١
Primary PCI — إعادة التروية المثلى في STEMI
Primary PCI هو الأسلوب المفضّل لإعادة التروية في STEMI عند توفر مختبر قسطرة في الوقت المناسب. يُحقق معدلات فتح أعلى وإعادة انسداد أقل مقارنة بالـ Fibrinolysis.
أهداف التوقيت — مطلقة
10'
FMC → ECG تشخيصي
120'
FMC → Balloon Inflation
60'
Door-to-Balloon (نقل مباشر)
10'
FMC → Fibrinolysis (إذا لا PCI)
12h
حد أقصى Symptom onset → PCI
48h
Late presentation → يُقيَّم
Primary PCI مفضّل على Fibrinolysis في STEMI إذا أمكن إجراؤه خلال 120 دقيقة من FMC
Class ILOE A
يجب الحفاظ على FMC-to-balloon time أقل من 120 دقيقة — وأقل من 60 دقيقة للنقل المباشر لمركز PCI
Class ILOE B
تقنيات Primary PCI
| التقنية | التوصية | الأدلة |
|---|---|---|
| Radial Access | مفضّل على Femoral | ↓ نزيف، ↓ وفيات |
| Drug-Eluting Stent (DES) | مفضّل على BMS | ↓ إعادة تضيّق |
| Thrombus Aspiration | روتيني غير موصى به | TASTE، TOTAL: لا فائدة |
| Intracoronary Imaging | يُفكر فيه في حالات محددة | PLAQUE Erosion، SCAD |
| GP IIb/IIIa في PCI | انتقائي — خثرة ضخمة | لا روتيني |
٢
Antiplatelet في STEMI — قبل وأثناء PCI
Aspirin 150–300mg فورياً عند تشخيص STEMI، ثم 75–100mg يومياً مدى الحياة
Class ILOE A
Ticagrelor (180mg ثم 90mg ×2) هو P2Y12 المفضّل في STEMI المُعالج بـ Primary PCI
Class ILOE B
Prasugrel (60mg ثم 10mg ×1) بديل مفضّل للـ Ticagrelor في STEMI — PCI فقط، لا Fibrinolysis
Class ILOE B
| الدواء | جرعة التحميل | الصيانة | ملاحظات |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor | 180mg | 90mg ×2 يومياً | مفضّل — يعمل بدون تحوّل |
| Prasugrel | 60mg | 10mg ×1 يومياً | ممنوع: سكتة سابقة، ≥75 سنة، <60 كغ |
| Clopidogrel | 600mg | 75mg ×1 يومياً | بديل عند منع الأفضل |
⚠️ متى تُعطي P2Y12؟
في Primary PCI: أعطِ فوراً عند التشخيص (Pre-hospital أو في الطوارئ). في Fibrinolysis: Clopidogrel فقط مع الليزر — لا Ticagrelor ولا Prasugrel.
٣
Fibrinolysis — متى نلجأ إليها؟
Fibrinolysis تبقى خياراً مهماً عندما لا يمكن إجراء Primary PCI في الوقت المناسب (FMC → Balloon > 120 دقيقة).
Fibrinolysis تُوصى به في STEMI إذا كان Primary PCI غير متاح في 120 دقيقة من FMC ولا توجد موانع
Class ILOE A
الأدوية المتاحة
| الدواء | الجرعة | طريقة الإعطاء | الميزة |
|---|---|---|---|
| Tenecteplase (TNK) | حسب الوزن: 30–50mg | Bolus IV واحد | الأسهل — Bolus واحد |
| Alteplase (tPA) | 15mg bolus + 0.75mg/kg + 0.5mg/kg | 90 دقيقة | أكثر دراسةً |
| Reteplase (rPA) | 10U + 10U IV | Bolus مزدوج فاصل 30 دقيقة | سهل الإعطاء |
| Streptokinase | 1.5 مليون وحدة | 60 دقيقة IV | أرخص — أقفل فعالية |
موانع Fibrinolysis
| مطلقة | نسبية |
|---|---|
| نزيف داخل الجمجمة في أي وقت | TIA خلال 6 أشهر |
| سكتة إقفارية خلال 6 أشهر | مضادات تخثر فموية |
| تشريح الأبهر | ضغط دم > 180/110 ثابت |
| ورم دماغي أو AVM | حمل أو أسبوع بعد الولادة |
| صدمة رأسية / جراحة دماغية < 3 أشهر | قرحة هضمية نشطة |
| نزيف هضمي < شهر | Endocarditis معدية |
| اضطراب تخثر معروف | Refractory resuscitation |
🚨 علامات فشل Fibrinolysis — Rescue PCI
إذا لم ينخفض ST بنسبة >50% بعد 60–90 دقيقة من الليزر → Rescue PCI فوراً. لا تنتظر أعراضاً سريرية.
٤
Pharmacoinvasive Strategy
استراتيجية مهمة في المناطق التي لا يتوفر فيها مركز PCI — الليزر أولاً ثم النقل للـ Angio.
1
STEMI في مستشفى بدون PCI
FMC → Balloon > 120 دقيقة متوقعة
2
Fibrinolysis فوراً (≤10 دقائق)
Tenecteplase أو Alteplase + Aspirin + Clopidogrel + Anticoagulation
3
نقل فوري لمركز PCI
ابدأ النقل فوراً — لا تنتظر نتيجة الليزر
4
Angio خلال 2–24 ساعة
إذا نجح الليزر: Angio روتيني خلال 2–24 ساعة
إذا فشل: Rescue PCI فوراً
عند نجاح Fibrinolysis، يُجرى تصوير شريان تاجي روتيني خلال 2–24 ساعة من الليزر
Class ILOE A
٥
Multivessel Disease في STEMI
يُصاب 40–65% من مرضى STEMI بمرض متعدد الأوعية (Multivessel CAD). القرار: هل ننظر إلى الإناء المسؤول فقط أم نعالج الكل؟
🆕 تغيير 2023 — دراسة COMPLETE
أثبتت COMPLETE أن Complete Revascularization (علاج كل الضيوق المعنوية) يُقلل وفيات CV + MI بنسبة 26% مقارنة بـ Culprit-only. هذا غيّر توصية ESC 2023.
يُوصى بالـ Complete Revascularization في مرضى STEMI غير المصابين بـ Cardiogenic Shock (إما أثناء Primary PCI أو في نفس الدخول)
Class ILOE A
| الوضع | التوصية 2023 | الدليل |
|---|---|---|
| Multivessel CAD بدون Shock | Complete Revascularization — Class I 🆕 | COMPLETE Trial |
| توقيت Non-Culprit PCI | أثناء Primary PCI أو نفس الدخول | كلاهما مقبول |
| Cardiogenic Shock + Multivessel | Culprit-only فقط — Class I | CULPRIT-SHOCK |
| Left Main + STEMI | PCI للـ LM + Culprit أثناء Primary PCI | حسب التشريح |
٦
Cardiogenic Shock في STEMI
Cardiogenic Shock يحدث في 5–10% من STEMI ويحمل وفيات 40–50%. Emergency revascularization أفضل علاج.
Emergency revascularization بـ Primary PCI مُوصى به في STEMI مع Cardiogenic Shock بصرف النظر عن وقت بدء الأعراض
Class ILOE B
Culprit-only PCI مُوصى به في Cardiogenic Shock مع Multivessel Disease (لا تُعالج non-culprit في نفس الجلسة)
Class ILOE A
إدارة Cardiogenic Shock
| الإجراء | التوصية | الأدلة |
|---|---|---|
| Primary PCI | فوراً — Class I | الأساس |
| Norepinephrine | Vasopressor أول | SOAP II: أفضل من Dopamine |
| IABP | لا روتيني — Class III | IABP-SHOCK II: لا فائدة |
| Impella / ECMO | يُفكر فيه في مراكز خبرة | ECMO-CS قيد الدراسة |
| CABG | عند عدم ملاءمة PCI + Shock | انتقائي |
🚨 IABP — ليس روتينياً بعد الآن
أثبتت IABP-SHOCK II أن IABP الروتيني لا يُحسّن البقيا في Cardiogenic Shock. استخدمه فقط كجسر للـ MCS أعلى أو انتظار ECMO.
٧
No-Reflow — ماذا نفعل؟
No-Reflow: عدم عودة التدفق الطبيعي بعد فتح الشريان الناجح. يحدث في 5–50% ويرتبط بنتائج أسوأ.
الأسباب
- Microvascular obstruction — انسداد أوعية دموية دقيقة بخثرات وجزيئات
- Reperfusion injury — تلف عند عودة التدفق
- Distal embolization — ترحّل جزيئات الخثرة
- Microvascular spasm
الإدارة
| التدخل | الدور |
|---|---|
| Intracoronary Adenosine | خيار أول — يُحسّن TIMI Flow |
| Intracoronary Verapamil / Nitroprusside | بديل — Vasospasm |
| GP IIb/IIIa Intracoronary | خثرة ضخمة واضحة |
| Thrombus Aspiration | انتقائي — لا روتيني |
| تقليل Balloon Inflation | تقليل Distal Embolization |
٨
علاج إضافي في STEMI
Anticoagulation أثناء Primary PCI
UFH (70–100 U/kg IV) هو الـ Anticoagulant المفضّل أثناء Primary PCI
Class IB
Bivalirudin بديل مقبول خاصة في خطر نزيف عالٍ أو HIT
Class IIaA
علاجات أثناء STEMI
| الدواء | التوصية | الملاحظة |
|---|---|---|
| Oxygen | فقط إذا SpO₂ < 90% | Hyperoxia ضار |
| Nitrates IV | ألم مستمر أو HF أو HTN | ممنوع إذا BP < 90 |
| Morphine | تحفّظ — يؤخر امتصاص P2Y12 | انتقائي جداً |
| Beta-Blocker IV | Tachycardia بدون HF فقط | لا روتيني |
| Statin شدة عالية | فوراً | Atorvastatin 80mg |
⚠️ Morphine في STEMI — تحذير
Morphine يؤخر امتصاص P2Y12 الفموي عبر تأخير إفراغ المعدة. إذا لزم تسكين الألم — فكّر في Fentanyl IV (أسرع بداية، أقل تأثيراً على الامتصاص).
🔑 نقاط المفتاح — STEMI
- FMC → Balloon < 120 دقيقة — هدف مطلق لا تفاوض فيه
- Ticagrelor أو Prasugrel مفضّلان على Clopidogrel في Primary PCI
- Complete Revascularization (COMPLETE 2023) — Class I الآن بدون Shock
- Cardiogenic Shock: Culprit-only فقط + Norepinephrine + لا IABP روتيني
- Pharmacoinvasive: ليزر ثم Angio خلال 2–24 ساعة
- Radial Access مفضّل على Femoral — أقل نزيفاً
- Oxygen فقط إذا SpO₂ < 90% — Hyperoxia ضار
- Thrombus Aspiration روتيني غير موصى به — TASTE وTOTAL