١
فيزيولوجيا الشحوم ودورها السببي في تصلب الشرايين
الأدلة التراكمية من الدراسات الجينية والعشوائية والوبائية تثبت أن LDL-C وبقية البروتينات الشحمية الحاملة لـ ApoB ليست مجرد عامل خطر، بل سبب مباشر لتصلب الشرايين (ASCVD). كلما تراكم LDL-C داخل جدار الشريان أكثر ولفترة أطول، زاد العبء العصيدي.
📌 المبدأ المحوري لكل الغايدلاين
الفائدة السريرية لخفض LDL-C تعتمد على مقدار الانخفاض المُحقَّق (Absolute Reduction) بغض النظر عن الدواء المستخدم — "الأقل هو الأفضل، والأبكر هو الأفضل" (Lower for Longer is Better).
البروتينات الشحمية الأساسية
LDL-C
الهدف العلاجي الأساسي
الدورسببي مباشر لـ ASCVD
القياسمباشر أو بمعادلة Friedewald
HDL-C
ليس هدفاً علاجياً
الدورمؤشر خطر فقط — لا سببية مؤكدة
ملاحظةرفعه دوائياً لم يُقلل الأحداث
Triglycerides
مؤشر خطر + هدف علاجي في حالات محددة
القياسلا يلزم الصيام غالباً
خطر البنكرياسعند >880 mg/dL
Lp(a) / ApoB
معدِّل خطر مستقل ومحدَّد جينياً
Lp(a)يُقاس مرة واحدة بالعمر 🆕
ApoBبديل دقيق عند TG↑ أو DM
📌 لماذا Non-HDL-C و ApoB أحياناً أدق من LDL-C؟
عند ارتفاع TG (>400 mg/dL) أو في السكري والسمنة، تصبح معادلة Friedewald لحساب LDL-C غير دقيقة، فيصبح Non-HDL-C أو ApoB المباشر أكثر موثوقية لأنهما يعكسان كل الجسيمات الحاملة لـ ApoB وليس فقط LDL.
٢
الفحص المخبري للدهون
| الفحص | الحاجة للصيام | ملاحظات |
|---|---|---|
| Total Cholesterol | لا | جزء من الفحص الروتيني الأولي |
| LDL-C | لا (في معظم الحالات) | الصيام يلزم فقط إذا TG >400 أو لتقييم فرط TG |
| HDL-C | لا | — |
| Triglycerides | يُفضَّل عند الاشتباه بفرط TG شديد | الصيام يقلل التداخل مع الوجبات الأخيرة |
| Non-HDL-C | لا | = Total Chol − HDL-C |
| ApoB | لا | يُوصى به عند TG مرتفع، DM، سمنة، LDL-C منخفض جداً |
| Lp(a) | لا | مرة واحدة على الأقل في حياة كل بالغ 🆕 2025 |
يُوصى بقياس LDL-C كفحص أساسي لتحليل وتشخيص ومتابعة اضطرابات الشحوم
Class ILOE C
يُنصح بقياس Non-HDL-C كهدف ثانوي في جميع مرضى فحص الشحوم الروتيني، خصوصاً عند ارتفاع TG أو DM أو السمنة
Class IIaLOE C
٣
SCORE2 و SCORE2-OP — خوارزمية حساب الخطر الجديدة 🆕 2025
التحديث المُركَّز 2025 استبدل خوارزمية SCORE القديمة (التي كانت تقيس فقط خطر الوفاة القلبية الوعائية) بـ SCORE2 وSCORE2-OP المعتمدة أصلاً في غايدلاين الوقاية 2021 — وهو تغيير جوهري في طريقة التصنيف.
١
مَن يُستخدم له SCORE2 / SCORE2-OP؟
الأشخاص الأصحاء ظاهرياً بدون ASCVD موثّق، بدون سكري، بدون قصور كلوي مزمن، وبدون اضطراب دهون أو ضغط وراثي/نادر — أي في الوقاية الأولية البحتة فقط.
٢
ما الفرق بين SCORE2 و SCORE2-OP؟
SCORE2 لمن هم بعمر 40–69 سنة، وSCORE2-OP (Older Persons) مخصص لمن هم ≥70 سنة — يعطي تقديراً أكثر دقة لكبار السن الذين كانت SCORE القديمة تُقلل من خطرهم.
٣
ماذا يقيس؟
خطر 10 سنوات للأحداث القلبية الوعائية المميتة وغير المميتة معاً (احتشاء، سكتة دماغية إقفارية، وفاة قلبية وعائية) — بخلاف SCORE القديمة التي قاست الوفاة فقط.
٤
معايرة حسب البلد
تُستخدم مخططات مختلفة حسب فئة خطورة الدولة (منخفضة/متوسطة/مرتفعة/مرتفعة جداً) بناءً على معدلات الوفيات القلبية الوعائية الوطنية.
🚨 لا تُستخدم SCORE2/OP في هذه الحالات
مرضى ASCVD الموثّق، السكري، القصور الكلوي المزمن، فرط كوليسترول الدم العائلي، أو أي شخص يتلقى بالفعل علاجاً خافضاً للشحوم — هؤلاء مصنّفون مسبقاً ضمن فئة خطر محددة بغض النظر عن النتيجة.
يُوصى باستخدام SCORE2 لتقدير خطر 10 سنوات للأحداث القلبية الوعائية المميتة وغير المميتة في البالغين الأصحاء ظاهرياً بعمر 40–69 سنة
Class ILOE B
يُوصى باستخدام SCORE2-OP لتقدير الخطر في البالغين الأصحاء ظاهرياً بعمر ≥70 سنة
Class ILOE B
٤
فئات الخطر القلبي الوعائي الأربع
| الفئة | SCORE2/OP | معايير أخرى تصنّف مباشرة | هدف LDL-C |
|---|---|---|---|
| مرتفع جداً | ≥20% | ASCVD موثّق، DM مع تلف عضو نهائي، CKD شديد (eGFR<30)، FH + ASCVD أو عامل خطر رئيسي، LDL-C خام ≥190 | <55 + ↓50% |
| مرتفع | ≥10–<20% | CKD متوسط (eGFR 30-59)، DM بدون تلف عضو >10 سنوات أو مع عامل خطر، FH بدون عوامل أخرى | <70 + ↓50% |
| متوسط | ≥2–<10% | معظم الشباب المصابين بـ DM النوع 1 أو 2 دون عوامل خطر إضافية | <100 |
| منخفض | <2% | — | <116 (يُفكَّر بها) |
📌 قاعدة الضرب × 2
لتحويل عتبات SCORE القديمة إلى عتبات SCORE2/OP، استخدم التحديث مُضاعِفاً بمقدار ×2 تقريباً — لأن خطر الأحداث الكلية (مميتة + غير مميتة) أعلى بـ 2-3 أضعاف من خطر الوفاة وحدها.
٥
معدِّلات الخطر (Risk Modifiers) — مُحدَّثة 2025
لتحسين دقة التصنيف عند المرضى في الفئة المتوسطة أو قرب حدود القرار العلاجي، يُضاف وزن إضافي عند وجود أحد معدِّلات الخطر التالية (Class IIa, LOE B):
معدِّلات ديموغرافية وسريرية
- تاريخ عائلي لمرض قلبي وعائي مبكر (رجال <55 سنة، نساء <60 سنة)
- أصل عرقي عالي الخطر (مثل جنوب آسيا)
- ضغوط نفسية اجتماعية وحرمان اجتماعي
- السمنة وقلة النشاط البدني
- الأمراض المناعية الالتهابية المزمنة
- الاضطرابات النفسية الكبرى
- انقطاع الطمث المبكر، تسمم الحمل واضطرابات الضغط أثناء الحمل
- فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)
- انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA)
المؤشرات الحيوية (Biomarkers)
| المؤشر | العتبة | التأثير |
|---|---|---|
| hs-CRP | >2 mg/L مستمر | التهاب مزمن — يرفع فئة الخطر |
| Lp(a) | >50 mg/dL أو >105 nmol/L | يرفع فئة الخطر من متوسط إلى مرتفع |
| CAC Score | مرتفع بالتصوير المقطعي | يُحسِّن تصنيف الخطر في الفئة المتوسطة |
⚠️ ما الذي حُذف من قائمة 2019؟
الرجفان الأذيني، تضخم البطين الأيسر، والقصور الكلوي المزمن لم تعد ضمن قائمة "معدِّلات الخطر" في تحديث 2025 (لأنها غالباً تُصنِّف المريض مباشرة ضمن فئة أعلى أصلاً).
يُنصح بقياس Lp(a) مرة واحدة على الأقل في حياة كل شخص بالغ، نظراً لأن تركيزه محدَّد وراثياً بشكل أساسي
Class IIaLOE B
يُعتبر Lp(a) >50 mg/dL معدِّل خطر يستوجب رفع فئة الخطر لدى المرضى متوسطي الخطورة
Class IIaLOE B
٦
فرط كوليسترول الدم العائلي (Familial Hypercholesterolaemia)
اضطراب وراثي جسمي سائد (Autosomal Dominant) في مستقبِل LDL أو APOB أو PCSK9، يسبب ارتفاعاً مدى الحياة في LDL-C وخطراً مبكراً جداً لـ ASCVD. الشك السريري المبكر ضروري لأن معظم الحالات غير مشخَّصة.
📌 متى تشتبه بـ FH؟
LDL-C >190 mg/dL عند البالغين (أو >155 عند الأطفال) بدون سبب ثانوي، تاريخ عائلي لـ ASCVD مبكر، أو وجود Tendon Xanthoma / Arcus Corneae قبل سن 45.
معايير Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)
| المعيار | النقاط |
|---|---|
| تاريخ عائلي من الدرجة الأولى لـ ASCVD مبكر أو LDL-C >95th percentile | 1 |
| تاريخ شخصي لمرض شريان تاجي مبكر (<55 رجال، <60 نساء) | 2 |
| Tendon Xanthoma | 6 |
| Arcus Corneae قبل سن 45 | 4 |
| LDL-C ≥ 330 mg/dL (بدون علاج) | 8 |
| LDL-C 250–329 mg/dL | 5 |
| LDL-C 190–249 mg/dL | 3 |
| طفرة مؤكدة في LDLR / APOB / PCSK9 | 8 (تشخيص أكيد بحد ذاته) |
مؤكَّد (Definite)
≥ 8 نقاط
مُحتمل (Probable)
6–7 نقاط
ممكن (Possible)
3–5 نقاط
يُنصح بالاشتباه بـ FH لدى مرضى ASCVD المبكر، أقارب الدرجة الأولى لمرضى FH، أو من لديهم LDL-C >190 mg/dL دون سبب ثانوي
Class ILOE C
يُصنَّف مرضى FH المصابون بـ ASCVD أو عامل خطر رئيسي إضافي ضمن فئة الخطر "مرتفع جداً" مباشرة
Class ILOE C
٧
الأسباب الثانوية لاضطراب الشحوم — استبعدها قبل التشخيص الأولي
| السبب | التأثير النموذجي |
|---|---|
| قصور الغدة الدرقية | ↑ LDL-C |
| المتلازمة الكلوية / القصور الكلوي | ↑ LDL-C و TG |
| الركود الصفراوي / أمراض الكبد | ↑ LDL-C |
| السكري غير المضبوط | ↑ TG، ↓ HDL-C |
| السمنة والكحول الزائد | ↑ TG بشكل بارز |
| أدوية: Corticosteroids، Thiazides، Beta-blockers غير انتقائية، مضادات الذهان، Retinoids | ↑ LDL-C و/أو TG |
| الحمل | ↑ TG و LDL-C فسيولوجياً |
⚠️ فحص وظائف الغدة الدرقية دائماً
قصور الغدة الدرقية سبب شائع وقابل للعلاج لفرط كوليسترول الدم — يجب فحص TSH كجزء من التقييم الأولي لأي اضطراب دهون جديد التشخيص.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- LDL-C سبب مباشر لـ ASCVD وليس مجرد عامل خطر — "الأقل والأبكر أفضل"
- SCORE2/SCORE2-OP حلّت محل SCORE — تقيس الأحداث المميتة وغير المميتة معاً
- SCORE2/OP لا تُستخدم في مرضى ASCVD أو DM أو CKD أو FH — هؤلاء مصنّفون مباشرة
- فئات الخطر الأربع (منخفض/متوسط/مرتفع/مرتفع جداً) تحدد هدف LDL-C
- Lp(a) يُقاس مرة واحدة في العمر — إذا >50 يرفع فئة الخطر
- معايير Dutch Lipid Clinic Network أساسية لتشخيص FH — ≥8 نقاط = مؤكد
- استبعد الأسباب الثانوية (خصوصاً قصور الدرقية) قبل أي تشخيص أولي لاضطراب دهون
- ApoB و Non-HDL-C أكثر دقة من LDL-C عند ارتفاع TG أو في السكري والسمنة