١
الأسبرين عند النساء عاليات الخطورة
الأسبرين (75-325 ملغ/يوم) يجب استخدامه عند النساء المصابات بمرض شرياني تاجي (CHD) ما لم يوجد مضاد استطباب.
Class I
Level A
الأسبرين (75-325 ملغ/يوم) معقول عند النساء المصابات بداء السكري ما لم يوجد مضاد استطباب.
Class IIa
Level B
إذا كانت المرأة عالية الخطورة لديها مؤشر لاستخدام الأسبرين لكنها لا تتحمله، يجب استبداله بـكلوبيدوغريل.
Class I
Level B
٢
الأسبرين عند النساء الأخريات "في خطر" أو الأصحاء
العلاج بالأسبرين يمكن أن يكون مفيداً عند النساء ≥65 سنة (81 ملغ يومياً أو 100 ملغ كل يومين) إذا كان ضغط الدم مضبوطاً، وكانت فائدة الوقاية من السكتة الإقفارية والاحتشاء تفوق على الأرجح خطورة النزف الهضمي والسكتة النزفية.
Class IIa
Level B
قد يكون معقولاً استخدام الأسبرين عند النساء <65 سنة للوقاية من السكتة الإقفارية تحديداً (وليس الاحتشاء).
Class IIb
Level B
🚫 نقطة محورية جداً
هذه أحد أهم فروقات هذا الغايدلاين عن التوصيات الموجهة للرجال: الأسبرين يُستخدم بشكل روتيني للوقاية الأولية من الاحتشاء عند الرجال، لكن ليس عند النساء الأصحاء دون 65 سنة (انظر توصية الفئة الثالثة في القسم 5 أدناه).
٣
مضادات التخثر في الرجفان الأذيني
الأسبرين (75-325 ملغ): يُستخدم عند النساء ذوات الرجفان الأذيني المزمن أو الانتيابي مع مضاد استطباب للوارفارين، أو اللواتي هن منخفضات خطورة السكتة (<1%/سنة أو CHADS2 = صفر).
Class I
Level A
الوارفارين: يجب استخدامه للحفاظ على INR بين 2.0 و3.0 عند النساء ذوات الرجفان الأذيني المزمن أو الانتيابي، ما لم يُعتبرن منخفضات خطورة السكتة أو عاليات خطورة النزف.
Class I
Level A
دابيغاتران: بديل مفيد للوارفارين للوقاية من السكتة والانصمام الجهازي عند المريضات ذوات الرجفان الأذيني الانتيابي إلى الدائم مع عوامل خطورة للسكتة أو الانصمام، دون صمام قلبي اصطناعي أو مرض صمامي هام ديناميكياً، أو قصور كلوي شديد (تصفية كرياتينين <15 مل/د)، أو مرض كبدي متقدم.
Class I
Level B
٤
حاصرات بيتا، مثبطات ACE/ARB، ومضادات الألدوستيرون
حاصرات بيتا (Beta-Blockers)
يجب استخدامها لمدة تصل إلى 12 شهراً (Class I; Level A) أو حتى 3 سنوات (Class I; Level B) عند جميع النساء بعد احتشاء أو متلازمة إقفارية حادة مع وظيفة بطينية يسرى طبيعية، ما لم يوجد مضاد استطباب.
Class I
العلاج طويل الأمد بحاصرات بيتا يُستخدم إلى أجل غير مسمى عند النساء ذوات قصور بطين أيسر ما لم يوجد مضاد استطباب.
Class I
Level A
يمكن النظر في العلاج طويل الأمد بحاصرات بيتا عند نساء أخريات مصابات بمرض شرياني تاجي أو وعائي مع وظيفة بطينية يسرى طبيعية.
Class IIb
Level C
مثبطات ACE / حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB)
يجب استخدام مثبطات ACE (ما لم يوجد مضاد استطباب) عند النساء بعد الاحتشاء، وعند المصابات بقصور قلب ظاهر سريرياً، أو كسر قذفي بطيني أيسر ≤40%، أو داء السكري. عند عدم تحمل مثبطات ACE، تُستبدل بحاصرات ARB.
Class I
Level A / B
🚫 تحذير الحمل (مكرر ومهم)
مثبطات ACE ممنوعة أثناء الحمل ويجب استخدامها بحذر عند النساء اللواتي قد يصبحن حوامل.
حاصرات الألدوستيرون
استخدام حاصرات الألدوستيرون (مثل سبيرونولاكتون) بعد الاحتشاء يُستطب عند النساء اللواتي لا يعانين من انخفاض ضغط ملحوظ أو خلل وظيفي كلوي أو فرط بوتاسيوم، واللواتي يتلقين بالفعل جرعات علاجية من مثبط ACE وحاصر بيتا، ولديهن كسر قذفي ≤40% مع قصور قلب عرضي.
Class I
Level B
٥
توصيات الفئة الثالثة: ما لا يجب استخدامه للوقاية من CVD
هذا الجدول (Table 1 في الوثيقة الأصلية) يضم تدخلات لم تُعاد مراجعتها بحث منهجي جديد في تحديث 2011، لأن اللجنة رأت إجماعاً على عدم توفر أدلة جديدة تغيّر التصنيف السابق من نسخة 2007:
العلاج الهرموني ومعدّلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERMs): يجب ألا تُستخدم للوقاية الأولية أو الثانوية من CVD.
Class III
Level A
مضادات الأكسدة الفيتامينية (مثل فيتامين E، C، بيتا كاروتين): يجب ألا تُستخدم للوقاية الأولية أو الثانوية من CVD.
Class III
Level A
حمض الفوليك (مع أو دون B6 وB12): يجب ألا يُستخدم للوقاية الأولية أو الثانوية من CVD. (ملاحظة: يبقى حمض الفوليك مطلوباً خلال سنوات الإنجاب للوقاية من عيوب الأنبوب العصبي — وهو استطباب مختلف تماماً).
Class III
Level A
الأسبرين الروتيني عند النساء الأصحاء <65 سنة: لا يُنصح به للوقاية الأولية من الاحتشاء.
Class III
Level B
🔑 خلاصة الجزء الرابع
- الأسبرين محور جوهري في هذا الغايدلاين: مؤكد عند CHD والسكري، لكن غير مُنصح به روتينياً عند الأصحاء <65 سنة
- الوارفارين والدابيغاتران والأسبرين لكل منها دور محدد في الرجفان الأذيني حسب خطورة السكتة والنزف
- حاصرات بيتا ومثبطات ACE/ARB ومضادات الألدوستيرون تتبع مبادئ GDMT القياسية بعد الاحتشاء وفي قصور القلب
- 4 تدخلات فئة III لم تتغير منذ 2007: العلاج الهرموني، مضادات الأكسدة، حمض الفوليك، والأسبرين الروتيني قبل 65 سنة