الجزء الخامس — تضيق التاجي والصمام ثلاثي الشرف

السبب الطاغي عالمياً لتضيق الصمام التاجي هو الحمى الروماتيزمية، رغم تراجع انتشارها في الدول المتقدمة. تبقى مرضاً مهماً عالمياً نظراً لانتشاره الواسع في الدول النامية والمرضى المهاجرين منها.

الفيزيولوجيا المرضية

• التهاب مزمن يؤدي لالتحام الوريقات (Commissural Fusion) وتليّفها وتكلّسها
• ارتفاع تدريجي بضغط الأذينة اليسرى ← احتقان رئوي ← ارتفاع ضغط شرياني رئوي ثانوي
• اتساع الأذينة اليسرى يهيئ لحدوث رجفان أذيني وتشكّل خثرات (خطر صمات جهازية مرتفع)

تقييم بنية الصمام — Wilkins Score

يُستخدم لتقدير مدى ملاءمة الصمام لتوسيعه بالبالون (Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty)، ويأخذ بعين الاعتبار: حركية الوريقات، سماكتها، التكلّس، وحالة الجهاز تحت الصمامي. النتيجة ≤8 تشير لتشريح مناسب لتوسيع ناجح بالبالون.

متى تُفضَّل الجراحة على PBMV؟

• تشريح غير مناسب (Wilkins >8، تكلّس شديد، التحام تحت صمامي شديد)
• وجود خثرة بالأذينة اليسرى رغم مضادات التخثر
• قصور تاجي مرافق متوسط إلى شديد
• فشل أو إعادة تضيق بعد توسيع سابق بالبالون

خوارزمية التدبير الشاملة للتضيق الروماتيزمي (Figure 14 الرسمي)

لمريض بتضيق تاجي روماتيزمي وفتحة صمام ≤1.5 سم²:

طويلاً كان الصمام ثلاثي الشرف (Tricuspid Valve) "الصمام المنسي" في الممارسة السريرية، لكن مع تطور أدوات التدخل عبر القسطرة، أصبح القصور ثلاثي الشرف الشديد هدفاً علاجياً نشطاً في غايدلاين 2025.

خوارزمية التقييم التكاملي الكاملة (Figure 15 الرسمي)

مسار التقييم المرحلي قبل التدخل (Figure 16 الرسمي)

غالباً ما يُهمَل القصور ثلاثي الشرف الشديد المعزول حتى ظهور أعراض احتقان يميني متقدمة (استسقاء، وذمات شديدة، اعتلال كبدي احتقاني)، ما يُفسّر نتائج الجراحة المتأخرة الضعيفة نسبياً.

المرضى الخاضعون لجراحة صمامية يسارية (قصور ثلاثي الشرف المرافق)

القصور ثلاثي الشرف الشديد المعزول (دون مرض صمامي يساري يتطلب جراحة)

بناءً على نتائج تجربة TRILUMINATE وTri.Fr وTRISCEND II، أصبح التدخل عبر القسطرة (TEER ثلاثي الشرف، أو الاستبدال عبر القسطرة) خياراً معتمداً للقصور ثلاثي الشرف الشديد المعزول العرضي عالي الخطورة جراحياً — رغم أن الفائدة الرئيسية أظهرتها الدراسات في جودة الحياة والاستشفاءات وليس البقيا.

خوارزمية التدبير الشاملة (Figure 17 الرسمي)

مرض نادر نسبياً، غالباً روماتيزمي (مرافق لتضيق تاجي)، أو ناتج عن الكارسينوئيد، أو أمراض خزنية (Fabry، Whipple)، أو خثرة/نبيتات مرافقة لأجهزة القلب المزروعة (CIED). تدرّج انبساطي متوسط >5 ممزئبق بمعدل قلب طبيعي يشير لتضيق شديد.