١
Primary PCI — إعادة التروية المثلى في STEMI
Primary PCI هو الأسلوب المفضّل لإعادة التروية في STEMI عند توفر مختبر قسطرة في الوقت المناسب. يُحقق معدلات فتح أعلى وإعادة انسداد أقل مقارنة بالـ Fibrinolysis.
أهداف التوقيت — مطلقة
10'
FMC → ECG تشخيصي
120'
FMC → Balloon Inflation
60'
Door-to-Balloon (نقل مباشر)
10'
FMC → Fibrinolysis (إذا لا PCI)
12h
حد أقصى Symptom onset → PCI
48h
Late presentation → يُقيَّم
Primary PCI مفضّل على Fibrinolysis في STEMI إذا أمكن إجراؤه خلال 120 دقيقة من FMC
Class ILOE A
يجب الحفاظ على FMC-to-balloon time أقل من 120 دقيقة — وأقل من 60 دقيقة للنقل المباشر لمركز PCI
Class ILOE B
تقنيات Primary PCI
| التقنية | التوصية | الأدلة |
|---|---|---|
| Radial Access | مفضّل على Femoral | ↓ نزيف، ↓ وفيات |
| Drug-Eluting Stent (DES) | مفضّل على BMS | ↓ إعادة تضيّق |
| Thrombus Aspiration | روتيني غير موصى به | TASTE، TOTAL: لا فائدة |
| Intracoronary Imaging | يُفكر فيه في حالات محددة | PLAQUE Erosion، SCAD |
| GP IIb/IIIa في PCI | انتقائي — خثرة ضخمة | لا روتيني |
يُوصى بالوصول الشرياني الكعبري (Radial Access) كنهج معياري في Primary PCI ما لم توجد اعتبارات إجرائية أخرى
Class ILOE A
يُوصى بإجراء PCI مع زرع شبكة في الشريان المسؤول (IRA) أثناء الإجراء الأولي لدى مرضى PPCI
Class ILOE A
يُوصى بالشبكات الدوائية (DES) في تفضيلاً على شبكات المعدنية العارية (BMS) في جميع الحالات
Class ILOE A
يجب النظر في استخدام التصوير داخل الوعائي (IVUS أو OCT) لتوجيه إجراء PCI — توصية جديدة 2023
Class IIaLOE A
خوارزمية استخدام التصوير داخل الوعائي (Figure 13 — ESC 2023)
1
تصوير الشريان التاجي (Angiography)
بعد تشخيص العمل بـ ACS
2
آفة مسؤولة واضحة ومناسبة لـ PCI؟
نعم: تصوير داخل وعائي لتوجيه PCI (Class IIa) ← PCI للآفة المسؤولة
لا: انتقل للخطوة 3
3
لا توجد آفة مسؤولة واضحة
مؤشرات على غموض الآفة: مرض متعدد الأوعية، آفة ضبابية/متكلّسة، تعرّج/لا مركزية الشريان
4
تصوير داخل وعائي (يُفضَّل OCT) للآفات غامضة
Class IIb — يبحث عن: تآكل (Erosion)، عقيدة (Nodule)، تمزق (Rupture)، SCAD، أو غياب آفة
5
العلاج حسب نتيجة التصوير
إذا لم تُحسم النتيجة: فكّر بفحوصات إضافية (تصوير بطين أيسر، إيكو، CMR)
يجب النظر في CABG عند انسداد الشريان المسؤول (IRA) إذا تعذّرت PPCI أو فشلت، ووُجدت منطقة كبيرة من العضلة القلبية المهدَّدة
Class IIaLOE C
يمكن النظر في التصوير داخل الوعائي (يُفضَّل OCT) في حالات الآفة المسؤولة غير الواضحة
Class IIbLOE C
لا يُوصى بشفط الخثرة الروتيني (Routine Thrombus Aspiration) أثناء Primary PCI
Class IIILOE A
١ب
تنظيم الرعاية — شبكات STEMI
يُوصى بأن تُبنى الرعاية قبل الاستشفائية لمرضى STEMI على شبكات إقليمية مصمَّمة لتقديم علاج إعادة التروية بسرعة وفعالية، مع جهود لإتاحة Primary PCI لأكبر عدد ممكن من المرضى
Class ILOE B
يُوصى بأن تقدّم المراكز القادرة على Primary PCI خدمة على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع (24/7) وأن تُجري PCI دون تأخير
Class ILOE B
يُوصى بأن يتخطى المرضى المنقولون لإجراء Primary PCI قسم الطوارئ ووحدة العناية التاجية، ويُنقلوا مباشرة إلى مختبر القسطرة
Class ILOE B
يُوصى بأن تنقل خدمات الإسعاف (EMS) مرضى STEMI المشتبه بهم إلى مركز قادر على PCI، متجاوزة المراكز غير القادرة على PCI
Class ILOE C
يُوصى بأن يكون طاقم الإسعاف مدرَّباً ومجهَّزاً للتعرّف على أنماط ECG الموحية بانسداد تاجي حاد ولإعطاء العلاج الأولي، بما في ذلك إزالة الرجفان وحل الخثرة عند الحاجة
Class ILOE C
يُوصى بأن تُسجّل جميع المستشفيات وخدمات الإسعاف المشاركة في رعاية مرضى STEMI المشتبه بهم وتُراجع أزمنة التأخير، وأن تعمل على تحقيق أهداف الجودة والحفاظ عليها
Class ILOE C
٢
Antiplatelet في STEMI — قبل وأثناء PCI
Aspirin 150–300mg فورياً عند تشخيص STEMI، ثم 75–100mg يومياً مدى الحياة
Class ILOE A
Ticagrelor (180mg ثم 90mg ×2) هو P2Y12 المفضّل في STEMI المُعالج بـ Primary PCI
Class ILOE B
Prasugrel (60mg ثم 10mg ×1) بديل مفضّل للـ Ticagrelor في STEMI — PCI فقط، لا Fibrinolysis
Class ILOE B
| الدواء | جرعة التحميل | الصيانة | ملاحظات |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor | 180mg | 90mg ×2 يومياً | مفضّل — يعمل بدون تحوّل |
| Prasugrel | 60mg | 10mg ×1 يومياً | ممنوع: سكتة سابقة، ≥75 سنة، <60 كغ |
| Clopidogrel | 600mg | 75mg ×1 يومياً | بديل عند منع الأفضل |
⚠️ متى تُعطي P2Y12؟
في Primary PCI: أعطِ فوراً عند التشخيص (Pre-hospital أو في الطوارئ). في Fibrinolysis: Clopidogrel فقط مع حل الخثرة — لا Ticagrelor ولا Prasugrel.
٣
Fibrinolysis — متى نلجأ إليها؟
Fibrinolysis تبقى خياراً مهماً عندما لا يمكن إجراء Primary PCI في الوقت المناسب (FMC → Balloon > 120 دقيقة).
Fibrinolysis تُوصى به في STEMI إذا كان Primary PCI غير متاح في 120 دقيقة من FMC ولا توجد موانع
Class ILOE A
يُوصى باستخدام عامل نوعي للفيبرين (Fibrin-Specific Agent) — تينكتيبلاز أو ألتيبلاز أو ريتيبلاز
Class ILOE B
عندما تُختار Fibrinolysis كاستراتيجية إعادة تروية، يُوصى ببدئها بأسرع ما يمكن بعد التشخيص، ويُفضَّل قبل الاستشفاء (بهدف زمني أقل من 10 دقائق حتى جرعة حل الخثرة)
Class ILOE A
يجب النظر في نصف جرعة Tenecteplase للمرضى ≥75 سنة
Class IIaLOE B
العلاج المرافق أثناء Fibrinolysis
يُوصى بإعطاء Aspirin وClopidogrel كعلاج مرافق مضاد للصفيحات مع Fibrinolysis
Class ILOE A
يُوصى بإعطاء مضاد تخثر مرافق للمرضى المعالَجين بـ Fibrinolysis حتى إعادة التوعية (إن أُجريت) أو طوال مدة الاستشفاء (حتى 8 أيام)
Class ILOE A
يُوصى بـ Enoxaparin وريدياً ثم تحت الجلد كمضاد التخثر المفضَّل المرافق للـ Fibrinolysis
Class ILOE A
عند عدم توفر Enoxaparin، يُوصى بـ UFH بجرعة وريدية معدَّلة حسب الوزن (Bolus) يتبعها تسريب
Class ILOE B
في المرضى المعالَجين بـ Streptokinase، يجب النظر في جرعة وريدية من Fondaparinux يتبعها جرعة تحت الجلد بعد 24 ساعة
Class IIaLOE B
الأدوية المتاحة
| الدواء | الجرعة | طريقة الإعطاء | الميزة |
|---|---|---|---|
| Tenecteplase (TNK) | حسب الوزن: 30–50mg | Bolus IV واحد | الأسهل — Bolus واحد |
| Alteplase (tPA) | 15mg bolus + 0.75mg/kg + 0.5mg/kg | 90 دقيقة | أكثر دراسةً |
| Reteplase (rPA) | 10U + 10U IV | Bolus مزدوج فاصل 30 دقيقة | سهل الإعطاء |
| Streptokinase | 1.5 مليون وحدة | 60 دقيقة IV | أرخص — أقفل فعالية |
موانع Fibrinolysis
| مطلقة | نسبية |
|---|---|
| نزيف داخل الجمجمة في أي وقت | TIA خلال 6 أشهر |
| سكتة إقفارية خلال 6 أشهر | مضادات تخثر فموية |
| تشريح الأبهر | ضغط دم > 180/110 ثابت |
| ورم دماغي أو AVM | حمل أو أسبوع بعد الولادة |
| صدمة رأسية / جراحة دماغية < 3 أشهر | قرحة هضمية نشطة |
| نزيف هضمي < شهر | Endocarditis معدية |
| اضطراب تخثر معروف | Refractory resuscitation |
🚨 علامات فشل Fibrinolysis — Rescue PCI
إذا لم ينخفض ST بنسبة >50% بعد 60–90 دقيقة من حل الخثرة → Rescue PCI فوراً. لا تنتظر أعراضاً سريرية.
يُوصى بإجراء Rescue PCI عند فشل Fibrinolysis (انخفاض ST < 50% خلال 60–90 دقيقة من إعطاء حال الخثرة ) أو عند وجود عدم استقرار ديناميكي أو كهربائي، أو تفاقم الإقفار، أو استمرار الألم الصدري
Class ILOE A
٤
Pharmacoinvasive Strategy
استراتيجية مهمة في المناطق التي لا يتوفر فيها مركز PCI — حل الخثرة أولاً ثم النقل للـ Angio.
1
STEMI في مستشفى بدون PCI
FMC → Balloon > 120 دقيقة متوقعة
2
Fibrinolysis فوراً (≤10 دقائق)
Tenecteplase أو Alteplase + Aspirin + Clopidogrel + Anticoagulation
3
نقل فوري لمركز PCI
ابدأ النقل فوراً — لا تنتظر نتيجة حل الخثرة
4
Angio خلال 2–24 ساعة
إذا نجح الليزر: Angio روتيني خلال 2–24 ساعة
إذا فشل: Rescue PCI فوراً
عند نجاح Fibrinolysis، يُجرى تصوير شريان تاجي روتيني خلال 2–24 ساعة من حل الخثرة
Class ILOE A
٥
Multivessel Disease في STEMI
يُصاب 40–65% من مرضى STEMI بمرض متعدد الأوعية (Multivessel CAD). القرار: هل ننظر إلى الإناء المسؤول فقط أم نعالج الكل؟
خوارزمية إدارة مرض الأوعية المتعددة (Figure 14 — ESC 2023)
مريض ACS يخضع لـ PCI للشريان المسؤول (IRA) مع تضيّق معنوي بالتصوير في ≥1 شريان غير مسؤول (non-IRA)
↓
Cardiogenic Shock
PCI فورية للـ IRA فقطClass I
إعادة توعية كاملة مرحلية لاحقاً (Staged)Class IIa
STEMI (بدون Shock)
إعادة توعية كاملة — أثناء الإجراء الأولي أو خلال 45 يوماًClass I
NSTE-ACS
إعادة توعية كاملة، ويُفضَّل أثناء الإجراء الأوليClass IIa
تقييم وظيفي غزوي (FFR/iFR) للشريان غير المسؤول أثناء الإجراء الأوليClass IIb
🆕 تغيير 2023 — دراسة COMPLETE
أثبتت COMPLETE أن Complete Revascularization (علاج كل الضيوق المعنوية) يُقلل وفيات CV + MI بنسبة 26% مقارنة بـ Culprit-only. هذا غيّر توصية ESC 2023.
يُوصى بالـ Complete Revascularization في مرضى STEMI غير المصابين بـ Cardiogenic Shock — إما أثناء إجراء PCI الأولي أو خلال 45 يوماً من الحدث
Class ILOE A
يُوصى بأن يُبنى قرار PCI للشريان غير المسؤول (non-IRA) على شدّته التشريحية بالتصوير (Angiographic Severity)
Class ILOE B
لا يُوصى بالتقييم الوظيفي الغزوي (FFR/iFR) للقطع غير المسؤولة من الشريان المصاب أثناء الإجراء الأولي (Index Procedure)
Class IIILOE C
| الوضع | التوصية 2023 | الدليل |
|---|---|---|
| Multivessel CAD بدون Shock | Complete Revascularization — Class I 🆕 | COMPLETE Trial |
| توقيت Non-Culprit PCI | أثناء Primary PCI أو نفس الدخول | كلاهما مقبول |
| Cardiogenic Shock + Multivessel | Culprit-only فقط — Class I | CULPRIT-SHOCK |
| Left Main + STEMI | PCI للـ LM + Culprit أثناء Primary PCI | حسب التشريح |
٦
Cardiogenic Shock في STEMI
Cardiogenic Shock يحدث في 5–10% من STEMI ويحمل وفيات 40–50%. Emergency revascularization أفضل علاج.
Emergency revascularization بـ Primary PCI مُوصى به في STEMI مع Cardiogenic Shock بصرف النظر عن وقت بدء الأعراض
Class ILOE B
PCI للشريان المسؤول (IRA) فقط أثناء الإجراء الأولي مُوصى به في مرضى Cardiogenic Shock مع Multivessel Disease (لا تُعالج non-culprit في نفس الجلسة)
Class ILOE B
يُوصى بـ CABG الإسعافي في مرضى Cardiogenic Shock المرتبط بـ ACS إذا كانت PCI للشريان المسؤول غير ممكنة أو فشلت
Class ILOE B
في حالات عدم الاستقرار الديناميكي، يُوصى بالإصلاح الجراحي أو بالقسطرة الإسعافي للمضاعفات الميكانيكية لـ ACS، بناءً على نقاش Heart Team
Class ILOE C
يجب النظر في Fibrinolysis في مرضى STEMI مع Cardiogenic Shock إذا لم تكن استراتيجية PPCI متاحة خلال 120 دقيقة من تشخيص STEMI، وبعد استبعاد المضاعفات الميكانيكية
Class IIaLOE C
إدارة Cardiogenic Shock
| الإجراء | التوصية | الأدلة |
|---|---|---|
| Primary PCI | فوراً — Class I | الأساس |
| Norepinephrine | Vasopressor أول | SOAP II: أفضل من Dopamine |
| IABP | لا روتيني — Class III | IABP-SHOCK II: لا فائدة |
| Impella / ECMO | يُفكر فيه في مراكز خبرة | ECMO-CS قيد الدراسة |
| CABG | عند عدم ملاءمة PCI + Shock | انتقائي |
🚨 IABP — ليس روتينياً بعد الآن
أثبتت IABP-SHOCK II أن IABP الروتيني لا يُحسّن البقيا في Cardiogenic Shock. استخدمه فقط كجسر للـ MCS أعلى أو انتظار ECMO.
يُوصى بإجراء ECG وEchocardiography إسعافيين فوراً في جميع مرضى Cardiogenic Shock المشتبه بهم
Class ILOE C
لا يُوصى بالاستخدام الروتيني لـ IABP في Cardiogenic Shock المصاحب لـ ACS بدون مضاعفات ميكانيكية
Class IIILOE B
يمكن النظر في الدعم الميكانيكي للدوران (Impella / ECMO) في حالات مختارة من Cardiogenic Shock الصامد على العلاج
Class IIbLOE C
يجب النظر في PCI مرحلي (Staged PCI) للشريان غير المسؤول في مرضى Multivessel Disease مع Cardiogenic Shock بعد تحسّن الحالة
Class IIaLOE C
٧
No-Reflow — ماذا نفعل؟
No-Reflow: عدم عودة التدفق الطبيعي بعد فتح الشريان الناجح. يحدث في 5–50% ويرتبط بنتائج أسوأ.
الأسباب
- Microvascular obstruction — انسداد أوعية دموية دقيقة بخثرات وجزيئات
- Reperfusion injury — تلف عند عودة التدفق
- Distal embolization — ترحّل جزيئات الخثرة
- Microvascular spasm
الإدارة
| التدخل | الدور |
|---|---|
| Intracoronary Adenosine | خيار أول — يُحسّن TIMI Flow |
| Intracoronary Verapamil / Nitroprusside | بديل — Vasospasm |
| GP IIb/IIIa Intracoronary | خثرة ضخمة واضحة |
| Thrombus Aspiration | انتقائي — لا روتيني |
| تقليل Balloon Inflation | تقليل Distal Embolization |
٨
علاج إضافي في STEMI
Anticoagulation أثناء Primary PCI
UFH (70–100 U/kg IV) هو الـ Anticoagulant المفضّل أثناء Primary PCI
Class IB
Bivalirudin بديل مقبول خاصة في خطر نزيف عالٍ أو HIT
Class IIaA
علاجات أثناء STEMI
| الدواء | التوصية | الملاحظة |
|---|---|---|
| Oxygen | فقط إذا SpO₂ < 90% | Hyperoxia ضار |
| Nitrates IV | ألم مستمر أو HF أو HTN | ممنوع إذا BP < 90 |
| Morphine | تحفّظ — يؤخر امتصاص P2Y12 | انتقائي جداً |
| Beta-Blocker IV | Tachycardia بدون HF فقط | لا روتيني |
| Statin شدة عالية | فوراً | Atorvastatin 80mg |
⚠️ Morphine في STEMI — تحذير
Morphine يؤخر امتصاص P2Y12 الفموي عبر تأخير إفراغ المعدة. إذا لزم تسكين الألم — فكّر في Fentanyl IV (أسرع بداية، أقل تأثيراً على الامتصاص).
الجراحة (CABG) في STEMI
يجب النظر في CABG الإسعافي في مرضى STEMI ذوي التشريح غير الملائم لـ PCI، مع منطقة كبيرة من العضلة القلبية المهدَّدة أو Cardiogenic Shock
Class IIaLOE C
في مرضى المضاعفات الميكانيكية المرتبطة بالاحتشاء الذين يحتاجون إعادة توعية تاجية، يُوصى بإجراء CABG وقت الإصلاح الجراحي
Class ILOE C
🔑 نقاط المفتاح — STEMI
- FMC → Balloon < 120 دقيقة — هدف مطلق لا تفاوض فيه
- Ticagrelor أو Prasugrel مفضّلان على Clopidogrel في Primary PCI
- Complete Revascularization (COMPLETE 2023) — Class I الآن بدون Shock
- Cardiogenic Shock: Culprit-only فقط + Norepinephrine + لا IABP روتيني
- Pharmacoinvasive: ليزر ثم Angio خلال 2–24 ساعة
- Radial Access مفضّل على Femoral — أقل نزيفاً
- Oxygen فقط إذا SpO₂ < 90% — Hyperoxia ضار
- Thrombus Aspiration روتيني غير موصى به — TASTE وTOTAL
- IVUS/OCT لتوجيه PCI — توصية جديدة IIa,A في 2023
- مراكز PPCI يجب أن تعمل 24/7 والمريض المنقول يتخطى الطوارئ مباشرة لمختبر القسطرة