاستقرار الديناميكي الدموي في تسرع واسع QRS غير محدد الآلية

Class ILOE B

يُعتبر Procainamide الوريدي معقولاً لعلاج تسرع منتظم واسع QRS مستقر غير محدد الآلية

Class IIaLOE B

يُعتبر Adenosine الوريدي معقولاً للتشخيص والعلاج عند مريض مستقر بتسرع منتظم واسع QRS دون مظاهر مسار مُهيّج مسبقاً على ECG سابق

Class IIaLOE C

الرجفان/الرفرفة الأذينية مع حزمة إضافية — تحذيرات حرجة

هذا السيناريو (Pre-excited AF) هو الأخطر ضمن كامل طيف SVT — إذ يمكن للحزمة الإضافية أن توصّل نبضات أذينية فوضوية سريعة جداً مباشرة إلى البطينين دون تصفية العقدة الأذينية البطينية، مما قد يُسبّب رجفاناً بطينياً (VF) وموتاً مفاجئاً.

🚨 ممنوع منعاً باتاً — Class III Harm يُمنع استخدام Digoxin وVerapamil وDiltiazem وحاصرات بيتا الوريدية وAmiodarone الوريدي في Pre-excited AF/Flutter — لأن هذه الأدوية تُبطئ التوصيل عبر AV node بشكل انتقائي، مما "يفتح المجال" لتوصيل أسرع عبر الحزمة الإضافية وقد يُسرّع الاستجابة البطينية نحو VF.

لا يُوصى — بل يُعتبر ضاراً محتملاً — استخدام Digoxin أو Verapamil أو Diltiazem أو حاصرات بيتا أو Amiodarone الوريدي في مرضى AF مع مسار مُهيّج مسبقاً (Pre-excited AF)

Class IIILOE B

يُوصى بتقويم نظم كهربائي متزامن فوري في مرضى Pre-excited AF غير المستقرين ديناميكياً

Class ILOE B

يُعتبر Ibutilide أو Procainamide الوريدي معقولاً لمرضى Pre-excited AF المستقرين ديناميكياً

Class IIaLOE B

جدول الجرعات الكامل — الأدوية الوريدية الحادة

الدواء	الجرعة	ملاحظات
Adenosine	6 ملغ IV دفعة سريعة، ثم 12 ملغ عند الحاجة	عبر وريد كبير قريب من القلب + دفعة محلول ملحي فوراً
Diltiazem	0.25 ملغ/كغ IV على 2 دقيقة، أو تسريب بطيء 2.5 ملغ/دقيقة عند خطر هبوط الضغط	يُتجنّب مع قصور بطين أيسر شديد
Verapamil	5-10 ملغ IV على دقيقتين، أو تسريب بطيء 1 ملغ/دقيقة	يُتجنّب مع قصور بطين أيسر شديد
Metoprolol/Esmolol IV	حسب البروتوكول المؤسسي المعتمد	حذر مع الربو الشديد النشط
Procainamide	تسريب وريدي وفق بروتوكول التحميل القياسي	مراقبة QT وضغط الدم أثناء التسريب
Ibutilide	1 ملغ IV على 10 دقائق، يمكن تكرارها مرة	خطر Torsades — مراقبة QT لساعات بعد الإعطاء

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني

عدم الاستقرار الديناميكي = تقويم نظم فوري بغض النظر عن آلية التسرع
مناورات مبهمية ثم Adenosine هما الخط الأول الآمن لـSVT ضيق منتظم مستقر — كلاهما Class I
Diltiazem/Verapamil/BB وريدي هي الخط الثاني — Class IIa
MAT والرفرفة بتوصيل متغيّر تُعالَج بضبط معدل وليس تقويم نظم مباشر أولاً
تسرع واسع QRS غير محدد الآلية = افتراض VT + Procainamide كخيار آمن نسبياً
Pre-excited AF قاعدة حرجة: لا حاصرات AV node إطلاقاً — استخدم Procainamide أو Ibutilide أو تقويم نظم

← الجزء السابق

التعريف والتشخيص

الجزء التالي ←

العلاج طويل الأمد حسب النوع