← ACS Overview

الجزء الأول — التشخيص والتقييم الأولي

ESC Guidelines 2023 · Acute Coronary Syndromes

١ · التشخيص ٢ · STEMI ٣ · NSTEMI ٤ · مضادات التخثر ٥ · ما بعد ACS ٦ · MINOCA
١

تعريف متلازمة الإكليلية الحادة

متلازمة الإكليلية الحادة (ACS) هي طيف من الحالات السريرية الناتجة عن انخفاض مفاجئ في تدفق الدم التاجي، وتشمل من الاحتشاء الحاد مع ارتفاع ST إلى الذبحة الصدرية غير المستقرة.

الفيزيولوجيا المرضية

الآلية الأساسية في معظم حالات ACS هي تمزق لويحة عصيدية (Plaque Rupture) أو تآكلها (Plaque Erosion) مع تشكّل خثرة فوقها تسبب انسداداً جزئياً أو كاملاً.

Plaque Rupture
تمزق الغطاء الليفي — أكثر شيوعاً
النسبة~60% من ACS
المخاطرLDL عالٍ، التدخين
الاستجابةتخثر سريع وقوي
Plaque Erosion
تآكل السطح البطاني
النسبة~30% من ACS
شائع فينساء صغيرات، مدخنات
خاصيةقد لا يحتاج PCI
أسباب أخرى
تشريح، تشنج، صمة
SCADنساء شابات
VasospasmPrinzmetal
EmbolismAF، Endocarditis
⚠️ Type 2 MI — لا تنسَه احتشاء بدون تمزق لويحة — ناتج عن عدم توازن توصيل/طلب الأكسجين (تسمم دم، فقر دم، تسرع شديد). مهم التفريق لأن العلاج يختلف جذرياً.
٢

تصنيف ACS

التصنيفECGTroponinالآليةالإلحاح
STEMI↑ ST ≥2 خيوط متجاورةمرتفعانسداد كامل🚨 Primary PCI فوراً
NSTEMI↓ ST أو طبيعي أو T مقلوبمرتفعانسداد جزئي⚡ حسب خطر GRACE
UA↓ ST أو طبيعي أو T مقلوبطبيعيانسداد عابر⏱ تقييم وإدارة
📌 ملاحظة مهمة 2023 مصطلح UA (Unstable Angina) أصبح نادر الاستخدام بعد hs-Troponin — معظم ما كان يُصنَّف UA أصبح يُكتشف كـ NSTEMI مع Troponin الحساس.

معايير STEMI على ECG

  • ارتفاع ST ≥ 1mm في خيطين متجاورين على الأقل (من الطرفية)
  • ارتفاع ST ≥ 2mm في V2–V3 للذكور ≥ 40 سنة
  • ارتفاع ST ≥ 2.5mm في V2–V3 للذكور < 40 سنة
  • ارتفاع ST ≥ 1.5mm في V2–V3 للإناث
  • LBBB جديد أو يُفترض أنه جديد — يُعامل كـ STEMI
⚠️ STEMI Equivalents — لا تفوّتها Posterior MI (انخفاض ST في V1–V4 + ارتفاع في V7–V9) • De Winter Pattern • Wellens Syndrome • aVR Elevation • Hyperacute T waves
٣

المظاهر السريرية

الأعراض الكلاسيكية

  • ألم صدري ضاغط أو عاصر، يمتد للذراع اليسرى أو الفك أو الظهر
  • مدة > 20 دقيقة لا تستجيب للنيتروغليسرين
  • تعرق بارد، غثيان، قلق، ضيق نفس
  • قد يُشاع للكتف، الرقبة، البطن العلوي

الأعراض غير النمطية — خطرة لأنها تُفوَّت

الفئةالأعراض غير النمطيةالتنبيه
النساءتعب، ضيق نفس، غثيان، ألم ظهربدون ألم صدري في 30%
مرضى السكريACS صامت — بدون أعراضAutonomic neuropathy
كبار السنضعف عام، تشوش، ضيق نفسخطر أعلى للتأخر
Post-opنقص ضغط، عدم انتظام نبضTroponin روتيني ضروري
يُوصى بتأسيس تشخيص ACS والتصنيف الأولي السريع للخطر بالاعتماد على مُركّب من: القصة السريرية، الأعراض، العلامات الحيوية، الفحص السريري الآخر، ECG، وTroponin عالي الحساسية معاً — وليس أي منها منفرداً
Class ILOE B
٤

خوارزمية Troponin عالي الحساسية

hs-Troponin (Troponin عالي الحساسية) ثورة في تشخيص NSTEMI — يسمح بـ Rule Out سريع وآمن خلال ساعة.

خوارزمية 0h/1h (ESC المفضّلة)

1

عند الوصول — 0h

قِس hs-Troponin فوراً + ECG + تقييم سريري

2

Rule Out فوري (0h)

hs-TnT < 5 ng/L أو hs-TnI < 2 ng/L + أعراض > 3 ساعات + GRACE منخفض → خروج آمن

3

Rule In فوري (0h)

hs-TnT ≥ 52 ng/L أو hs-TnI ≥ 64 ng/L → NSTEMI مؤكد — بدأ العلاج

4

بعد ساعة — 1h

إذا لم يُحسم: ارتفاع ≥ 6 ng/L → Rule In | ارتفاع < 3 ng/L + قيمة منخفضة → Rule Out

5

المنطقة الرمادية → 3h

قِس مجدداً بعد 3 ساعات من بداية الأعراض — وفّر تقييم سريري وتصوير إضافي

✅ الخوارزمية البديلة 0h/2h عند عدم توفر خوارزمية 1h: قِس عند 0h و2h. Rule Out: كلاهما طبيعي + Δ < 4 ng/L. Rule In: 0h عالٍ جداً أو Δ ≥ 4 ng/L.

أسباب ارتفاع Troponin بدون ACS

السببالخاصيةالتفريق
Myocarditisارتفاع مع ألم وحمىMRI القلب
PEارتفاع مع ضيق نفس + D-DimerCT Angio
Takotsuboضغط نفسي شديد، نساءEcho + Angio
Renal Failureارتفاع مزمن ثابتلا ارتفاع حاد Δ
Sepsisارتفاع مع علامات تسمم دمالسياق السريري
Contusionرض صدريEcho للحركة
يُوصى بقياس Troponin القلبي بمقايسة عالية الحساسية فور الوصول والحصول على النتيجة خلال 60 دقيقة من أخذ العينة
Class ILOE B
يُوصى باستخدام مقاربة خوارزمية ESC (قياسات hs-cTn متسلسلة 0h/1h أو 0h/2h) لتأكيد أو نفي NSTEMI
Class ILOE B
يُوصى بإجراء فحص إضافي بعد 3 ساعات إذا كانت أول قياسين لـ hs-cTn ضمن خوارزمية 0h/1h غير حاسمين ولم يُوجد تشخيص بديل يفسّر الحالة
Class ILOE B
٥

تفسير ECG في ACS

خطوات قراءة ECG في ACS

1

هل هناك ST Elevation؟

في ≥2 خيوط متجاورة حسب المعايير → STEMI → Primary PCI

2

هل هناك LBBB جديد؟

LBBB مع أعراض → يُعامل كـ STEMI — استخدم Sgarbossa Criteria للتأكيد

3

هل هناك ST Depression؟

انخفاض ≥0.5mm في ≥2 خيوط → NSTEMI محتمل → Troponin + GRACE

4

هل هناك T inversion؟

عميق في V1–V4 → Wellens Syndrome (LAD خطيرة) → لا Stress Test!

5

ECG طبيعي؟

لا يستبعد ACS — Troponin ضروري — خذ ECG مكرر بعد 30 دقيقة

STEMI Equivalents — لا تفوّتها

النمطالمظهرما يعنيالإجراء
Posterior MI↓ ST V1–V4 + ↑ R/SRCA أو CxECG خلفي V7–V9
De Winter↓ ST + T ضخمة V1–V6LAD近端 انسدادPrimary PCI فوراً
Wellens AT ثنائية في V2–V3LAD خطيرة بعد تعافٍAngio عاجل
Wellens BT عميقة مقلوبة V2–V3LAD خطيرةAngio عاجل
aVR ↑↑ ST في aVR + ↓ elsewhereLeft Main أو LADPrimary PCI
Hyperacute TT ضخمة شاهقة مبكرةPhase أولى STEMIECG مكرر كل 15 دقيقة
🚨 Sgarbossa Criteria في LBBB Concordant ST elevation ≥1mm (وزن 5) | Concordant ST depression ≥1mm في V1–V3 (وزن 3) | Discordant ST elevation ≥5mm (وزن 2) | درجة ≥3 → MI محتمل.
يُوصى بتسجيل وتفسير ECG بـ 12 خيطاً في أقرب وقت ممكن عند أول تماس طبي، بهدف زمني أقل من 10 دقائق
Class ILOE B
يُوصى بمراقبة ECG المستمرة وتوفّر جهاز إزالة الرجفان في أقرب وقت ممكن لجميع مرضى STEMI المشتبه بهم، ومرضى ACS المشتبه بهم مع تغيّرات ECG أخرى أو ألم صدري مستمر، وبمجرد تأكيد تشخيص MI
Class ILOE B
يُوصى باستخدام خيوط ECG إضافية (V3R وV4R وV7–V9) في حالات STEMI السفلي أو عند الاشتباه بانسداد وعائي تام مع خيوط قياسية غير حاسمة
Class ILOE B
يُوصى بإجراء ECG إضافي بـ 12 خيطاً في حالات تكرار الأعراض أو عدم اليقين التشخيصي
Class ILOE C
٦

تقييم الخطر

GRACE Score — الأهم في ACS

يُستخدم GRACE Score لتحديد توقيت التدخل في NSTEMI وتقييم الخطر في المستشفى وعند الخروج.

المتغيرالقيمةالنقاط
العمر<30 → ≥90 سنة0 → 100
معدل القلب<50 → ≥200 نبضة0 → 46
ضغط الدم الانقباضي≥200 → <80 mmHg0 → 58
Creatinine<0.39 → ≥4 mg/dL1 → 28
Killip ClassI → IV0 → 59
ارتفاع Troponinنعم+15
سكتة داخل المستشفىنعم+39
ارتفاع Creatinine ≥2نعمحسب الجدول
GRACE Scoreمستوى الخطرالتوقيتوفيات داخل المستشفى
> 140عالٍ جداً (Very High)فوري ≤ 2 ساعة> 3%
109–140عالٍ (High)مبكر ≤ 24 ساعة1–3%
< 109متوسط/منخفضانتقائي ≤ 72 ساعة< 1%

معايير الخطر العالي جداً (Very High Risk) — خارج GRACE

  • Cardiogenic Shock أو عدم استقرار ديناميكي
  • ألم صدري مستمر مقاوم للعلاج
  • اضطرابات نظم خطيرة (VT، VF)
  • مضاعفات ميكانيكية (قصور صمام حاد، VSD)
  • ST Depression منتشر + ارتفاع ST في aVR (Left Main)
يجب النظر في استخدام درجات الخطر المُعتمدة (مثل GRACE) لتقدير الإنذار
Class IIaLOE B
يُوصى بأن يُصنَّف مرضى STEMI المشتبه بهم فوراً ضمن استراتيجية إعادة تروية إسعافية
Class ILOE A
٧

التشخيص التفريقي للألم الصدري

التشخيصمميزاتهالفحص الأساسيالخطر
STEMIارتفاع ST، Troponin ↑ECG، Troponin🔴 حرج
Aortic Dissectionألم ظهري شديد مفاجئ، فرق ضغطCT Aorta فوراً🔴 حرج
Pulmonary Embolismضيق نفس، D-Dimer ↑، عوامل خطرCT Pulmonary Angio🔴 حرج
Pericarditisألم يتحسن بالانحناء، احتكاكEcho، ECG (saddle ST)🟡 متوسط
Myocarditisشاب، حمى سابقة، Troponin ↑MRI القلب🟡 متوسط
GERD / Esophagealعلاقة بالأكل، حرقاناستجابة PPI🟢 منخفض
Musculoskeletalألم عند الجس والحركةسريري🟢 منخفض
🚨 لا تعطِ Thrombolytics قبل استبعاد Aortic Dissection! في الألم الصدري الشديد المفاجئ مع عوامل خطر (HTN، مارفان، بيكسبيد) — استبعد التسلخ بـ CT قبل أي qتدخل.
٨

الفحوصات الأولية الكاملة

الفحصالهدفالتوقيت
ECG 12-leadSTEMI، إقفار، اضطراب نظم≤ 10 دقائق من الوصول
hs-Troponin (T أو I)تشخيص MI0h ثم 1h أو 2h
CBCفقر دم، التهابفوري
Creatinine + eGFRGRACE، جرعة الأدويةفوري
Glucose + HbA1cسكري غير معروففوري
Lipid Profileخط أساس قبل الـ Statinخلال 24 ساعة
EchocardiographyEF، حركة الجدار، مضاعفاتمبكراً — قبل Discharge
Chest X-Rayاحتقان رئوي، cardiomegalyفوري لكن لا يؤخر PCI
Coagulation (PT, PTT)قبل الـ Anticoagulationفوري إذا مشتبه باضطراب
٩

التصوير غير الغزوي في التقييم الأولي

دور Echocardiography وCCTA وCMR في تقييم مريض ACS المشتبه به قبل أو أثناء اتخاذ قرار القسطرة.

يُوصى بإجراء TTE إسعافي في مرضى ACS المشتبه بهم الذين يظهرون بصدمة قلبية أو مضاعفات ميكانيكية مشتبهة
Class ILOE C
في مرضى ACS المشتبه بهم مع hs-cTn غير مرتفع (أو غير حاسم)، وبدون تغيّرات ECG أو تكرار الألم — يجب النظر في إدراج CCTA أو اختبار تصوير إجهادي غير غزوي ضمن التقييم الأولي
Class IIaLOE A
يجب النظر في إجراء TTE إسعافي عند الفرز في حالات عدم اليقين التشخيصي، على ألا يتسبب ذلك بتأخير النقل إلى مختبر القسطرة عند الاشتباه بانسداد تاجي حاد
Class IIaLOE C
لا يُوصى باستخدام CCTA الروتيني المبكر في مرضى ACS المشتبه بهم
Class IIILOE B
📌 متى يفيد CMR؟ بديل لـ CCTA في منطقة Observe عند تعذّر التوضيح بالإيكو — وهو المعيار الذهبي لتشخيص MINOCA وللكشف عن خثرة البطين الأيسر (LV thrombus).
١٠

العلاج الدوائي الأولي الفوري

الإجراءات الدوائية الأولى فور الاشتباه بـ ACS — قبل تحديد استراتيجية إعادة التروية النهائية.

نقص الأكسجة (Hypoxia)

يُوصى بإعطاء الأكسجين في المرضى الذين لديهم نقص أكسجة (SaO2 < 90%)
Class ILOE C
لا يُوصى بإعطاء الأكسجين الروتيني للمرضى بدون نقص أكسجة (SaO2 > 90%)
Class IIILOE A

الأعراض والألم

يجب النظر في إعطاء المسكنات الأفيونية وريدياً (مثل مورفين 5–10mg) لتخفيف الألم الصدري الشديد
Class IIaLOE C
يجب النظر في إعطاء مهدّئ خفيف (Mild Tranquilizer) في المرضى شديدي القلق
Class IIaLOE C
⚠️ النترات — تنبيهات مهمة النترات تحت اللسان قد تفيد في تخفيف الأعراض الإقفارية، لكن تحسّن الألم بعدها لا يُعتمد كأداة تشخيصية. تُمنع النترات في: انخفاض ضغط، بطء أو تسرع قلب واضح، احتشاء البطين الأيمن، تضيّق أبهري شديد معروف، أو استخدام مثبطات PDE5 خلال 24–48 ساعة سابقة.

حاصرات بيتا الوريدية

يجب النظر في إعطاء حاصرات بيتا وريدياً (يُفضَّل ميتوبرولول) وقت الحضور لدى مرضى Primary PCI الذين لا تظهر عليهم علامات قصور قلب حاد، وضغطهم الانقباضي > 120 mmHg، وبدون موانع أخرى
Class IIaLOE A
١١

الإدارة داخل المستشفى — المراقبة ومدة الإقامة

توصيات عامة تنطبق على جميع مرضى ACS (STEMI وNSTEMI) بخصوص المراقبة والحركة المبكرة وتوقيت الخروج الآمن.

يُوصى بأن تمتلك جميع المستشفيات المشاركة في رعاية مرضى الخطر العالي وحدة عناية تاجية/قلبية مركّزة (ICCU/CCU) مجهَّزة لتوفير كل جوانب الرعاية اللازمة، بما يشمل الإقفار وقصور القلب الشديد واضطرابات النظم والأمراض المرافقة الشائعة
Class ILOE C
يُوصى بمراقبة ECG لمرضى الخطر العالي (بما يشمل جميع مرضى STEMI ومرضى NSTE-ACS عالي الخطورة جداً) لمدة ≥24 ساعة
Class ILOE C
يُوصى بنقل مرضى الخطر العالي ذوي إعادة التروية الناجحة والمسار السريري غير المُعقَّد إلى سرير مراقَب من الدرجة الأدنى (Step-down) لمدة 24–48 ساعة إضافية
Class ILOE C
يُوصى بالحركة المبكرة (الخروج من السرير في اليوم الأول) في غالبية مرضى ACS
Class ILOE C
يجب النظر في الخروج المبكر من المستشفى (خلال 48–72 ساعة) في مرضى الخطر العالي المختارين إذا نُظِّمت إعادة تأهيل مبكرة ومتابعة كافية
Class IIaLOE A
يجب النظر في النقل في نفس اليوم للمرضى المستقرين المختارين بعد PCI ناجحة وخالية من المضاعفات
Class IIaLOE C
✅ أداة تحديد الخطر المنخفض للخروج المبكر مؤشر Zwolle (العمر، نجاح PCI، Killip Class، عدد الأوعية المصابة) أداة شائعة الاستخدام لاختيار المرشحين الآمنين للخروج المبكر بعد PCI ناجح وغير معقّد.

التصوير أثناء الاستشفاء

يُوصى بإجراء Echocardiography روتينياً أثناء الاستشفاء لتقييم وظيفة البطين الأيسر الجزئية والكلية، والكشف عن المضاعفات الميكانيكية، واستبعاد خثرة البطين الأيسر
Class ILOE C
عندما تكون Echocardiography غير حاسمة أو دون المستوى الأمثل، يمكن النظر في تصوير CMR
Class IIbLOE C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول

  • ECG خلال 10 دقائق من أول تماس طبي — قاعدة مطلقة
  • خوارزمية 0h/1h مع hs-Troponin تسمح بـ Rule Out آمن خلال ساعة
  • STEMI Equivalents (Posterior، De Winter، Wellens) تُعامل كـ STEMI
  • GRACE Score يحدد توقيت التدخل في NSTEMI — تعلّمه جيداً
  • LBBB جديد مع أعراض = STEMI حتى يثبت غير ذلك
  • Aortic Dissection يجب استبعاده قبل Thrombolysis
  • ECG طبيعي لا يستبعد ACS — Troponin ضروري دائماً
  • Wellens Syndrome: لا Stress Test أبداً — خطر VF
  • CCTA الروتيني المبكر غير موصى به — لكنه مفيد انتقائياً في منطقة Observe
  • الأكسجين فقط عند SaO2 < 90% — إعطاؤه الروتيني عند تشبع طبيعي غير موصى به (Class III)
  • حاصرات بيتا الوريدية (ميتوبرولول) تُعتبر عند حضور STEMI فقط إذا SBP>120 وبدون علامات قصور قلب
  • مراقبة CCU ≥24 ساعة لخطر عالٍ، ثم Step-down 24-48 ساعة إضافية إذا كان المسار غير معقّد
  • الخروج المبكر (48-72 ساعة) ممكن في خطر منخفض مختار بعناية مع تأهيل ومتابعة منظَّمين
← العودة إلى
نظرة عامة على ACS