ACS — الجزء الرابع: العلاج المضاد للتخثر

Antiplatelet الأساسي — DAPT

العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (Dual Antiplatelet Therapy) هو حجر الأساس في علاج ACS، ويتكون من Aspirin + مثبط P2Y12.

خريطة الأهداف الدوائية المضادة للتخثر (Figure 9 — ESC 2023)

🩸 سلسلة التخثر (Coagulation Cascade)

مثبطات Factor Xa

Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Fondaparinux

مثبطات الثرومبين (مباشرة وغير مباشرة)

UFH Enoxaparin Dabigatran Bivalirudin

النتيجة النهائية

فيبرينوجين ← فيبرين ← خثرة ناضجة

🔴 تفعيل وتجمّع الصفيحات

مثبطات GP IIb/IIIa

Eptifibatide Tirofiban

مثبطات مستقبل P2Y12 (ADP)

Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel Cangrelor

مثبط مستقبل الثرومبوكسان (TxA2)

Aspirin

        🔵 أزرق = فموي | ⚪ بلا لون = حقني/وريدي
        الآلية المشتركة: تمزق أو تآكل اللويحة العصيدية يُفعّل الصفيحات وسلسلة التخثر معاً — لذا العلاج القياسي لـ ACS يجمع دائماً مضاد صفيحات مزدوج + مضاد تخثر حقني.
      

Aspirin 150–300mg تحميل فموي أو 75–250mg IV إذا تعذّر الفموي، ثم 75–100mg يومياً مدى الحياة لجميع مرضى ACS

Class ILOE A

مقارنة P2Y12 Inhibitors

الدواء	التحميل	الصيانة	بداية الفعل	القوة
Ticagrelor	180mg	90mg ×2	30 دقيقة	قوي — قابل للعكس
Prasugrel	60mg	10mg ×1	30 دقيقة	الأقوى — غير قابل للعكس
Clopidogrel	600mg	75mg ×1	2–6 ساعة	الأضعف — متغيّر الاستجابة

Ticagrelor (180mg تحميل، 90mg ×2 صيانة) مُوصى به بصرف النظر عن استراتيجية العلاج (غزوية أو محافظة)

Class ILOE B

Prasugrel (60mg تحميل، 10mg ×1 صيانة — أو 5mg ×1 لمن هم ≥75 سنة أو وزنهم < 60كغ) مُوصى به في مرضى لم يسبق لهم أخذ P2Y12 والمتّجهين لـ PCI

Class ILOE B

يجب النظر في تفضيل Prasugrel على Ticagrelor في مرضى ACS المتّجهين لـ PCI (استناداً لدراسة ISAR-REACT 5)

Class IIaLOE B

Clopidogrel (300–600mg تحميل، 75mg يومياً صيانة) مُوصى به عندما يكون Ticagrelor أو Prasugrel غير متاحَين أو لا يُحتملان أو ممنوعَين

Class ILOE C

يُوصى بمثبط مضخة البروتون (PPI) مع DAPT في المرضى ذوي الخطر العالي للنزيف الهضمي

Class ILOE A

إذا أوقف مريض ACS الـ DAPT لإجراء CABG، يُوصى باستئنافه بعد الجراحة لمدة 12 شهراً على الأقل

Class ILOE C

في مرضى ACS كبار السن، خاصة مع خطر نزيف عالٍ (HBR)، يمكن النظر في Clopidogrel كمثبط P2Y12

Class IIbLOE B

موانع استعمال Prasugrel

سكتة دماغية أو TIA سابقة — منع مطلق
عمر ≥ 75 سنة — يُتجنّب عادة (إلا بفائدة واضحة وجرعة مخفّضة)
وزن < 60 كغ — يُتجنّب أو جرعة 5mg
لا يُستخدم مع Fibrinolysis أو في مرضى لم تُحدَّد تشريحهم بعد

⚠️ Clopidogrel كبديل — متى؟ عند موانع لـ Ticagrelor/Prasugrel، أو خطر نزيف عالٍ جداً، أو الحاجة لـ Triple Therapy مع OAC (الجزء الأخير من هذا القسم).

التحميل المسبق (Pre-treatment) — تغيّر جوهري في 2023

🚨 تراجع كبير عن التوصيات السابقة غايدلاين 2023 خفّض بشكل واضح توصيات إعطاء P2Y12 مسبقاً (قبل معرفة التشريح التاجي) — سواء في STEMI أو NSTEMI — عكس الممارسة الشائعة سابقاً.

في مرضى STEMI المتّجهين لـ Primary PCI، يمكن النظر في التحميل المسبق بمثبط P2Y12 (وليس التزاماً روتينياً)

Class IIbLOE B

في مرضى NSTE-ACS الذين لا يُتوقّع خضوعهم لاستراتيجية غزوية مبكرة (<24 ساعة)، يمكن النظر في التحميل المسبق بمثبط P2Y12 حسب خطر النزيف

Class IIbLOE C

التحميل المسبق الروتيني بمثبط P2Y12 في مرضى NSTE-ACS ذوي التشريح التاجي غير المعروف والمخطَّط لهم استراتيجية غزوية مبكرة (<24 ساعة) غير موصى به

Class IIILOE A

التحميل المسبق بمضاد مستقبلات GP IIb/IIIa غير موصى به

Class IIILOE A

مدة DAPT — التوازن بين الإقفار والنزيف

12 شهراً من DAPT هي المدة الافتراضية الموصى بها بعد ACS، ما لم توجد موانع لخطر نزيف عالٍ

Class ILOE A

في المرضى الخاليين من الأحداث بعد 3–6 أشهر من DAPT وغير المصنَّفين خطراً إقفارياً عالياً، يجب النظر في العلاج الأحادي (SAPT) — ويُفضَّل أن يكون بمثبط P2Y12

Class IIaLOE A

في مرضى خطر النزيف العالي (HBR)، يمكن النظر في العلاج الأحادي (أسبرين أو مثبط P2Y12) بعد شهر واحد فقط من DAPT

Class IIbLOE B

العلاج الأحادي بمثبط P2Y12 يمكن النظر فيه كبديل لأحادية الأسبرين في العلاج طويل الأمد

Class IIbLOE A

تخفيض شدة العلاج المضاد للصفيحات (De-escalation) خلال أول 30 يوماً بعد حدث ACS غير موصى به

Class IIILOE B

تعديل المدة حسب الخطر

السيناريو	مدة DAPT المعدّلة	الأساس
خطر نزيف عالٍ (HBR)	3–6 أشهر ثم Aspirin أو P2Y12 وحده	MASTER DAPT
خطر إقفاري عالٍ بدون نزيف	يُمكن التمديد >12 شهراً	PEGASUS-TIMI 54
قياسي بدون عوامل خطر خاصة	12 شهراً	الافتراضي
P2Y12 Monotherapy المبكّر	أسبرين 1–3 أشهر ثم P2Y12 وحده	TWILIGHT, TICO

        🆕 De-escalation Strategy — 2023
        التحوّل من Ticagrelor/Prasugrel إلى Clopidogrel بعد 1 شهر (مبني على Platelet Function Testing أو Genotyping) أصبح خياراً مقبولاً Class IIb لتقليل النزيف دون زيادة الإقفار.
      

إطالة العلاج المضاد للتخثر لطول الأمد (ما بعد 12 شهراً)

يُوصى بإيقاف العلاج المضاد للصفيحات في مرضى OAC بعد 12 شهراً من ACS

Class ILOE B

يجب النظر في إضافة عامل ثانٍ مضاد للتخثر إلى الأسبرين للوقاية الثانوية طويلة الأمد الموسَّعة في مرضى الخطر الإقفاري العالي وبدون خطر نزيف عالٍ

Class IIaLOE A

يمكن النظر في إضافة عامل ثانٍ مضاد للتخثر إلى الأسبرين للوقاية الثانوية طويلة الأمد الموسَّعة في مرضى الخطر الإقفاري المتوسط وبدون خطر نزيف عالٍ

Class IIbLOE A

✅ مفهوم "Dual Pathway" — COMPASS إضافة جرعة منخفضة من Rivaroxaban (2.5mg ×2) أو مثبط P2Y12 إلى الأسبرين بعد السنة الأولى تُقلل الأحداث الإقفارية المتكررة في مرضى الخطر العالي المستمر — مقايضة يجب موازنتها دائماً مع خطر النزيف الفردي.

مرضى خطر النزيف العالي (HBR) — معايير ARC-HBR

عمر ≥ 75 سنة + عامل خطر إضافي
فقر دم مزمن (Hb < 11 g/dL)
قصور كلوي شديد (eGFR < 30)
نزيف رئيسي سابق أو نقل دم خلال 6 أشهر
استخدام OAC مزمن (تتطلب Triple/Dual Therapy)
جراحة كبرى مخطّطة لا يمكن تأجيلها

Anticoagulation أثناء PCI

الدواء	الجرعة	التوصية	ملاحظات
UFH	70–100 U/kg IV bolus	الخط الأول — Class I	ACT هدف 250–350s
Enoxaparin	0.5mg/kg IV bolus	بديل — Class IIa	سهل جرعته أكثر ثباتاً
Bivalirudin	0.75mg/kg + infusion	انتقائي — Class IIa	HBR، HIT، STEMI Shock
Fondaparinux	2.5mg SC يومياً	في NSTEMI المُدار محافظاً	لا يُعطى وحده أثناء PCI (خطر تخثر القسطر)

يُوصى بإعطاء مضاد تخثر حقني (Parenteral Anticoagulation) لجميع مرضى ACS وقت التشخيص

Class ILOE A

يُوصى بإعطاء UFH بجرعة وريدية معدَّلة حسب الوزن (70–100 U/kg) بشكل روتيني في المرضى الخاضعين لـ PCI

Class ILOE C

مرضى STEMI

يجب النظر في Enoxaparin كبديل لـ UFH في مرضى STEMI الخاضعين لـ Primary PCI

Class IIaLOE A

يجب النظر في Bivalirudin كبديل لـ UFH في مرضى STEMI الخاضعين لـ Primary PCI (توصية معزَّزة 2023 استناداً لدراسة BRIGHT-4 مع تسريب وريدي عالي الجرعة بعد الإجراء)

Class IIaLOE A

مرضى NSTE-ACS

في مرضى NSTE-ACS الذين لا يُتوقَّع لهم تصوير شرياني غزوي مبكر (خلال 24 ساعة)، يُوصى بـ Fondaparinux

Class ILOE B

في مرضى NSTE-ACS الذين يُتوقَّع لهم تصوير شرياني غزوي مبكر، يجب النظر في Enoxaparin كبديل لـ UFH

Class IIaLOE B

يجب النظر في إعطاء Enoxaparin وريدياً وقت PCI في المرضى الذين تلقّوا Enoxaparin تحت الجلد مسبقاً

Class IIaLOE B

يجب النظر في إيقاف مضاد التخثر الحقني فوراً بعد انتهاء الإجراء الغزوي

Class IIaLOE C

لا يُوصى بإعطاء Fondaparinux وحده أثناء PCI دون إضافة UFH — خطر تخثر القسطر

Class IIILOE B

GP IIb/IIIa Inhibitors — من ومتى؟

أدوية قوية مضادة للصفيحات تُستخدم بشكل انتقائي وليس روتينياً، نظراً لارتفاع خطر النزيف.

يُمكن استخدام GP IIb/IIIa Inhibitors كعلاج إنقاذي (Bailout) أثناء PCI في حالة خثرة ضخمة أو No-Reflow أو مضاعفات ثرومبوتية

Class IIaLOE C

الاستخدام الروتيني لـ GP IIb/IIIa Inhibitors قبل معرفة التشريح التاجي غير موصى به

Class IIILOE A

الأدوية المتاحة

Abciximab — الأقوى، تأثير طويل نسبياً
Eptifibatide — Infusion، تأثير أقصر
Tirofiban — مشابه لـ Eptifibatide

Cangrelor — الدور الجديد

مثبط P2Y12 وريدي سريع المفعول وسريع الزوال (نصف عمر 3–6 دقائق) — مفيد عندما لا يمكن إعطاء P2Y12 فموي.

يُمكن النظر في Cangrelor في مرضى لم يتلقوا P2Y12 فموياً قبل PCI أو غير قادرين على البلع (تنبيب، فقدان وعي)

Class IIbLOE A

✅ ميزة Cangrelor بداية فعل فورية (دقائق) وزوال سريع بعد الإيقاف — مفيد جداً في حالات الطوارئ أو قبل CABG العاجل.

إدارة النزيف أثناء ACS

خطوات إدارة النزيف الفعّال

تقييم

حدد شدة النزيف (BARC Classification) ومصدره

بسيط

نزيف بسيط (BARC 1-2): استمر بالعلاج، ضغط موضعي إن أمكن

متوسط

نزيف يحتاج تدخلاً (BARC 3a): فكّر بإيقاف Anticoagulant مؤقتاً

شديد

نزيف مهدّد للحياة (BARC 3b-5): أوقف جميع المضادات، نقل دم، عكس التأثير

عكس الأدوية

الدواء	طريقة العكس
UFH	Protamine Sulfate
Enoxaparin	Protamine (جزئي فقط)
Aspirin/P2Y12	نقل صفيحات (في النزيف الحرج فقط)
Bivalirudin	لا عكس مباشر — نصف عمر قصير (~25 دقيقة)

⚠️ لا توقف DAPT بالكامل إلا للضرورة القصوى إيقاف DAPT المبكر بعد PCI (خاصة <30 يوم) يحمل خطر تخثر الدعامة الحاد (Stent Thrombosis) المهدّد للحياة — وازن دائماً بين خطر النزيف وخطر التخثر.

Triple Therapy — عند AF + ACS

المرضى الذين لديهم رجفان أذيني ويخضعون لـ ACS/PCI يحتاجون توازناً دقيقاً بين مضاد التخثر الفموي (OAC) والـ Antiplatelet.

≤1 أسبوع

Triple Therapy: OAC + Aspirin + Clopidogrel — فقط في خطر تخثر عالٍ جداً

حتى 12 شهر

Dual Therapy: OAC + Clopidogrel (مفضّل) — معظم المرضى

بعد 12 شهر

OAC وحده — يُوقف Antiplatelet نهائياً

Dual Therapy (OAC + P2Y12 — مفضّلاً Clopidogrel) مُوصى بها كاستراتيجية افتراضية بدلاً من Triple Therapy في معظم مرضى AF بعد PCI

Class ILOE A

DOAC مفضّل على Warfarin في نظام Dual/Triple Therapy إلا في موانع استعمال DOAC (مثل الصمام الميكانيكي)

Class ILOE A

PPI إلزامي طوال فترة Dual أو Triple Therapy لتقليل خطر النزيف الهضمي

Class ILOE A

في مرضى يحتاجون OAC بـ VKA مع أسبرين و/أو كلوبيدوجريل، يجب النظر في ضبط دقيق لشدة جرعة VKA (INR هدف 2.0–2.5، ونسبة وقت ضمن المجال العلاجي >70%)

Class IIaLOE B

عند استخدام Rivaroxaban ورجحان اعتبارات خطر النزيف على خطر السكتة الإقفارية، يجب النظر في جرعة 15mg يومياً بدلاً من 20mg طوال فترة SAPT المرافقة

Class IIaLOE B

في مرضى خطر النزيف العالي (HBR)، يجب النظر في Dabigatran بجرعة 110mg مرتين يومياً بدلاً من 150mg طوال فترة SAPT/DAPT المرافقة لتقليل خطر النزيف

Class IIaLOE B

في مرضى يحتاجون مضاد تخثر ويُدارون دوائياً (بدون PCI)، يجب النظر في مضاد صفيحات وحيد بالإضافة لـ OAC لمدة تصل لسنة واحدة

Class IIaLOE B

في مرضى OAC+أسبرين+كلوبيدوجريل، يجب النظر في تمديد Triple Therapy لأكثر من أسبوع وحتى شهر في من لديهم خطر إقفاري عالٍ أو خصائص تشريحية/إجرائية ترجّح ذلك على خطر النزيف

Class IIaLOE C

في مرضى يحتاجون OAC مستمر، يمكن النظر في سحب العلاج المضاد للصفيحات عند 6 أشهر مع الاستمرار على OAC وحده

Class IIbLOE B

أثناء إجراء PCI، يُوصى بإعطاء جرعة UFH إذا كان المريض على NOAC، أو إذا كان INR < 2.5 لدى المرضى المعالَجين بـ VKA

Class ILOE C

استخدام Ticagrelor أو Prasugrel كجزء من Triple Therapy غير موصى به — Clopidogrel هو المثبط الوحيد المدروس ضمن هذا التوليف

Class IIILOE C

        🔬 AUGUSTUS Trial — الدراسة المحورية
        أثبتت أن Apixaban + P2Y12 (بدون Aspirin) يُقلل النزيف بشكل كبير مقارنة بـ Warfarin + DAPT، دون زيادة معنوية في الأحداث الإقفارية. غيّرت هذه الدراسة الممارسة عالمياً.
      

🔑 نقاط المفتاح — مضادات التخثر

Ticagrelor/Prasugrel مفضّلان على Clopidogrel — 12 شهراً DAPT افتراضياً
HBR: تقصير DAPT لـ 3–6 أشهر مقبول (MASTER DAPT)
UFH هو Anticoagulant المفضّل أثناء PCI — Bivalirudin بديل في HBR
GP IIb/IIIa للإنقاذ فقط — ليس روتينياً
Cangrelor مفيد عند تعذّر P2Y12 الفموي
AF + ACS: Dual Therapy (OAC + Clopidogrel) أفضل من Triple — AUGUSTUS
PPI إلزامي مع Dual/Triple Therapy
إيقاف DAPT المبكر يحمل خطر تخثر دعامة حاد — توازن دقيق دائماً
تصحيح مهم 2023: التحميل المسبق بـ P2Y12 (حتى في STEMI) أصبح IIb وليس التزاماً روتينياً
De-escalation خلال أول 30 يوماً بعد ACS غير موصى به (Class III) — لكنه مقبول (IIb) بعد ذلك
Bivalirudin في STEMI PPCI ارتقى إلى IIa/A بعد BRIGHT-4

← الجزء السابق

NSTEMI — الإدارة والتدخل

الجزء التالي ←

ما بعد ACS — الرعاية الثانوية