١
تصنيف القصور التاجي
القصور التاجي (Mitral Regurgitation) هو ثاني أشيع آفة صمامية تستدعي تدخلاً في أوروبا بعد تضيق الأبهر، وينقسم إلى نوعين فيزيوباثولوجيين مختلفين جذرياً في التدبير: أولي (بنيوي) وثانوي (وظيفي).
أولي (Primary/Degenerative)
مرض في الصمام نفسه
السببتطاول الوريقات، تمزق الحبال (Chordae)
العلاج الأساسالإصلاح الجراحي أو TEER
ثانوي (Secondary/Functional)
صمام طبيعي بنيوياً، خلل بالبطين
السبباتساع البطين/الحلقة بعد احتشاء أو اعتلال عضلة
العلاج الأساسالعلاج الدوائي القياسي أولاً + TEER عند الحاجة
📌 لماذا التفريق حاسم؟
إصلاح الصمام جراحياً فعّال جداً في القصور الأولي (نتائج ممتازة وطويلة الأمد)، لكنه أقل فعالية في الثانوي لأن المشكلة الأساسية في عضلة القلب وليس بالصمام — هنا العلاج الدوائي الأمثل لقصور القلب هو الأساس قبل أي تدخل صمامي.
٢
القصور التاجي الأولي (Primary MR)
الأسباب الشائعة
- تنكس مخاطي (Myxomatous Degeneration) — السبب الأشيع في الدول المتقدمة، يشمل Barlow's Disease وFibroelastic Deficiency
- تمزق الحبال الوترية (Chordal Rupture) — يُسبب قصوراً حاداً أحياناً (Flail Leaflet)
- التهاب الشغاف المعدي — تخريب مباشر للوريقات
- الحمى الروماتيزمية — أقل شيوعاً في الدول المتقدمة
⚠️ Flail Leaflet — علامة شدة مباشرة
وجود وريقة سابحة (Flail) بالإيكو يُصنَّف تلقائياً كقصور شديد بغض النظر عن القياسات الكمّية الأخرى، ويترافق عادة بأعراض حادة أو شبه حادة.
٣
القصور التاجي الثانوي (Secondary MR)
الآلية
يحدث نتيجة إعادة تشكّل البطين الأيسر (Remodeling) بعد احتشاء عضلة قلبية أو في اعتلال عضلة القلب التوسعي، ما يسحب عضلات الحليمات ويمنع إغلاق الوريقات بشكل كامل (Tethering) رغم بنيتها الطبيعية.
يُوصى بتحسين العلاج الدوائي القياسي لقصور القلب (GDMT الكامل بما يشمل ARNI/ACEI، حاصرات بيتا، MRA، وSGLT2i) قبل اتخاذ قرار التدخل الصمامي في القصور التاجي الثانوي
Class ILOE B
🚨 خطأ شائع: التدخل قبل تحسين العلاج الدوائي
نسبة معتبرة من القصور التاجي الثانوي "الشديد" تتحسن بشكل كبير بعد تحسين GDMT أو CRT — تجنّب التدخل الصمامي المبكر قبل إعادة التقييم بعد 3 أشهر من العلاج الأمثل.
٤
التدريج بالإيكو
| الدرجة | Vena Contracta | EROA | Regurgitant Volume |
|---|---|---|---|
| خفيف | <3 mm | <0.20 cm² | <30 ml |
| متوسط | 3–6.9 mm | 0.20–0.39 cm² | 30–59 ml |
| شديد | ≥7 mm | ≥0.40 cm² | ≥60 ml |
🎯 ملاحظة مهمة للقصور الثانوي
عتبة EROA للقصور الشديد في النوع الثانوي أُعيد النظر فيها بعد نتائج COAPT — بعض المراكز تعتمد عتبة أخفض (≥0.30 cm²) للقصور الثانوي "غير المتناسب" (Disproportionate) مقارنة بحجم البطين، نظراً لارتباطه بإنذار سيء حتى بدرجات أقل كمّياً.
خوارزمية التقييم التكاملي ومعايير التدخل حسب الحجرة (Figure 10 الرسمي)
بعد تثبيت شدة القصور (نوعي/شبه كمّي/كمّي)، يُقيَّم أثره على ثلاث حجرات لدعم قرار التدخل بالقصور اللاعرضي:
| الحجرة | معايير داعمة للتدخل |
|---|---|
| البطين الأيسر | LVESD≥40مم، LVEF≤60% |
| الأذينة اليسرى | قطر≥55مم، LAVI≥60مل/م²، رجفان أذيني |
| القلب الأيمن | SPAP>50 ممزئبق راحة، قصور ثلاثي الشرف ثانوي ≥متوسط |
بالنسبة للآلية: القصور الأولي (PMR) يُحدَّد بمعايير LVESD/LVEF أعلاه؛ القصور الثانوي البطيني يُحدَّد بمعايير سريرية وإيكوغرافية محددة (راجع Table 7 بالجزء السادس) مع LVESD≤70مم وLVEF بين 20-50%؛ القصور الثانوي الأذيني يتميّز بكسر قذف محفوظ دون خلل حركة إقليمي.
٥
توقيت التدخل في القصور الأولي الشديد
إصلاح الصمام التاجي هو التقنية الجراحية الموصى بها لعلاج القصور الأولي الشديد عندما يُتوقع أن تكون النتيجة دائمة
Class ILOE B
يُوصى بجراحة الصمام التاجي في المرضى العرضيين بقصور أولي شديد يعتبرهم فريق القلب قابلين للجراحة
Class ILOE B
يُوصى بالجراحة في القصور الأولي الشديد اللاعرضي مع اختلال وظيفة البطين الأيسر (LVESD ≥40 مم أو LVESDi ≥20 مم/م² أو LVEF ≤60%)
Class ILOE B
يُوصى بإصلاح الصمام جراحياً في المرضى اللاعرضيين منخفضي الخطورة بقصور أولي شديد دون اختلال بطيني (LVESD<40 مم، LVESDi<20 مم/م²، LVEF>60%) عندما يكون الإصلاح الدائم مرجّحاً، بشرط توفر ٣ على الأقل من: رجفان أذيني، ضغط شرياني رئوي انقباضي راحة >50 ممزئبق، توسّع أذيني أيسر (LAVI≥60 مل/م² أو قطر أذيني≥55مم)، قصور ثلاثي الشرف ثانوي ≥متوسط
Class ILOE B
يُستحسن النظر بجراحة الصمام التاجي في المرضى اللاعرضيين بقصور أولي شديد دون اختلال بطيني، عند وجود ارتفاع ضغط رئوي (SPAP راحة>50 ممزئبق) أو رجفان أذيني ثانوي للقصور
Class IIaLOE B
يُستحسن النظر بإصلاح الصمام جراحياً في المرضى اللاعرضيين منخفضي الخطورة بقصور أولي شديد دون اختلال بطيني، عند وجود توسّع أذيني أيسر هام (LAVI≥60 مل/م² أو قطر≥55مم)، عندما يُجرى في مركز صمامات قلبية متخصص ويكون الإصلاح الدائم مرجّحاً
Class IIaLOE B
يُستحسن النظر بـ TEER (Edge-to-Edge Repair عبر القسطرة) في القصور الأولي الشديد العرضي عالي الخطورة جراحياً أو غير المرشح للجراحة، مع تشريح مناسب حسب تقييم فريق القلب
Class IIaLOE B
يمكن النظر بالجراحة التاجية طفيفة التوغل (Minimally Invasive) في مراكز ذات خبرة عالية لتقليل مدة الإقامة وتسريع التعافي
Class IIbLOE B
خوارزمية التدبير الشاملة (Figure 11 الرسمي)
١
مريض بقصور تاجي أولي شديد
هل يوجد أعراض؟
٢
عرضي
خطورة جراحية عالية حسب فريق القلب؟ لا ← جراحة الصمام (تفضيلاً إصلاح، Class I). نعم ← تحقق الملاءمة التشريحية لـ TEER
٣
عرضي عالي الخطورة، مناسب لـ TEER
← TEER (Class IIa). غير مناسب ← TMVI إن أمكن، أو جراحة عالية الخطورة بمرضى مختارين، أو علاج دوائي فقط
٤
لاعرضي
LVEF≤60% أو توسّع بطيني (LVESD≥40مم أو LVESDi≥20مم/م²)؟ نعم ← جراحة إصلاح جراحي (يُستحسن، Class IIa)
٥
لاعرضي دون اختلال بطيني
وجود ٣ على الأقل من: AF، SPAP>50، LAVI≥60 أو قطر≥55مم، TR ثانوي≥متوسط؟ نعم ← جراحة إصلاح (Class I). لا ← تحقق AF أو SPAP>50 منفردَين
٦
عند وجود AF أو SPAP>50 فقط
← يُستحسن جراحة الإصلاح (Class IIa). لا يوجد ← تحقق توسّع أذيني هام (LAVI≥60 أو قطر≥55مم) مع احتمال إصلاح دائم مرتفع ← يُستحسن الإصلاح (Class IIa). لا ← مراقبة يقظة (Watchful Waiting)
٦
توقيت التدخل في القصور الثانوي الشديد
القصور الثانوي البطيني (Ventricular SMR) دون مرض شرايين تاجية مرافق
يُوصى بـ TEER لتقليل استشفاءات قصور القلب وتحسين جودة الحياة في المرضى المستقرين هيموديناميكياً والعرضيين مع كسر قذف منخفض (<50%) وقصور ثانوي بطيني شديد مستمر رغم العلاج الدوائي الأمثل وCRT (إذا استُطبّت)، عند تحقق معايير سريرية وإيكوغرافية محددة (COAPT-like)
Class ILOE A
يمكن النظر بـ TEER لتحسين الأعراض في مرضى مختارين بقصور ثانوي بطيني شديد لا تتحقق لديهم المعايير السريرية والإيكوغرافية المحددة، بعد تقييم دقيق لخيار LVAD أو زراعة القلب
Class IIbLOE B
يمكن النظر بجراحة الصمام التاجي في المرضى العرضيين بقصور ثانوي بطيني شديد دون قصور قلب متقدم، غير المناسبين لـ TEER
Class IIbLOE C
القصور الثانوي البطيني مع مرض شرايين تاجية مرافق
يُوصى بجراحة الصمام التاجي في المرضى ذوي قصور ثانوي بطيني شديد الخاضعين لجراحة مجازة الشريان التاجي (CABG)
Class ILOE B
يمكن النظر بجراحة الصمام التاجي في المرضى ذوي قصور ثانوي متوسط الخاضعين لـ CABG
Class IIbLOE B
يمكن النظر بالقسطرة التداخلية للشريان التاجي (PCI) تليها TEER بعد إعادة تقييم القصور التاجي، في المرضى العرضيين بقصور ثانوي بطيني شديد مزمن ومرض شرايين تاجية غير معقّد
Class IIbLOE C
القصور الثانوي الأذيني (Atrial SMR)
يُستحسن النظر بجراحة الصمام التاجي، مع استئصال كهربائي جراحي للرجفان الأذيني إذا استُطبّ، وإغلاق الأذين الأيسر (LAAO)، في المرضى العرضيين بقصور ثانوي أذيني شديد تحت العلاج الدوائي الأمثل
Class IIaLOE B
يمكن النظر بـ TEER في المرضى العرضيين بقصور ثانوي أذيني شديد غير المؤهلين للجراحة، بعد تحسين العلاج الدوائي بما يشمل ضبط النظم عند الاقتضاء
Class IIbLOE B
🆕 التغيير الأبرز في 2025: رفع TEER البطيني إلى Class I
استناداً لمتابعة 5 سنوات لـ COAPT وبيانات RESHAPE-HF2 الإيجابية، رُفعت توصية TEER في القصور الثانوي البطيني (ضمن المعايير المحددة) من IIa (في 2021) إلى Class I / LOE A في 2025 — وهو أهم تغيير في هذا الفصل.
⚠️ نتائج متناقضة بين التجارب — لماذا؟
تجربة MITRA-FR لم تُظهر نفس الفائدة — يُعزى ذلك لاختلاف خصائص المرضى المنتقاة (حجم البطين أكبر نسبياً في MITRA-FR مقابل قصور "غير متناسب" في COAPT). هذا يؤكد أهمية الانتقاء الدقيق للمرشحين حسب المعايير المحددة (كسر قذف 20–50%، LVESD≤70مم، استشفاء سابق أو ببتيد مرتفع، دون خلل شديد بالبطين الأيمن أو قصور متقدم).
٧
الإصلاح الجراحي مقابل الاستبدال
يُفضَّل إصلاح الصمام على استبداله كلما كان ذلك ممكناً تقنياً في القصور الأولي، نظراً لتفوقه في البقيا والحفاظ على وظيفة البطين
Class ILOE B
| المعيار | الإصلاح (Repair) | الاستبدال (Replacement) |
|---|---|---|
| البقيا طويلة الأمد | أفضل | أقل (خصوصاً البيولوجي المتنكس) |
| الحاجة لمضادات تخثر | غالباً لا (إلا AF مرافق) | دائماً مع الميكانيكي |
| التشريح المعقد | قد لا يكون ممكناً تقنياً | الخيار البديل |
| التهاب الشغاف الفعّال | مفضَّل عند الإمكان | عند تخريب واسع للأنسجة |
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع
- التفريق بين القصور الأولي (بنيوي) والثانوي (وظيفي) يحدد المسار العلاجي بالكامل
- في الثانوي: العلاج الدوائي الأمثل لقصور القلب يسبق أي قرار تدخل صمامي دائماً
- Flail Leaflet = قصور شديد تلقائياً بغض النظر عن القياسات الأخرى
- الإصلاح الجراحي مفضَّل دائماً على الاستبدال عند الإمكان التقني في القصور الأولي
- TEER في القصور الثانوي البطيني (ضمن معايير محددة) أصبح Class I / LOE A في 2025 — أهم تغيير بالفصل
- القصور الثانوي الأذيني له مسار علاجي مختلف: الجراحة + استئصال الرجفان + LAAO هي IIa، وTEER محصور بـ IIb لغير المرشحين للجراحة
- الانتقاء الدقيق للمرضى (قصور "متناسب" مع حجم البطين) أساسي لنجاح TEER في الثانوي البطيني
- وجود مرض شرايين تاجية مرافق يغيّر المسار: جراحة الصمام مع CABG في القصور الشديد (Class I)، أو PCI+TEER لاحقاً كخيار IIb في الحالات غير المعقّدة