١
Antiplatelet الأساسي — DAPT
العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (Dual Antiplatelet Therapy) هو حجر الأساس في علاج ACS، ويتكون من Aspirin + مثبط P2Y12.
Aspirin 150–300mg تحميل فموي أو 75–250mg IV إذا تعذّر الفموي، ثم 75–100mg يومياً مدى الحياة لجميع مرضى ACS
Class ILOE A
مقارنة P2Y12 Inhibitors
| الدواء | التحميل | الصيانة | بداية الفعل | القوة |
|---|---|---|---|---|
| Ticagrelor | 180mg | 90mg ×2 | 30 دقيقة | قوي — قابل للعكس |
| Prasugrel | 60mg | 10mg ×1 | 30 دقيقة | الأقوى — غير قابل للعكس |
| Clopidogrel | 600mg | 75mg ×1 | 2–6 ساعة | الأضعف — متغيّر الاستجابة |
Ticagrelor أو Prasugrel (في PCI فقط) مفضّلان على Clopidogrel في جميع مرضى ACS بغض النظر عن استراتيجية إعادة التروية المخطّطة، ما لم توجد موانع
Class ILOE A
موانع استعمال Prasugrel
- سكتة دماغية أو TIA سابقة — منع مطلق
- عمر ≥ 75 سنة — يُتجنّب عادة (إلا بفائدة واضحة وجرعة مخفّضة)
- وزن < 60 كغ — يُتجنّب أو جرعة 5mg
- لا يُستخدم مع Fibrinolysis أو في مرضى لم تُحدَّد تشريحهم بعد
⚠️ Clopidogrel كبديل — متى؟
عند موانع لـ Ticagrelor/Prasugrel، أو خطر نزيف عالٍ جداً، أو الحاجة لـ Triple Therapy مع OAC (الجزء الأخير من هذا القسم).
٢
مدة DAPT — التوازن بين الإقفار والنزيف
12 شهراً من DAPT هي المدة الافتراضية الموصى بها بعد ACS، ما لم توجد موانع لخطر نزيف عالٍ
Class ILOE A
تعديل المدة حسب الخطر
| السيناريو | مدة DAPT المعدّلة | الأساس |
|---|---|---|
| خطر نزيف عالٍ (HBR) | 3–6 أشهر ثم Aspirin أو P2Y12 وحده | MASTER DAPT |
| خطر إقفاري عالٍ بدون نزيف | يُمكن التمديد >12 شهراً | PEGASUS-TIMI 54 |
| قياسي بدون عوامل خطر خاصة | 12 شهراً | الافتراضي |
| P2Y12 Monotherapy المبكّر | أسبرين 1–3 أشهر ثم P2Y12 وحده | TWILIGHT, TICO |
🆕 De-escalation Strategy — 2023
التحوّل من Ticagrelor/Prasugrel إلى Clopidogrel بعد 1 شهر (مبني على Platelet Function Testing أو Genotyping) أصبح خياراً مقبولاً Class IIb لتقليل النزيف دون زيادة الإقفار.
مرضى خطر النزيف العالي (HBR) — معايير ARC-HBR
- عمر ≥ 75 سنة + عامل خطر إضافي
- فقر دم مزمن (Hb < 11 g/dL)
- قصور كلوي شديد (eGFR < 30)
- نزيف رئيسي سابق أو نقل دم خلال 6 أشهر
- استخدام OAC مزمن (تتطلب Triple/Dual Therapy)
- جراحة كبرى مخطّطة لا يمكن تأجيلها
٣
Anticoagulation أثناء PCI
| الدواء | الجرعة | التوصية | ملاحظات |
|---|---|---|---|
| UFH | 70–100 U/kg IV bolus | الخط الأول — Class I | ACT هدف 250–350s |
| Enoxaparin | 0.5mg/kg IV bolus | بديل — Class IIa | سهل جرعته أكثر ثباتاً |
| Bivalirudin | 0.75mg/kg + infusion | انتقائي — Class IIa | HBR، HIT، STEMI Shock |
| Fondaparinux | 2.5mg SC يومياً | في NSTEMI المُدار محافظاً | لا يُعطى وحده أثناء PCI (خطر تخثر القسطر) |
UFH هو الـ Anticoagulant المفضّل أثناء PCI الأولي والانتخابي في ACS
Class ILOE A
لا يُوصى بإعطاء Fondaparinux وحده أثناء PCI دون إضافة UFH — خطر تخثر القسطر
Class IIILOE B
٤
GP IIb/IIIa Inhibitors — من ومتى؟
أدوية قوية مضادة للصفيحات تُستخدم بشكل انتقائي وليس روتينياً، نظراً لارتفاع خطر النزيف.
يُمكن استخدام GP IIb/IIIa Inhibitors كعلاج إنقاذي (Bailout) أثناء PCI في حالة خثرة ضخمة أو No-Reflow أو مضاعفات ثرومبوتية
Class IIaLOE C
الاستخدام الروتيني لـ GP IIb/IIIa Inhibitors قبل معرفة التشريح التاجي غير موصى به
Class IIILOE A
الأدوية المتاحة
- Abciximab — الأقوى، تأثير طويل نسبياً
- Eptifibatide — Infusion، تأثير أقصر
- Tirofiban — مشابه لـ Eptifibatide
٥
Cangrelor — الدور الجديد
مثبط P2Y12 وريدي سريع المفعول وسريع الزوال (نصف عمر 3–6 دقائق) — مفيد عندما لا يمكن إعطاء P2Y12 فموي.
يُمكن النظر في Cangrelor في مرضى لم يتلقوا P2Y12 فموياً قبل PCI أو غير قادرين على البلع (تنبيب، فقدان وعي)
Class IIbLOE A
✅ ميزة Cangrelor
بداية فعل فورية (دقائق) وزوال سريع بعد الإيقاف — مفيد جداً في حالات الطوارئ أو قبل CABG العاجل.
٦
إدارة النزيف أثناء ACS
خطوات إدارة النزيف الفعّال
تقييم
حدد شدة النزيف (BARC Classification) ومصدره
بسيط
نزيف بسيط (BARC 1-2): استمر بالعلاج، ضغط موضعي إن أمكن
متوسط
نزيف يحتاج تدخلاً (BARC 3a): فكّر بإيقاف Anticoagulant مؤقتاً
شديد
نزيف مهدّد للحياة (BARC 3b-5): أوقف جميع المضادات، نقل دم، عكس التأثير
عكس الأدوية
| الدواء | طريقة العكس |
|---|---|
| UFH | Protamine Sulfate |
| Enoxaparin | Protamine (جزئي فقط) |
| Aspirin/P2Y12 | نقل صفيحات (في النزيف الحرج فقط) |
| Bivalirudin | لا عكس مباشر — نصف عمر قصير (~25 دقيقة) |
⚠️ لا توقف DAPT بالكامل إلا للضرورة القصوى
إيقاف DAPT المبكر بعد PCI (خاصة <30 يوم) يحمل خطر تخثر الدعامة الحاد (Stent Thrombosis) المهدّد للحياة — وازن دائماً بين خطر النزيف وخطر التخثر.
٧
Triple Therapy — عند AF + ACS
المرضى الذين لديهم رجفان أذيني ويخضعون لـ ACS/PCI يحتاجون توازناً دقيقاً بين مضاد التخثر الفموي (OAC) والـ Antiplatelet.
≤1 أسبوع
Triple Therapy: OAC + Aspirin + Clopidogrel — فقط في خطر تخثر عالٍ جداً
حتى 12 شهر
Dual Therapy: OAC + Clopidogrel (مفضّل) — معظم المرضى
بعد 12 شهر
OAC وحده — يُوقف Antiplatelet نهائياً
Dual Therapy (OAC + P2Y12 — مفضّلاً Clopidogrel) مُوصى بها كاستراتيجية افتراضية بدلاً من Triple Therapy في معظم مرضى AF بعد PCI
Class ILOE A
DOAC مفضّل على Warfarin في نظام Dual/Triple Therapy إلا في موانع استعمال DOAC (مثل الصمام الميكانيكي)
Class ILOE A
PPI إلزامي طوال فترة Dual أو Triple Therapy لتقليل خطر النزيف الهضمي
Class ILOE A
🔬 AUGUSTUS Trial — الدراسة المحورية
أثبتت أن Apixaban + P2Y12 (بدون Aspirin) يُقلل النزيف بشكل كبير مقارنة بـ Warfarin + DAPT، دون زيادة معنوية في الأحداث الإقفارية. غيّرت هذه الدراسة الممارسة عالمياً.
🔑 نقاط المفتاح — مضادات التخثر
- Ticagrelor/Prasugrel مفضّلان على Clopidogrel — 12 شهراً DAPT افتراضياً
- HBR: تقصير DAPT لـ 3–6 أشهر مقبول (MASTER DAPT)
- UFH هو Anticoagulant المفضّل أثناء PCI — Bivalirudin بديل في HBR
- GP IIb/IIIa للإنقاذ فقط — ليس روتينياً
- Cangrelor مفيد عند تعذّر P2Y12 الفموي
- AF + ACS: Dual Therapy (OAC + Clopidogrel) أفضل من Triple — AUGUSTUS
- PPI إلزامي مع Dual/Triple Therapy
- إيقاف DAPT المبكر يحمل خطر تخثر دعامة حاد — توازن دقيق دائماً