الجزء الثاني — تصنيف الخطورة والعوامل الخاصة بالنساء

تبنّى غايدلاين 2007 لأول مرة خوارزمية تصنيف خطورة مخصصة للنساء، واحتفظ بها تحديث 2011 مع تعديلات، استناداً إلى ثلاث ملاحظات جوهرية:

• الخطورة مدى الحياة لـ CVD مرتفعة عند جميع النساء تقريباً، وتقارب 1 من كل 2 في المتوسط — لذا فإن الوقاية مهمة لكل النساء وليس فقط "عاليات الخطورة"
• معظم بيانات التجارب السريرية المستخدمة لصياغة التوصيات جاءت إما من نساء عاليات الخطورة (بسبب CVD معروف) أو من نساء أصحاء بمدى واسع من الخطورة — ما يسمح بمواءمة الغايدلاين مع الأدلة المتاحة فعلياً
• محدودية أنظمة التصنيف التقليدية مثل نظام فرامنغهام لعشر سنوات، والتي تركّز فقط على الخطورة قصيرة المدى وعلى الاحتشاء والوفاة القلبية دون غيرها

يعتمد الغايدلاين تصنيفاً من ثلاث فئات (Table 2 في الوثيقة الأصلية)، مع تحديث مهم في 2011: رفع عتبة "الخطورة العالية" إلى خطورة كلية متوقعة لعشر سنوات لأي CVD ≥10% (وليس CHD وحده كما في 2007):

أحد أبرز إضافات تحديث 2011 هو تبنّي مفهوم AHA الجديد لـ"الصحة القلبية الوعائية المثالية" (Ideal Cardiovascular Health)، المعرَّف بغياب أي CVD سريري مع تحقق جميع المستويات المثالية التالية معاً في آن واحد، دون الحاجة لأي علاج دوائي:

عند تحقيق هذا النمط والحفاظ عليه حتى منتصف العمر، ترتبط "الصحة المثالية" بـطول العمر، وانخفاض كبير في الخطورة قصيرة ومتوسطة وطويلة المدى (مدى الحياة) لأحداث CVD، وجودة حياة أفضل في الأعمار المتقدمة، وتكاليف رعاية صحية أقل عند التقاعد.

عدّلت اللجنة نقطة قطع "الخطورة العالية" لتصبح ≥10% خطورة كلية لعشر سنوات لجميع أحداث CVD (احتشاء، سكتة، قصور قلب، عرج متقطع) بدلاً من الاقتصار على CHD فقط كما في 2007 (حيث كانت العتبة 20%). استند هذا القرار إلى اعتبارين:

• عند هذه العتبة تقريباً، يرتبط العلاج بالستاتين بفعالية تكلفة عالية (وربما توفير في التكلفة) في عصر الستاتينات الجنيسة
• تجربة JUPITER أظهرت فعالية الستاتينات في خفض خطورة أحداث CVD الكلية، بما في ذلك عند النساء، رغم أن الفائدة المطلقة كانت أصغر والعدد اللازم علاجه (NNT) أكبر مقارنة بالرجال

كما دعمت اللجنة التركيز على الخطورة طويلة المدى (مدى الحياة) بدلاً من الاقتصار على خطورة عشر سنوات لـ CHD فقط، لأن خطورة السكتة وقصور القلب عند النساء عبر منتصف العمر وما بعده تتجاوز عادة خطورة CHD — على عكس النمط عند الرجال.

لم توصِ اللجنة بالفحص الروتيني لبروتين CRP عالي الحساسية (hsCRP) رغم دوره في حساب Reynolds Risk Score، إذ لا توجد بيانات كافية تربط خفض hsCRP بتحسن النتائج السريرية بشكل مباشر.

بسبب الإجهاد الأيضي والقلبي الوعائي الفريد الذي يفرضه الحمل، يمثل فترة الحمل فرصة تشخيصية استثنائية لتقدير خطورة المرأة مدى الحياة. تشير الأدلة إلى أن النساء اللواتي أُصبن بتسمم الحمل (Preeclampsia) لديهن ضعف الخطورة تقريباً للإصابة بمرض قلبي إقفاري، سكتة دماغية، أو حدث خثاري وريدي خلال 5-15 سنة بعد الحمل.

لذلك، توصي اللجنة بأن تتم إحالة المريضة بعد الولادة من طبيب التوليد إلى طبيب الرعاية الأولية أو طبيب القلب، لمتابعة عوامل الخطورة بدقة في السنوات اللاحقة للحمل. كما ينبغي على الأطباء الذين يقابلون المرأة لأول مرة لاحقاً في حياتها أخذ تاريخ تفصيلي ودقيق لمضاعفات الحمل (سكري الحمل، تسمم الحمل، الولادة المبكرة، أو ولادة طفل صغير بالنسبة لعمر الحمل).

الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) والتهاب المفاصل الروماتويدي قد تكونان عاملي خطورة غير معترف بهما كفاية عند النساء، وترتبطان بزيادة ملحوظة في الخطورة النسبية لـ CVD. توصي اللجنة بأن:

• النساء المصابات بهذه الأمراض المناعية ولكن دون CVD سريري ظاهر يُعتبَرن "في خطر" ويُفحصن لعوامل خطورة CVD الأخرى
• النساء اللواتي لديهن أحداث CVD سابقة يُفحصن لهذه الأمراض المناعية أيضاً لضمان الوقاية الثانوية المناسبة ومعالجة الحالة المناعية بالتوازي

كما يُشار إلى الاكتئاب وعوامل نفسية-اجتماعية أخرى ضمن خوارزمية تقييم النساء، رغم الاعتراف بعدم وجود بيانات مباشرة تربطها بنتائج CVD؛ إذ أُدرجت لأنها قد تؤثر بشكل غير مباشر على الخطورة من خلال الالتزام بالعلاجات الوقائية.

تُبرز الأرقام فجوات صحية عميقة: أعلى معدلات وفيات CHD وأعلى معدلات اعتلال ووفيات CVD إجمالاً تقع بين النساء السود، حتى إن معدل وفيات مرض الشريان التاجي عند النساء السود يقارب معدله عند الرجال البيض. كذلك، انتشار ارتفاع ضغط الدم بين السود من أعلى المعدلات عالمياً.

يشدد الغايدلاين على أن التوصيات قابلة للتطبيق عبر جميع الفئات، لكن يجب مراعاة الانتشار الأعلى لعوامل خطورة معينة في فئات عرقية محددة (كارتفاع الضغط عند السود، أو السكري عند النساء من أصل إسباني) عند صياغة خطط الوقاية الفردية.