١
اختيار نوع الصمام: ميكانيكي مقابل بيولوجي
قرار نوع الصمام البديل (ميكانيكي أو بيولوجي/نسيجي) يعتمد على توازن دقيق بين متانة الصمام طويلة الأمد وخطر الحاجة لمضادات تخثر مدى الحياة، ويُتخذ بمشاركة المريض الكاملة بعد شرح الخيارات.
| العامل | يُفضَّل ميكانيكي | يُفضَّل بيولوجي |
|---|---|---|
| العمر | <60 سنة (أبهري) / <65 (تاجي) | >65 سنة (أبهري) / >70 (تاجي) |
| رغبة تجنب مضادات التخثر | غير مناسب | مناسب |
| خطة حمل مستقبلية | يستدعي نقاشاً خاصاً (خطر الوارفارين على الجنين) | يُفضَّل غالباً |
| موانع لمضادات التخثر | غير مناسب | مناسب |
| إمكانية مراقبة INR منتظمة | ضرورية | غير مطلوبة |
يُوصى باتخاذ قرار نوع الصمام (ميكانيكي/بيولوجي) بشكل مشترك مع المريض بعد شرح مفصّل لمخاطر وفوائد كل خيار (Shared Decision Making)، بشرط عدم وجود مضاد استطباب لمضاد التخثر الفموي طويل الأمد في حال اختيار الميكانيكي
Class ILOE C
يُوصى بالصمام البيولوجي وفق رغبة المريض المُطلَع، أو عندما يكون تحقيق جودة مضبوطة لمضاد التخثر الفموي غير مرجّح، أو في المرضى مرتفعي خطورة النزف أو ذوي العمر المتوقع القصير
Class ILOE C
يُستحسن النظر بالصمام الميكانيكي في المرضى ذوي العمر المتوقع الطويل، بشرط عدم وجود مضاد استطباب لمضاد التخثر الفموي طويل الأمد
Class IIaLOE B
يُستحسن النظر بالصمام الميكانيكي في المرضى <60 سنة (للموضع الأبهري) أو <65 سنة (للموضع التاجي)
Class IIaLOE C
يُستحسن النظر بالصمام الميكانيكي في المرضى الذين لديهم صمام ميكانيكي سابق بموضع آخر
Class IIaLOE C
يُستحسن النظر بالصمام البيولوجي في المرضى >65 سنة (أبهري) أو >70 سنة (تاجي)
Class IIaLOE C
يُستحسن النظر بالصمام البيولوجي في النساء اللواتي يخططن للحمل
Class IIaLOE C
يمكن النظر بالصمام الميكانيكي في المرضى ذوي استطباب واضح لمضاد تخثر فموي طويل الأمد (كرجفان أذيني مثلاً) بغض النظر عن العمر
Class IIbLOE C
عملية روس (Ross)
استبدال الصمام الأبهري بطعم ذاتي من الرئوي (Ross Procedure) بديل معتمد عن الصمام الميكانيكي في المرضى الشباب، عند إجرائه في مراكز ذات خبرة عالية ومختصين مكرّسين لهذه التقنية.
٢
مضادات التخثر بعد الصمام الميكانيكي
🚨 الوارفارين فقط — لا مكان لمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs)
مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) ممنوعة قطعياً مع الصمامات الميكانيكية — أثبتت تجربة RE-ALIGN زيادة الجلطات والنزف مع الداباغاتران مقارنة بالوارفارين. الوارفارين يبقى الخيار الوحيد المثبت.
عتبات INR المستهدفة حسب نوع الصمام وموقعه (Table 10 الرسمي)
| نوع الصمام والموضع | عوامل خطورة تخثّرية إضافية | INR المستهدف (المجال) |
|---|---|---|
| ثنائي الوريقات، أبهري أحادي الميلان من الجيل الحديث | لا يوجد | 2.5 (2.0–3.0)* |
| موجودة | 3.0 (2.5–3.5) | |
| صمام كروي قفصي، أو صمام قرصي مائل بأي موضع، أو أي صمام ميكانيكي بموضع تاجي/ثلاثي الشرف | لا يوجد | 3.0 (2.5–3.5) |
| موجودة | 3.5 (3.0–4.0)** |
* في مرضى مرتفعي خطورة النزف: يمكن الإبقاء على هدف أخفض 2.0 (1.5–2.5).
** في مرضى مرتفعي الخطورة التخثّرية جداً: يمكن إضافة أسبرين منخفض الجرعة بدلاً من رفع الـ INR أكثر.
عوامل الخطورة التخثّرية الإضافية: حالة فرط تخثّر وراثية أو مكتسبة، اختلال وظيفة بطين أيسر (EF<35%)، رجفان أذيني مع تضيق تاجي هام، حدث خثاري كبير حديث (<12 شهراً).
يُوصى ببدء الجسر بالهيبارين (غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي) مع الوارفارين خلال 24 ساعة من زراعة الصمام الميكانيكي، أو حالما يُعتبر ذلك آمناً
Class ILOE B
يُوصى بمضاد التخثر الفموي (وارفارين) مدى الحياة لجميع مرضى الصمام الميكانيكي لمنع المضاعفات الصمّية
Class ILOE A
يُوصى بتحديد هدف INR بناءً على نوع وموقع الصمام الميكانيكي وعوامل خطورة المريض والأمراض المرافقة
Class ILOE A
يُوصى بتثقيف المريض لتحسين جودة مضاد التخثر الفموي
Class ILOE A
يُوصى بالمراقبة الذاتية و/أو الإدارة الذاتية لـ INR (بدلاً من المراقبة القياسية) في المرضى المدرَّبين المختارين لتحسين الفعالية
Class ILOE A
يُستحسن النظر بإضافة جرعة منخفضة من الأسبرين (75-100 ملغ/يوم) للوارفارين في مرضى مختارين ذوي مرض تصلّبي عرضي مرافق، مع الأخذ بعين الاعتبار خطورة النزف الفردية
Class IIaLOE B
يُستحسن النظر برفع هدف INR أو إضافة جرعة منخفضة من الأسبرين في مرضى الصمام الميكانيكي الذين يصابون بمضاعفة صمّية كبرى رغم INR علاجي موثّق
Class IIaLOE C
لا يُوصى باستخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) و/أو العلاج المزدوج بمضادات الصفيحات (DAPT) للوقاية من التخثر في مرضى الصمام الميكانيكي
Class IIILOE A
الجراحة غير القلبية والإجراءات الغازية في حاملي الصمام الميكانيكي
يُوصى بمتابعة الوارفارين دون توقف للإجراءات الطفيفة أو طفيفة التوغل المرتبطة بنزف معدوم أو بسيط (جلد، عين، أسنان، ناظم خطى، قسطرة قلبية تشخيصية)
Class ILOE A
يُوصى بإيقاف الوارفارين ٤ أيام على الأقل قبل الجراحة غير القلبية الكبرى الاختيارية (بهدف INR<1.5)، مع استئنافه خلال 24 ساعة بعد الجراحة أو حالما يُعتبر ذلك آمناً
Class ILOE B
يُستحسن النظر بإيقاف الوارفارين واستئنافه مع جسر هيبارين في مرضى الصمام الميكانيكي ذوي عوامل خطورة صمّية إضافية الخاضعين لجراحة غير قلبية كبرى
Class IIaLOE B
يمكن النظر بإيقاف الوارفارين (3-4 أيام قبل الجراحة) واستئنافه دون جسر هيبارين، لتقليل النزف، في حاملي الصمام الميكانيكي الأبهري من الجيل الحديث دون عوامل خطورة صمّية إضافية الخاضعين لجراحة غير قلبية كبرى
Class IIbLOE B
٣
مضادات التخثر بعد الصمام البيولوجي
- بعد استبدال جراحي بصمام بيولوجي: مضاد تخثر فموي (وارفارين أو DOAC) لمدة 3 أشهر، ثم أسبرين وحده إذا لا يوجد استطباب آخر
- بعد TAVI: مضاد صفيحات وحيد (أسبرين) مدى الحياة هو الخيار القياسي الافتراضي في معظم المرضى دون استطباب آخر لمضاد تخثر
الصمام البيولوجي الجراحي دون استطباب لمضاد تخثر فموي
يُستحسن النظر بأسبرين بجرعة منخفضة (75-100 ملغ/يوم) أو مضاد تخثر فموي (وارفارين) خلال أول 3 أشهر بعد الزرع الجراحي لصمام بيولوجي أبهري دون استطباب واضح لمضاد التخثر الفموي
Class IIaLOE B
يُستحسن النظر بمضاد تخثر فموي (وارفارين) خلال أول 3 أشهر بعد الزرع الجراحي لصمام بيولوجي تاجي أو ثلاثي الشرف دون استطباب واضح لمضاد التخثر الفموي
Class IIaLOE B
يمكن النظر بأسبرين بجرعة منخفضة مدى الحياة بعد مرور 3 أشهر على الزرع الجراحي لصمام بيولوجي أبهري أو تاجي دون استطباب واضح لمضاد التخثر الفموي
Class IIbLOE C
TAVI دون استطباب لمضاد تخثر فموي
يُوصى بأسبرين بجرعة منخفضة (75-100 ملغ/يوم) لمدة 12 شهراً بعد TAVI في المرضى دون استطباب لمضاد التخثر الفموي
Class ILOE A
يُستحسن النظر بأسبرين منخفض الجرعة طويل الأمد بعد أول 12 شهراً من TAVI في المرضى دون استطباب واضح لمضاد التخثر الفموي
Class IIaLOE C
لا يُوصى بالعلاج الروتيني المزدوج بمضادات الصفيحات (DAPT) بعد TAVI في غياب استطباب واضح آخر
Class IIILOE B
لا يُوصى باستخدام مضاد تخثر فموي بشكل روتيني بعد TAVI في المرضى دون استطباب أساسي له
Class IIILOE A
إصلاح الصمام جراحياً دون استطباب لمضاد تخثر فموي
يُستحسن النظر بمضاد تخثر فموي (وارفارين أو DOAC) خلال أول 3 أشهر بعد الإصلاح الجراحي للصمام التاجي أو ثلاثي الشرف
Class IIaLOE B
يُستحسن النظر بأسبرين منخفض الجرعة خلال أول 3 أشهر بعد الإصلاح الجراحي للصمام الأبهري دون استطباب لمضاد التخثر الفموي
Class IIaLOE C
يمكن النظر بأسبرين منخفض الجرعة عوضاً عن مضاد التخثر الفموي بعد إصلاح الصمام التاجي أو ثلاثي الشرف جراحياً، في المرضى دون استطباب واضح ومرتفعي خطورة النزف
Class IIbLOE B
صمام بيولوجي أو إصلاح صمامي مع استطباب لمضاد تخثر فموي (كرجفان أذيني)
يُوصى باستمرار مضاد التخثر الفموي في المرضى ذوي الاستطباب الواضح الخاضعين لزرع صمام بيولوجي جراحي أو تدخل عبر القسطرة
Class ILOE B
يُستحسن تفضيل مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) على الوارفارين بعد مرور 3 أشهر على الزرع الجراحي لصمام بيولوجي في مرضى الرجفان الأذيني
Class IIaLOE B
يُستحسن النظر باستمرار مضاد التخثر الفموي أو مضاد الصفيحات في المرضى ذوي استطباب واضح لعلاج مضاد للتخثر بعد الإصلاح الجراحي للصمام
Class IIaLOE B
يمكن النظر باستمرار مضاد التخثر الفموي المباشر (DOAC) بعد الزرع الجراحي لصمام بيولوجي في المرضى ذوي استطباب واضح له
Class IIbLOE B
خريطة ملخّصة لكامل البروتوكول (Figure 19 الرسمي)
| الإجراء | دون استطباب OAC | مع استطباب OAC |
|---|---|---|
| MVR / TVR جراحي | OAC لثلاثة أشهر (IIa)، ثم أسبرين طويل الأمد حسب خطورة النزف (IIb) | OAC مدى الحياة (Class I) |
| SAVR | أسبرين أو OAC لثلاثة أشهر (IIa)، ثم أسبرين طويل الأمد حسب الخطورة (IIb) | OAC مدى الحياة (Class I) |
| TAVI | أسبرين لمدة 12 شهراً (Class I)، ثم أسبرين طويل الأمد (IIa) | OAC مدى الحياة (Class I) |
| إصلاح جراحي (تاجي/ثلاثي الشرف) | مرتفع خطورة النزف ← أسبرين 3 أشهر (IIb)؛ غير ذلك ← OAC 3 أشهر (IIa) | OAC مدى الحياة (Class I) |
| إصلاح جراحي (أبهري) | أسبرين لثلاثة أشهر (IIa) | OAC مدى الحياة (Class I) |
📌 AF مرافق بعد صمام بيولوجي أو TAVI
في حال وجود استطباب مستقل لمضاد تخثر فموي (كرجفان أذيني)، تُستخدم مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) بأمان بعد الصمامات البيولوجية والـ TAVI — على عكس الصمام الميكانيكي حيث تبقى ممنوعة قطعياً.
٤
خلل وظيفة الصمام الصناعي
التنكس البنيوي (Structural Valve Deterioration)
يحدث بشكل حصري تقريباً في الصمامات البيولوجية، ويتجلى بتكلّس أو تمزق الوريقات النسيجية مع الزمن، مؤدياً لتضيق أو قصور تدريجي.
التسرّب حول الصمام (Paravalvular Leak) والانحلال الدموي
يُوصى بأن يُبنى قرار الإغلاق (عبر القسطرة أو الجراحة) للتسرّب حول الصمام ذي الأهمية السريرية على تقييم فريق القلب، شاملاً خطورة المريض، شكل التسرّب، والخبرة المحلية
Class ILOE C
يُوصى بإعادة الجراحة إذا كان التسرّب حول الصمام مرتبطاً بالتهاب شغاف، أو يسبب انحلالاً دموياً يتطلب نقل دم متكرر، أو يؤدي لأعراض قصور قلب
Class ILOE C
يُستحسن النظر بالإغلاق عبر القسطرة للتسرّبات المناسبة تشريحياً ذات القصور ذي الأهمية السريرية و/أو الانحلال الدموي
Class IIaLOE B
فشل الصمام الميكانيكي
يُوصى بإعادة الجراحة في المرضى العرضيين ذوي اختلال وظيفي صمامي هام غير عائد لتخثر الصمام
Class ILOE C
فشل الصمام البيولوجي
يُوصى بإعادة التدخل في المرضى العرضيين ذوي اختلال وظيفي صمامي هام غير عائد لتخثر الصمام
Class ILOE C
يُستحسن النظر بزراعة صمام داخل صمام (Valve-in-Valve) عبر الفخذ في الموضع الأبهري في المرضى ذوي الخطورة الجراحية المتوسطة-العالية وذوي تشريح وصمام مناسبين، وفق تقييم فريق القلب
Class IIaLOE B
يُستحسن النظر بزراعة صمام داخل صمام عبر القسطرة الوريدية (تاجي أو ثلاثي الشرف) في المرضى ذوي الخطورة الجراحية المتوسطة-العالية وتشريح مناسب
Class IIaLOE B
يُستحسن النظر بإعادة الجراحة في المرضى اللاعرضيين ذوي اختلال وظيفي صمامي هام، إذا كانت الخطورة الجراحية منخفضة
Class IIaLOE C
تخثر الصمام (Valve Thrombosis)
يُوصى بـ TOE و/أو تصوير طبقي محوري رباعي الأبعاد (4D-CT) لتأكيد التشخيص في المرضى المشتبه بتخثر صمامي لديهم
Class ILOE C
يُوصى بتقييم فريق القلب في المرضى بقصور قلب حاد (NYHA III-IV) بسبب تخثر انسدادي على الصمام الميكانيكي، لتحديد التدبير الأنسب (إعادة استبدال الصمام أو التحلل الخثري بالتسريب البطيء منخفض الجرعة)
Class ILOE B
يُستحسن النظر بالجراحة للخثرة الصمامية الكبيرة (>10مم) المعقّدة بصمة
Class IIaLOE C
خوارزمية تدبير تخثر الصمام الميكانيكي (Figure 20 الرسمي)
١
أعراض وعلامات تخثر مشتبهة
TTE + (TOE و/أو CCT أو تنظير تألقي) لتأكيد التشخيص (Class I)
٢
خثرة كبيرة (≥10مم) معقّدة بصمة؟
نعم ← جراحة (Class IIa). لا ← تابع
٣
قصور قلب حاد (NYHA III-IV) بسبب تخثر انسدادي؟
نعم ← تقييم فريق القلب (Class I) لاختيار: الجراحة (تُفضَّل مع: حدث متكرر، احتمال Pannus، صدمة قلبية، خثرة كبيرة، حدث صمّي، مضاد استطباب للتحلل الخثري) أو التحلل الخثري بتسريب بطيء منخفض الجرعة (يُفضَّل مع: خطورة جراحية عالية، صمام بالجانب الأيمن)
٤
لا قصور حاد ولا خثرة كبيرة معقّدة
هل يوجد دليل على قصور مضاد تخثر غير كافٍ؟ نعم ← جسر حتى الوصول لـ INR الهدف وتصحيح السبب. لا ← رفع شدة VKA أو إضافة أسبرين منخفض الجرعة (Class IIa)
٥
بعد أي من المسارين
استمرار VKA ± أسبرين مع مراقبة أدق ← إعادة التصوير لمتابعة الخثرة: استمرار انسداد ذي أهمية سريرية أو حدث صمّي ← إعادة تقييم فريق القلب (تكرار الحلقة)
تخثر الصمام البيولوجي
يُوصى بمضاد تخثر فموي (وارفارين) في حالات تخثر الصمام البيولوجي قبل النظر بإعادة التدخل
Class ILOE B
يُستحسن النظر بمضاد تخثر فموي في المرضى ذوي سماكة وريقات وحركة وريقات منخفضة مسبّبة تدرّجات مرتفعة، على الأقل حتى الشفاء
Class IIaLOE B
٥
الحمل وأمراض الصمامات
يُوصى بتقييم اختصاصي (فحص سريري كامل + إيكو قلب) قبل الحمل في أي امرأة لديها اشتباه سريري بمرض صمامي، وتُعتبر كل حالات VHD حملاً عالي الخطورة يستوجب متابعة "فريق قلب الحمل" (Pregnancy Heart Team) متعدد الاختصاصات (طب القلب، طب الحمل عالي الخطورة، التخدير، القبالة).
حالات يجب تصحيحها قبل الحمل
- تضيق تاجي بفتحة <1.5 سم²، حتى لو كانت المريضة لاعرضية
- تضيق أبهري شديد عرضي، أو مع اختبار جهد شاذ، أو مع اختلال وظيفة بطين أيسر
- أمراض الأبهر الوراثية عالية خطورة التسلخ: يُوصى بإصلاح وقائي للأبهر قبل الحمل في متلازمة مارفان بقطر >45مم (ويُستحسن النظر به بقطر 40-45مم مع عوامل خطر إضافية)، وفي الصمام ثنائي الشرف بقطر ≥50مم
الآفات القصورية عموماً تُتحمَّل جيداً أثناء الحمل، وبالتالي لا يُوصى بتدخل وقائي قبله في غياب استطباب Class I أو IIa واضح.
التدبير أثناء الحمل حسب الآفة
- التضيق التاجي: الخفيف يُتحمَّل جيداً عادة؛ يُصاب حوالي ثلث النساء بفتحة <1.5سم² وحوالي نصفهن بفتحة <1.0سم² بقصور قلب، غالباً بالثلث الثاني. PMC يُستحسن النظر به إذا استمرت الأعراض أو الضغط الرئوي >50 ممزئبق رغم العلاج الدوائي الأمثل (مدرّات وحاصرات بيتا انتقائية)، ويُفضَّل بعد الأسبوع العشرين
- التضيق الأبهري: يُتحمَّل جيداً عموماً إذا كانت القدرة على الجهد طبيعية قبل الحمل حتى لو كان شديداً، لكن قصور القلب قد يصيب حتى 25% من العرضيات. في حال الأعراض رغم العلاج الدوائي، TAVI (بمراكز خبيرة) أو توسيع بالبالون خياران محتملان في حالات مختارة بعناية
- الجراحة بمجازة قلبية رئوية: ترتبط بخطر مرتفع لفقدان الجنين، وتبقى محصورة بالحالات المهدِّدة لحياة الأم عند تعذّر أو فشل التدخل عبر القسطرة
طريقة الولادة
الولادة المهبلية هي الخيار الأول لمعظم المريضات. تُفضَّل القيصرية عند وجود استطباب توليدي، أو في حالات تضيق أبهري/تاجي شديد، توسّع أبهر صاعد >45مم، ارتفاع ضغط رئوي شديد، أو إذا بدأ المخاض أثناء المعالجة بمضاد تخثر فموي.
الوارفارين في الحمل — معضلة الصمام الميكانيكي
الوارفارين يعبر المشيمة ويحمل خطر اعتلال جنيني (Warfarinic Embryopathy) خصوصاً بين الأسبوعين 6-12، لكنه الأكثر فعالية بمنع تخثر الصمام. الهيبارين أقل فعالية في حماية الصمام لكنه أكثر أماناً للجنين — في مجموعة من 212 حملاً بصمام ميكانيكي، حدث تخثر صمامي في 4.7% ونزف في 23.1% من الحالات.
يُستحسن الاستمرار بالوارفارين طوال الحمل في النساء بصمام ميكانيكي إذا كانت الجرعة المطلوبة منخفضة (≤5 ملغ/يوم)، مع التحول للهيبارين قبيل الولادة، لتقليل خطر تخثر الصمام
Class IIaLOE C
⚠️ جرعات وارفارين أعلى من 5 ملغ/يوم
يُوصى بالتحول لهيبارين منخفض الوزن الجزيئي معدَّل الجرعة مرتين يومياً مع مراقبة صارمة لفعالية Anti-Xa خلال الثلث الأول، لتجنّب التأثير المشوِّه للوارفارين على الجنين، ثم إعادة تقييم الاستراتيجية للثلثين المتبقيين وفق الغايدلاين المخصص للحمل.
بالنسبة للصمام البيولوجي، يبقى PMC الخيار الأول لتضيق تاجي عند امرأة تخطط للحمل؛ وإذا تطلّب الأمر صماماً صناعياً فالبيولوجي يُفضَّل رغم قلق التنكس المبكر، بينما يُمنع الميكانيكي بسبب خطورة الوارفارين على الجنين والنزف. عملية روس يمكن النظر بها لمرض الصمام الأبهري بمراكز الخبرة.
🎯 قرار يتطلب فريقاً متعدد التخصصات
إدارة الحمل في مريضة بصمام ميكانيكي تستدعي فريقاً يضم طبيب قلب، طبيب نسائية متخصص بالحمل عالي الخطورة، وطبيب تخدير — يُناقش معها بالتفصيل قبل الحمل إن أمكن. للتفاصيل الكاملة يُرجع لغايدلاين ESC 2025 الخاص بأمراض القلب والأوعية أثناء الحمل.
٦
التهاب الشغاف والوقاية بالمضادات الحيوية
الوقاية بالمضادات الحيوية قبل الإجراءات السنية محصورة بالفئات عالية الخطورة فقط، وليست روتينية لكل مريض صمامي.
الفئات المستهدفة بالوقاية
- صمام صناعي (جراحي أو عبر القسطرة، بما فيها TAVI)
- قصة سابقة لالتهاب شغاف معدي
- أمراض قلب خلقية مزرقّة غير مصححة، أو مصححة جزئياً، أو خلال أول 6 أشهر بعد التصحيح الكامل بمادة صناعية
يُوصى بالوقاية بمضاد حيوي وحيد الجرعة قبل الإجراءات السنية التي تشمل التلاعب بنسيج اللثة أو منطقة ذروة السن أو ثقب الغشاء المخاطي الفموي، فقط في الفئات عالية الخطورة المذكورة أعلاه
Class ILOE C
⚠️ لا وقاية روتينية لبقية مرضى الصمامات
مريض AS أو MR متوسط بدون صمام صناعي أو قصة التهاب شغاف سابق لا يحتاج وقاية روتينية قبل علاج الأسنان — الإفراط بوصف المضادات الحيوية غير مبرر ويحمل مخاطره الخاصة.
٧
الجراحة غير القلبية في مريض بمرض صمامي
وجود مرض صمامي شديد غير مصحح يرفع خطورة أي جراحة غير قلبية بشكل كبير، ويستدعي تقييماً دقيقاً قبل العملية. القرار يعتمد على درجة إلحاح الجراحة (إسعافية/عاجلة مقابل اختيارية) وخطورتها (منخفضة/متوسطة/عالية)، إضافة لنوع وشدة الآفة الصمامية ووظيفة البطين الأيسر.
تضيق الصمام الأبهري (AS) الشديد العرضي المحتاج لجراحة غير قلبية
١
جراحة غير قلبية إسعافية لا يمكن تأجيلها
تُجرى تحت مراقبة هيموديناميكية دقيقة، مع تجنّب التغيرات السريعة بحجم السوائل ومعالجة فورية لأي اضطراب نظم بغض النظر عن شدة AS
٢
جراحة عاجلة عالية الخطورة لا يمكن تأجيلها
يُستحسن النظر بـ TAVI أو توسيع الصمام بالبالون قبل الجراحة إن أمكن ذلك تقنياً وزمنياً، مع الأخذ بالحسبان خطر تطور قصور أبهري حاد بعد التوسيع بالبالون
٣
جراحة عاجلة منخفضة-متوسطة الخطورة
يمكن إجراؤها بأمان نسبي دون تدخل صمامي مسبق، تحت مراقبة دقيقة
٤
جراحة اختيارية قابلة للتأجيل
يُوصى بتقييم فريق القلب مسبقاً لتحديد الأنسب (SAVR أو TAVI) — TAVI يُفضَّل غالباً عند أهمية التعافي السريع، خصوصاً بكبار السن الذين يحتاجون جراحة معقدة أو عالية الخطورة لاحقاً
تضيق الصمام التاجي (MS)
- الجراحة غير القلبية آمنة نسبياً إذا كانت فتحة الصمام >1.5 سم²، أو في المرضى اللاعرضيين بفتحة ≤1.5 سم² مع ضغط رئوي انقباضي راحة <50 ممزئبق
- المرضى العرضيون أو ذوو ضغط رئوي >50 ممزئبق يجب أن يخضعوا لـ PMC أو تدخل صمامي مناسب قبل الجراحة عالية الخطورة، إن أمكن
- ضبط معدل القلب وتوازن السوائل أساسي لمنع الوذمة الرئوية أثناء الجراحة، ويجب تجنّب موسّعات الأوعية الشريانية
القصور الأبهري والتاجي (AR/MR)
- الجراحة غير القلبية آمنة عادة بالمرضى اللاعرضيين ذوي القصور الشديد ووظيفة بطين محفوظة
- في الجراحة الإسعافية: تُجرى تحت مراقبة هيموديناميكية صارمة بغض النظر عن الأعراض
- في القصور الثانوي البطيني الشديد قبل جراحة اختيارية: يُحسَّن العلاج الدوائي أولاً، وإذا استمرت الأعراض مع جراحة متوسطة-عالية الخطورة، يُستحسن النظر بـ TEER بعد نقاش فريق القلب
- الآفات المستوفية لمعايير التدخل يجب معالجتها قبل أي جراحة اختيارية متوسطة أو عالية الخطورة
يُوصى بتقييم الحالة الصمامية بالإيكو قبل أي جراحة غير قلبية متوسطة إلى عالية الخطورة في مريض لديه نفخة قلبية غير مفسَّرة سابقاً أو شك سريري بمرض صمامي
Class ILOE C
مرجع مخصص
التفاصيل الكاملة لتقييم وتدبير المريض القلبي قبل الجراحة غير القلبية موجودة في غايدلاين ESC 2022 الخاص بالتقييم القلبي الوعائي قبل الجراحة غير القلبية.
٨
مرض الشرايين التاجية والرجفان الأذيني المرافقان لأمراض الصمامات
تشخيص وعلاج مرض الشرايين التاجية المرافق
يُوصى بتصوير الشرايين التاجية بالطبقي المحوري (CCTA) قبل تدخل صمامي في المرضى ذوي احتمال متوسط أو أقل (≤50%) للإصابة بمرض شرايين تاجية انسدادي
Class ILOE B
يُوصى بالتصوير الوعائي الغازي للشرايين التاجية قبل تدخل صمامي في المرضى ذوي احتمال عالٍ أو عالٍ جداً (>50%) للإصابة بمرض شرايين تاجية
Class ILOE C
يُوصى بالتصوير الوعائي الغازي للشرايين التاجية ضمن تقييم مرض الشرايين التاجية في المرضى ذوي قصور تاجي ثانوي بطيني شديد
Class ILOE C
يُستحسن النظر بإسقاط التصوير الوعائي الغازي في مرشحي TAVI، إذا كان تخطيط الإجراء بالطبقي المحوري ذا جودة كافية لنفي مرض شرايين تاجية هام
Class IIaLOE B
يُوصى بمجازة الشريان التاجي (CABG) في المرضى ذوي استطباب أساسي لجراحة صمامية ونسبة تضيّق تاجي ≥70%
Class ILOE C
يُستحسن النظر بـ CABG في المرضى ذوي استطباب أساسي لجراحة صمامية ونسبة تضيّق تاجي 50-70%
Class IIaLOE C
يمكن النظر بالقسطرة التداخلية (PCI) في المرضى ذوي استطباب أساسي لتدخل صمامي عبر القسطرة ونسبة تضيّق تاجي ≥70% بالقطاعات القريبة من الأوعية الرئيسية
Class IIbLOE B
الرجفان الأذيني المرافق لأمراض الصمامات
يُوصى بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) للوقاية من السكتة الدماغية، تفضيلاً على مضادات فيتامين K، في مرضى الرجفان الأذيني المصابين بـ AS أو AR أو MR المؤهلين لمضاد تخثر فموي
Class ILOE A
لا يُوصى باستخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) في مرضى الرجفان الأذيني مع تضيق تاجي روماتيزمي وفتحة صمام ≤2.0 سم²
Class IIILOE B
يُوصى بالاستئصال الكهربائي الجراحي المرافق في المرضى الخاضعين لجراحة الصمام التاجي مع رجفان أذيني مناسب لاستراتيجية ضبط النظم، وفق فريق متمرّس من اختصاصيي كهرباء القلب وجراحي عدم النظم
Class ILOE A
يُوصى بإغلاق جراحي للأذينة اليسرى (LAAO) كإجراء مرافق لمضاد التخثر الفموي في مرضى الرجفان الأذيني الخاضعين لجراحة صمامية، لمنع السكتة الصمّية القلبية المنشأ والصمات الجهازية
Class ILOE B
يُستحسن النظر بالاستئصال الكهربائي الجراحي المرافق في المرضى الخاضعين لجراحة صمامية غير تاجية (كالأبهرية) مع رجفان أذيني مناسب لاستراتيجية ضبط النظم
Class IIaLOE B
ملاحظة
الرجفان الأذيني مرتبط بشكل مستقل بأمراض الصمامات، وثلث مرضى الرجفان الأذيني تقريباً لديهم قصة مرض صمامي. بالمقابل، الرجفان الأذيني هو المُحرّض الرئيسي لتطور القصور التاجي والثلاثي الشرف الثانويين الأذينيين.
٩
أمراض الصمامات المتعددة والمختلطة
يُقصد بـ"المتعددة" (Multiple VHD) إصابة أكثر من صمام واحد بشكل مستقل، بينما "المختلطة" (Mixed VHD) تعني تعايش التضيق والقصور على نفس الصمام. تحوّل السبب الرئيسي نحو التنكس في الدول مرتفعة الدخل، بينما تبقى الحمى الروماتيزمية السبب الرئيسي في الدول منخفضة ومتوسطة الدخل.
⚠️ فخاخ تشخيصية بالإيكو بالأمراض المتعددة (خلاصة Table 9 الرسمي)
التداخل الهيموديناميكي بين آفات متعددة يُبطل صلاحية كثير من المعايير القياسية أحادية الصمام — يُنصح بالاعتماد على TOE والتصوير متعدد الوسائط (CMR، CT) عند الشك.
| الآفة المرافقة | أثرها على تقييم الآفة الأساسية | الحل المقترح |
|---|---|---|
| AS + MS مرافق | حالة جريان منخفض تُنقص التدرّج المقاس عبر الأبهري (Low-flow, low-gradient كاذب) | Calcium Scoring بالـ CT لتأكيد شدة AS الحقيقية |
| AS + MR مرافق | معادلة الاستمرارية غير موثوقة بسبب زيادة الجريان عبر الأبهري تعويضياً | مطلوب تكامل مع القياسات التشريحية المباشرة (Planimetry) |
| AR + MS مرافق | طريقة نصف زمن الضغط (PHT) غير موثوقة بسبب تغيّر امتثال البطين الأيسر | الطريقة الحجمية الدوبلرية (Volumetric) بدلاً من PHT |
| MS + MR مرافق (نفس الصمام) | التدرّج المتوسط يعكس العبء الكلي لكلا الآفتين معاً وليس كل واحدة منفردة | CMR لقياس حجم وكسر القصور الارتجاعي بدقة |
| TR + أي آفة يسارية | حالة الجريان المنخفض الناتجة عن TR قد تُخفي شدة آفة يسارية مرافقة | EROA بطريقة PISA وVena Contracta أكثر موثوقية من الحجوم |
أمراض الصمامات المتعددة (Multiple VHD)
- يُوصى بمعالجة الآفات الشديدة المرافقة بشكل متزامن
- يُستحسن النظر بمعالجة تضيق أبهري متوسط أو قصور ثلاثي الشرف متوسط المرافقين في نفس الجلسة الجراحية
يُوصى بجراحة الصمام الأبهري في المرضى ذوي قصور أبهري شديد الخاضعين لجراحة على صمام آخر
Class ILOE C
يُوصى باستبدال الصمام الأبهري جراحياً في المرضى ذوي تضيق أبهري شديد الخاضعين لجراحة على صمام آخر
Class ILOE C
يُوصى بجراحة الصمام التاجي في المرضى ذوي قصور تاجي شديد الخاضعين لجراحة على صمام آخر
Class ILOE C
يُستحسن النظر باستبدال الصمام الأبهري جراحياً في المرضى ذوي تضيق أبهري متوسط (فتحة صمام 1.0-1.5 سم² أو تدرّج متوسط 25-40 ممزئبق) الخاضعين لجراحة على صمام آخر
Class IIaLOE C
أمراض الصمام الأبهري المختلطة (تضيق + قصور)
غالباً ما تُقلَّل شدة المرض الأبهري المختلط بالتقدير، والمرضى ذوو تضيق وقصور متوسطين متوازنين لديهم معدل أحداث سلبية مماثل لتضيق شديد معزول — لذا فإن التدرّج الانضغاطي الكلي عبر الصمام (يعكس العبء الكلي لكلا الآفتين) هو الأساس لقرار التدخل، وليس درجة أي آفة بمفردها.
يُوصى بالتدخل في المرضى العرضيين ذوي مرض أبهري مختلط (تضيق وقصور متوسطان) مع تدرّج متوسط ≥40 ممزئبق أو Vmax≥4.0 م/ث
Class ILOE B
يُوصى بالتدخل في المرضى اللاعرضيين ذوي مرض أبهري مختلط (تضيق وقصور متوسطان) مع Vmax≥4.0 م/ث وكسر قذف <50% غير معزوّ لسبب قلبي آخر
Class ILOE C
مرض الصمام التاجي المختلط (تضيق + قصور)
عادة ما يُرى مع المرض الروماتيزمي أو تكلّس الحلقة التاجية (MAC). إذا كانت فتحة الصمام ≤1.5 سم² تُطبَّق توصيات MS المعزول. أما مع فتحة >1.5 سم² وقصور متوسط مرافق، فيُقيَّم استطباب الاستبدال حسب الأعراض والخصائص التشريحية والتدرّج عبر الصمام وعلامات الضرر القلبي (توسع أذيني، رجفان أذيني، ارتفاع ضغط رئوي).
🔑 استراتيجية عبر القسطرة في الأمراض المتعددة
عند اختيار نهج عبر القسطرة بالكامل لمريض بأمراض صمامية متعددة عالي الخطورة جراحياً، يُفضَّل عموماً نهج مرحلي يبدأ بالصمام الأكثر "مصبّاً" (الأبهري، يليه التاجي، ثم ثلاثي الشرف) لتجنّب التدهور الهيموديناميكي المفاجئ، مع إعادة تقييم الصمامات الأخرى بعد نحو 3 أشهر تحت ظروف تحميل معدّلة.
١٠
اعتبارات خاصة بالجنس (ذكر/أنثى)
رغم تساوي الجنسين تقريباً بمعدل الإصابة الكلي بأمراض الصمامات، توجد فروقات مهمة بنمط الإصابة والتشخيص والنتائج تستحق الانتباه السريري.
- الصمام الأبهري: الرجال أكثر عرضة لـ AS/AR المرتبطين بالصمام ثنائي الشرف؛ النساء يُصَبن بتضيق أبهري بتكلّس أقل وتليّف أكثر، مع ضخامة بطينية تكيّفية (Concentric) تعطي كسر قذف أعلى لكن حجم بطين وضربة أصغر — ما يُفسّر شيوع نمط "الجريان المنخفض المتناقض" (Paradoxical Low-Flow) وتأخّر التشخيص والتدخل لديهنّ
- الصمام التاجي: النساء أكثر عرضة لتدلّي الصمام التاجي والمرض الروماتيزمي؛ اقتُرحت عتبات تدخل أخفض خاصة بالنساء لـ LVESD (36مم، أو مفهرس 1.8سم/م²) بالقصور الأولي، مع معدل وفيات أعلى نسبياً رغم ذلك
- الصمام ثلاثي الشرف: القصور ثلاثي الشرف أكثر شيوعاً وأسرع تطوراً لدى النساء، ويُعزى جزئياً لشيوع HFpEF والرجفان الأذيني لديهنّ أكثر
- النساء بشكل عام أقل احتمالاً للإحالة لطبيب قلب متخصص أو الخضوع لتقييم كافٍ، ما يُسهم بارتفاع معدل التأخّر أو نقص العلاج مقارنة بالرجال، رغم أن معايير الخطورة الجراحية القياسية (STS، EuroSCORE) تتضمن الجنس الأنثوي كعامل خطر مستقل
🔑 نقاط المفتاح — الجزء السادس
- قرار نوع الصمام (ميكانيكي/بيولوجي) قرار مشترك مع المريض يوازن المتانة مقابل مضادات التخثر — الميكانيكي يُستحسن عادة <60 (أبهري)/<65 (تاجي)، والبيولوجي >65/>70 على التوالي
- DOACs و/أو DAPT ممنوعة قطعياً مع الصمام الميكانيكي (Class III) — الوارفارين مدى الحياة هو الخيار الوحيد المثبت (Class I / LOE A)
- أسبرين وحيد لمدة 12 شهراً هو الخط الأول بعد TAVI (Class I / LOE A) — لا DAPT ولا مضاد تخثر روتيني بدون استطباب مستقل (Class III)
- DOACs تُستخدم بأمان وتُفضَّل على الوارفارين بعد 3 أشهر من الصمام البيولوجي الجراحي في مرضى الرجفان الأذيني (Class IIa)
- Valve-in-Valve (أبهري عبر الفخذ، أو تاجي/ثلاثي الشرف عبر الوريد) بديل فعّال (Class IIa) لإعادة الجراحة عند تنكس صمام بيولوجي سابق في الخطورة الجراحية المتوسطة-العالية
- DOACs مفضّلة على مضادات فيتامين K في الرجفان الأذيني المرافق لـ AS/AR/MR (Class I)، لكنها ممنوعة (Class III) مع تضيق تاجي روماتيزمي وفتحة ≤2.0 سم²
- معالجة الآفات الصمامية المتعددة الشديدة تكون متزامنة دوماً؛ وفي المرض الأبهري المختلط، التدرّج الكلي عبر الصمام (≥40 ممزئبق) هو أساس قرار التدخل وليس درجة أي آفة بمفردها
- AS الشديد العرضي يستدعي تأجيل الجراحة غير القلبية الاختيارية لحين تصحيح الصمام