المبدأ الأساسي: الستاتين بأقصى جرعة محتملة هو دائماً الخطوة الأولى. إذا لم يتحقق الهدف، تُضاف أدوية غير ستاتينية ذات فائدة قلبية وعائية مثبتة — وليس أي دواء يخفض LDL-C فقط رقمياً.
١
الخطوة الأولى
ستاتين عالي الشدة بأقصى جرعة يتحملها المريض.
٢
الخطوة الثانية
إضافة Ezetimibe 10mg إذا لم يتحقق الهدف بالستاتين وحده.
٣
الخطوة الثالثة
إضافة PCSK9 Inhibitor (Evolocumab/Alirocumab/Inclisiran) أو Bempedoic Acid إذا استمر الهدف بعيداً — الاختيار حسب توفر الدواء وحجم الخفض المطلوب.
٤
عدم تحمل الستاتين الكامل
Ezetimibe + Bempedoic Acid كخط أول بديل، مع إضافة PCSK9i إذا لزم.
إذا لم يتحقق الهدف بأقصى جرعة ستاتين محتملة، يُوصى بالجمع مع Ezetimibe
Class ILOE B
في مرضى الخطر المرتفع جداً الذين لم يحققوا الهدف بأقصى جرعة ستاتين + Ezetimibe، يُوصى بإضافة PCSK9 Inhibitor
Class ILOE A
🆕 2025 (Recommendation Table 2) — يُوصى باستخدام أدوية غير ستاتينية ذات فائدة قلبية وعائية مثبتة (Ezetimibe، PCSK9 mAb، Bempedoic Acid)، منفردة أو مجتمعة، للمرضى غير القادرين على تحمّل الستاتين، لخفض LDL-C وتقليل خطر الأحداث القلبية الوعائية؛ يُبنى الاختيار على مقدار الخفض الإضافي المطلوب
Class ILOE A
إذا لم يكن الستاتين متحمَّلاً بأي جرعة، يُنصح باستخدام Ezetimibe منفرداً
Class IIaLOE C
إذا لم يتحقق الهدف بـ Ezetimibe، يُفكَّر بإضافة راتنج ربط الأحماض الصفراوية (Bile Acid Sequestrant)
Class IIbLOE C
في مرضى الوقاية الأولية شديدي الخطورة (غير FH) الذين لم يحققوا الهدف بأقصى جرعة ستاتين + Ezetimibe، يُفكَّر بإضافة PCSK9 Inhibitor
Class IIbLOE C
إذا لم يكن الستاتين متحمَّلاً بأي جرعة (حتى بعد إعادة التحدي)، يُفكَّر بإضافة PCSK9 Inhibitor إلى Ezetimibe
Class IIbLOE C
يُثبِّط بروتين NPC1L1 المسؤول عن امتصاص الكوليسترول من الأمعاء، فيخفض وصول الكوليسترول للكبد، مما يزيد تعبير مستقبلات LDL تكميلياً مع الستاتين.
الجرعة
10mg مرة يومياً — جرعة واحدة ثابتة
الخفض الإضافي
~15-22% فوق الستاتين وحده
الدليل الرئيسي
IMPROVE-IT — تقليل MACE عند إضافته للستاتين بعد ACS
✅ IMPROVE-IT Trial
أول دليل قاطع على أن دواء غير ستاتيني يقلل الأحداث القلبية الوعائية عند إضافته للستاتين — أسس مبدأ "أي خفض إضافي لـ LDL-C يعطي فائدة إضافية" بغض النظر عن آلية الدواء.
جزيء فموي صغير يثبّط إنزيم ATP-Citrate Lyase — وهو خطوة أعلى (Upstream) من إنزيم HMG-CoA Reductase الذي يستهدفه الستاتين، ضمن نفس مسار تصنيع الكوليسترول.
الجرعة
180mg مرة يومياً فموياً
الخفض المتوقع
~15-25% إضافي فوق العلاج القائم
ميزة فريدة
يُفعَّل فقط في الكبد — لا يسبب آلاماً عضلية مثل الستاتين
📌 لماذا أُضيف رسمياً في 2025؟
دراسة CLEAR Outcomes أثبتت أن Bempedoic Acid يقلل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى في مرضى غير قادرين على تحمّل الستاتين — سدّ فجوة علاجية مهمة لهذه الفئة تحديداً، إذ كانت خياراتهم محدودة سابقاً بـ Ezetimibe وPCSK9i فقط.
🆕 2025 (Recommendation Table 2) — يُوصى باستخدام Bempedoic Acid في المرضى غير القادرين على تحمّل الستاتين، لتحقيق هدف LDL-C
Class ILOE B
🆕 2025 (Recommendation Table 2) — يُنصح بإضافة Bempedoic Acid لأقصى جرعة متحمَّلة من الستاتين (± Ezetimibe) في مرضى الخطر المرتفع أو المرتفع جداً، لتحقيق هدف LDL-C
Class IIaLOE C
أجسام مضادة وحيدة النسيلة تُثبِّط بروتين PCSK9 الذي يعمل عادة على تكسير مستقبِلات LDL — تثبيطه يزيد عدد المستقبلات المتاحة على سطح الكبد فيرفع التقاط LDL-C من الدم بشكل كبير جداً.
| الدواء | الجرعة | الخفض الإضافي | الدليل الرئيسي |
|---|
| Evolocumab | 140mg كل أسبوعين أو 420mg شهرياً SC | ~55-60% | FOURIER |
| Alirocumab | 75-150mg كل أسبوعين SC | ~50-60% | ODYSSEY OUTCOMES |
📌 أقوى فئة دوائية متاحة لخفض LDL-C
يمكن لـ PCSK9i وحدها أو مع الستاتين خفض LDL-C إلى مستويات أقل من 20-30 mg/dL — وهو ما جعلها الخيار الأنسب لمرضى FH الشديد أو الخطر المرتفع جداً الذين لا يستجيبون بما يكفي للستاتين والـ Ezetimibe.
يُنصح بالعلاج المسبق أو المُحمَّل (Loading) بستاتين عالي الجرعة على خلفية العلاج المزمن، لدى مرضى PCI الاختياري أو PCI في سياق ACS
Class IIaLOE B
حمض نووي صغير مثبِّط (small interfering RNA) يستهدف mRNA الخاص بـ PCSK9 داخل خلايا الكبد، فيمنع تصنيع البروتين من الأساس بدلاً من تثبيطه بعد التصنيع كما تفعل الأجسام المضادة.
الجرعة
284mg SC — عند البدء، بعد 3 أشهر، ثم كل 6 أشهر
الخفض المتوقع
~50% إضافي — ثابت طوال فترة الحقنة
الميزة العملية
حقنتان فقط سنوياً — يُحسِّن الالتزام بشكل كبير
✅ دور واعد في مرحلة ما بعد ACS المبكرة 🆕
دراسات تجريبية حديثة تستكشف استخدام Inclisiran مبكراً بعد ACS ("Fast-Track") لتحقيق خفض سريع ومستدام لـ LDL-C دون الحاجة لحقن متكررة أسبوعياً — يتماشى مع توجه تحديث 2025 نحو العلاج المكثف المبكر.
يُفكَّر باستخدام Inclisiran كبديل لأجسام PCSK9i المضادة وحيدة النسيلة عند عدم تحقيق الهدف بأقصى جرعة ستاتين + Ezetimibe، مع مراعاة تفضيل المريض وتكرار الحقن وتوفر الدواء
Class IIbLOE C
جسم مضاد وحيد النسيلة يُثبِّط بروتين ANGPTL3، ويعمل بآلية مستقلة تماماً عن مستقبِل LDL — هذا يجعله فعّالاً حتى في المرضى الذين لا يملكون مستقبِلات LDL وظيفية (كما في فرط كوليسترول الدم العائلي المتماثل الزيجوت HoFH الشديد).
📌 لماذا هذا مهم؟
مرضى HoFH غالباً لا يستجيبون بشكل كافٍ للستاتين أو PCSK9i لأن آلية عملهما تعتمد على مستقبِلات LDL الوظيفية — وهي غائبة أو شديدة القصور في هذه الحالة الوراثية النادرة والخطيرة جداً.
يُنصح باستخدام Evinacumab للمرضى المصابين بفرط كوليسترول الدم العائلي المتماثل الزيجوت (HoFH) بعمر 5 سنوات فأكثر، الذين لا يحققون هدف LDL-C رغم أقصى جرعات العلاج الخافض للشحوم
Class IIaLOE B
الأساس — توصيات ESC/EAS 2019
في جميع مرضى ACS بلا مضاد استطباب، يُوصى ببدء أو الاستمرار بستاتين عالي الجرعة بأسرع وقت ممكن، بغض النظر عن مستوى LDL-C الأولي
Class ILOE A
يُنصح بإعادة فحص الشحوم بعد 4–6 أسابيع من ACS لتقييم بلوغ خفض ≥50% وهدف LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL)، وتقييم السلامة وتعديل الجرعة عند الحاجة
Class IIaLOE C
إذا لم يتحقق الهدف بعد 4–6 أسابيع على أقصى جرعة ستاتين متحمَّلة، يُوصى بإضافة Ezetimibe
Class ILOE B
إذا لم يتحقق الهدف بعد 4–6 أسابيع رغم أقصى جرعة ستاتين متحمَّلة و Ezetimibe، يُوصى بإضافة PCSK9 Inhibitor
Class ILOE B
في مرضى عدم تحمّل الستاتين المؤكد، أو من الستاتين ممنوع لديهم، يُنصح بالتفكير بـ Ezetimibe
Class IIaLOE C
لمرضى ACS الذين كانوا بالفعل على أقصى جرعة ستاتين متحمَّلة + Ezetimibe قبل الحدث ولم يبلغوا الهدف، يُنصح بإضافة PCSK9 Inhibitor مبكراً بعد الحدث (أثناء دخول المستشفى إن أمكن)
Class IIaLOE C
🆕 العلاج المكثف المبكر — التحديث المُركَّز 2025
هذا القسم يمثّل أهم تغيير عملي في التحديث المُركَّز 2025، ويُكمِّل (لا يُلغي) توصيات 2019 أعلاه. الأدلة الحديثة أظهرت أن خطر المضاعفات الخثارية والوفاة القلبية أعلى ما يكون في الأسابيع والأشهر الأولى بعد ACS — لذا يجب خفض LDL-C بأقصى سرعة، دون انتظار "التصعيد التدريجي" التقليدي.
🚨 لماذا التوقيت حاسم؟
دراسات تصوير الشرايين (PACMAN-AMI بـ Alirocumab، ودراسات مماثلة بـ Evolocumab) أظهرت تحسّناً في حجم وتركيب اللويحة العصيدية عند تحقيق خفض قوي ومبكر جداً لـ LDL-C بعد الحدث الحاد — أثر لا يتحقق بنفس القدر مع التصعيد المتأخر.
🆕 2025 — يُوصى بتكثيف العلاج الخافض للشحوم بشكل مناسب أثناء دخول المستشفى الأساسي (Index Hospitalisation) لمرضى ACS الذين كانوا يتلقون أي علاج خافض للشحوم قبل الدخول، بناءً على مقدار الخفض الإضافي المطلوب للوصول للهدف
Class ILOE C
🆕 2025 — للمرضى الذين يُصابون بـ ACS ولم يكونوا على أي علاج خافض للشحوم سابقاً، يُنصح ببدء علاج مركَّب من ستاتين عالي الشدة + Ezetimibe أثناء دخول المستشفى الأساسي إذا كان من غير المتوقع تحقيق الهدف بالستاتين وحده
Class IIaLOE B
جدول مقارنة الأدوية غير الستاتينية
| الدواء | الطريق | التكرار | الخفض الإضافي |
|---|
| Ezetimibe | فموي | يومياً | ~15-22% |
| Bempedoic Acid | فموي | يومياً | ~15-25% |
| Evolocumab/Alirocumab | حقن تحت الجلد | كل أسبوعين/شهرياً | ~50-60% |
| Inclisiran | حقن تحت الجلد | كل 6 أشهر | ~50% |
| Evinacumab | وريدي | شهرياً | ~47% (حتى في HoFH) |
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع
- الستاتين دائماً أولاً؛ Ezetimibe ثم PCSK9i/Bempedoic Acid عند عدم كفاية الهدف
- Bempedoic Acid دواء جديد رسمياً 2025 — بديل فموي جيد لعدم تحمّل الستاتين، لا يسبب آلاماً عضلية
- PCSK9i (Evolocumab/Alirocumab) أقوى الأدوية المتاحة — خفض إضافي حتى 60%
- Inclisiran يُعطى كل 6 أشهر فقط — يحسّن الالتزام بشكل كبير
- Evinacumab جديد 2025 لمرضى HoFH ≥5 سنوات — يعمل بمعزل عن مستقبِل LDL
- التغيير الأهم: علاج مكثف فوري وقت دخول المستشفى بعد ACS، وليس تصعيداً تدريجياً بطيئاً
- مريض ACS غير معالَج سابقاً ومن غير المتوقع بلوغه الهدف بالستاتين وحده → ستاتين + Ezetimibe منذ اليوم الأول