شحوم الدم — الجزء الخامس: فرط الشحوم الثلاثية والحالات الخاصة

تصنيف فرط الشحوم الثلاثية (Hypertriglyceridaemia)

TG المرتفع مؤشر خطر مستقل جزئياً (عبر الجسيمات المتبقية Remnant Cholesterol)، وفي نفس الوقت عامل خطر مباشر لالتهاب البنكرياس الحاد عند الارتفاع الشديد جداً.

الفئة	TG (mg/dL)	الأهمية السريرية
طبيعي	< 150	—
مرتفع بسيط–متوسط	150–499	يرفع خطر ASCVD عبر الجسيمات المتبقية
مرتفع شديد	500–879	خطر ASCVD + بداية خطر البنكرياس
مرتفع جداً	≥ 880 (≥10 mmol/L)	خطر التهاب البنكرياس الحاد يصبح بارزاً وعاجلاً

⚠️ استبعد الأسباب الثانوية أولاً السكري غير المضبوط، الكحول، السمنة، قصور الدرقية، الفشل الكلوي، وبعض الأدوية (كورتيكوستيرويد، إستروجين فموي، ريتينوييدات) من أكثر الأسباب الثانوية شيوعاً — علاجها غالباً يخفض TG بشكل كبير دون الحاجة لدواء إضافي.

علاج فرط الشحوم الثلاثية

في مرضى الخطر المرتفع (أو أعلى) مع TG بين 150–499 mg/dL رغم العلاج بالستاتين، يُوصى بالستاتين كخط أول للتقليل من خطر ASCVD المرتبط بـ TG

Class ILOE B

Icosapent Ethyl — إيثيل إيكوسابنت النقي 🆕 2025

شكل نقي عالي التركيز من حمض EPA (أوميغا-3)، يختلف جوهرياً عن مكملات زيت السمك العادية التي تحتوي مزيجاً من EPA و DHA بتركيز أقل بكثير.

الخاصية	التفصيل
الجرعة	2g مرتين يومياً (4g/يوم إجمالاً)
المؤشر	TG 135–499 mg/dL + ASCVD موثّق أو DM مع عامل خطر إضافي، رغم الستاتين
الدليل الرئيسي	REDUCE-IT — خفض 25% في الأحداث القلبية الوعائية الكبرى

يُنصح باستخدام Icosapent Ethyl (2g مرتين يومياً) بالإضافة للستاتين في مرضى الخطر المرتفع أو الأعلى مع TG 135–499 mg/dL رغم علاج الستاتين، لتقليل الأحداث القلبية الوعائية

Class IIaLOE B

🚨 مهم: ليس أي أوميغا-3 دراسات على مزيج EPA+DHA (مثل STRENGTH) لم تُظهر نفس الفائدة، بل أظهرت بعضها زيادة في خطر الرجفان الأذيني دون نفع قلبي وعائي واضح — الفائدة المثبتة خاصة بـ EPA النقي عالي الجرعة فقط (Icosapent Ethyl).

Volanesorsen وعلاجات فرط TG الشديد جداً 🆕 2025

حمض نووي مضاد لـ ApoC-III (مثبِّط طبيعي لإنزيم Lipoprotein Lipase) — يُستخدم في متلازمة الكيلومكرونات العائلية (Familial Chylomicronaemia Syndrome, FCS) حيث يفشل العلاج التقليدي بالكامل.

🆕 2025 (Recommendation Table 5) — يُنصح باستخدام Volanesorsen (300mg أسبوعياً) في مرضى فرط الشحوم الثلاثية الشديد (TG >750 mg/dL) الناتج عن متلازمة الكيلومكرونات العائلية (FCS)، لخفض TG وتقليل خطر التهاب البنكرياس

Class IIaLOE B

📌 الفايبرات (Fibrates) — دور محدود ومُعاد تقييمه دور Fenofibrate محدود الآن للحالات النادرة جداً من TG الشديد المستعصي على ما سبق، بعد أن أظهرت دراسات (مثل PROMINENT بـ Pemafibrate) عدم فائدة إضافية واضحة على مخرجات ASCVD عند إضافته للستاتين في مرضى السكري وTG معتدل الارتفاع.

في مرضى الوقاية الأولية المستقرّين على هدف LDL-C مع TG >200 mg/dL، يُفكَّر بإضافة Fenofibrate أو Bezafibrate إلى الستاتين

Class IIbLOE B

في مرضى الخطر المرتفع المستقرّين على هدف LDL-C مع TG >200 mg/dL، يُفكَّر بإضافة Fenofibrate أو Bezafibrate إلى الستاتين

Class IIbLOE C

لا يُوصى باستخدام مستحضرات مزيج EPA+DHA (أوميغا-3 المختلط) لخفض الخطر القلبي الوعائي، لعدم إثبات فائدتها في تجارب حديثة كبرى

Class IIILOE A

النساء والحمل

خطر ASCVD عند النساء غالباً يتأخر ظهوره 7-10 سنوات مقارنة بالرجال، لكنه يتقارب بعد سن اليأس
تسمم الحمل وانقطاع الطمث المبكر (<40 سنة) معدِّلات خطر مستقلة تُضاف للتصنيف
الستاتينات ومعظم الأدوية الخافضة للشحوم ممنوعة أثناء الحمل والإرضاع — يجب إيقافها قبل الحمل المخطط له بـ 1-2 شهر
في FH الشديد أثناء الحمل، يمكن استخدام Bile Acid Sequestrants (لا تُمتص جهازياً) كخيار آمن نسبياً إذا لزم العلاج الدوائي

لا يُوصى باستخدام الستاتينات أو معظم الأدوية الخافضة للشحوم الأخرى أثناء الحمل أو الرضاعة الطبيعية أو عند التخطيط للحمل

Class IIILOE C

يُفكَّر باستخدام راتنجات ربط الأحماض الصفراوية (Bile Acid Sequestrants) كخيار دوائي عند الضرورة القصوى أثناء الحمل، نظراً لعدم امتصاصها جهازياً

Class IIbLOE C

كبار السن (≥70 سنة)

الأدلة من دراسات حديثة (بما فيها تحليلات SCORE2-OP نفسها ودراسات PCSK9i) تدعم استمرار وبدء العلاج الخافض للشحوم عند كبار السن الأصحاء نسبياً — العمر وحده ليس سبباً لتجنّب العلاج.

يُوصى بعلاج مرضى ASCVD كبار السن بالستاتين بنفس طريقة المرضى الأصغر سناً

Class ILOE A

يُوصى بعلاج الستاتين للوقاية الأولية حسب فئة الخطر عند كبار السن بعمر ≤75 سنة

Class ILOE A

يُفكَّر ببدء علاج الستاتين للوقاية الأولية عند كبار السن بعمر >75 سنة، إذا كانوا من فئة الخطر المرتفع أو أعلى

Class IIbLOE B

يُوصى ببدء الستاتين بجرعة منخفضة إذا وُجد قصور كلوي هام و/أو احتمال تفاعلات دوائية، ثم التصعيد تدريجياً لبلوغ هدف LDL-C

Class ILOE C

⚠️ نقاط عملية عند كبار السن ابدأ بجرعة أقل ثم صعّد تدريجياً إذا وُجد ضعف كلوي أو تعدد أدوية (Polypharmacy)؛ راقب التفاعلات الدوائية خصوصاً مع مضادات الفطريات ومثبطات CYP3A4؛ خذ بعين الاعتبار الهشاشة وتوقع العمر المتبقي عند اتخاذ القرار.

السكري والقصور الكلوي المزمن

السكري (DM)

الستاتين موصى به لجميع مرضى DM النوع 2 بعمر >40 سنة بغض النظر عن مستوى LDL-C الأساسي
DM النوع 1 مع مدة مرض طويلة أو ألبومين بولي دقيق يستدعي علاجاً بنفس شدة DM النوع 2

القصور الكلوي المزمن (CKD)

الستاتين (± Ezetimibe) يُخفّض الأحداث القلبية الوعائية في CKD غير الخاضع لغسيل الكلى
لا يُبدأ الستاتين حديثاً في مرضى غسيل الكلى بدون سبب ASCVD واضح آخر (بناءً على دراسة SHARP ودراسات لاحقة لم تُظهر فائدة واضحة عند البدء المتأخر جداً)
إذا كان المريض يتلقى الستاتين بالفعل قبل بدء الغسيل، يُستمر عليه عادة

يُوصى باستخدام الستاتين أو الستاتين + Ezetimibe لمرضى CKD غير الخاضعين لغسيل الكلى (المرحلة 3-5، عادةً يُصنَّفون "مرتفع" أو "مرتفع جداً" الخطر تلقائياً)

Class ILOE A

يُصنَّف مرضى CKD (المرحلة 3-5) تلقائياً ضمن فئة الخطر "مرتفع" أو "مرتفع جداً"، دون الحاجة لاستخدام نماذج تقدير الخطر التقليدية

Class ILOE A

في مرضى CKD الذين كانوا بالفعل على ستاتين أو Ezetimibe أو مزيجهما وقت بدء الغسيل، يُنصح بالاستمرار على هذا العلاج، خصوصاً في وجود ASCVD

Class IIaLOE C

لا يُوصى ببدء الستاتين حديثاً في مرضى CKD الخاضعين لغسيل الكلى الخالين من ASCVD

Class IIILOE A

يُوصى بعلاج الستاتين لدى البالغين المصابين بـ DM النوع 1 من فئة الخطر المرتفع أو المرتفع جداً

Class ILOE A

يُنصح بتصعيد جرعة الستاتين قبل اللجوء للعلاج المركَّب

Class IIaLOE C

إذا لم يتحقق الهدف بالستاتين، يُنصح بإضافة Ezetimibe

Class IIaLOE B

لا يُوصى بالستاتين لدى النساء قبل سن اليأس المصابات بالسكري واللواتي يخططن للحمل أو لا يستخدمن وسيلة منع حمل فعّالة

Class IIILOE C

يُفكَّر بالستاتين لدى مرضى DM النوع 1 أو 2 بعمر ≤30 سنة مع وجود تلف عضو نهائي و/أو LDL-C >2.5 mmol/L، طالما لا يوجد تخطيط للحمل

Class IIbLOE C

HIV ومرضى السرطان — توصيات جديدة 🆕 2025

هاتان الفئتان لم تحظيا بتوصيات مفصّلة في نسخة 2019؛ التحديث المُركَّز 2025 أضاف إرشادات صريحة بناءً على أدلة متراكمة عن ارتفاع خطر ASCVD في هاتين المجموعتين بشكل مستقل عن عوامل الخطر التقليدية.

فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)

يترافق HIV مع التهاب مزمن منخفض الدرجة وخطر ASCVD مرتفع مستقل، بالإضافة إلى تأثيرات أدوية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) على ملف الشحوم والتفاعلات الدوائية مع الستاتين.

🆕 2025 (Recommendation Table 6) — بناءً على دراسة REPRIEVE، يُوصى بعلاج الستاتين للوقاية الأولية لدى المصابين بـ HIV بعمر ≥40 سنة، بغض النظر عن الخطر التقديري ومستوى LDL-C، لتقليل خطر الأحداث القلبية الوعائية؛ يُبنى اختيار نوع الستاتين على التفاعلات الدوائية المحتملة

Class ILOE B

يُنصح باعتبار HIV معدِّل خطر مستقل يستدعي تقييماً دورياً لملف الشحوم، مع مراعاة التفاعلات الدوائية مع أدوية ART (خصوصاً مثبطات البروتياز) عند اختيار نوع الستاتين

Class IIaLOE C

مرضى السرطان

الناجون من السرطان معرّضون لخطر ASCVD مرتفع بسبب: العلاج الكيميائي القلبي السمّية (Cardiotoxic Chemotherapy)، العلاج الإشعاعي على الصدر، والعلاج الهرموني — إضافة إلى استمرار عوامل الخطر التقليدية.

🆕 2025 — بناءً على دراسة STOP-CA، يُنصح بعلاج الستاتين لدى مرضى السرطان المعرّضين لخطر مرتفع أو مرتفع جداً للسمّية القلبية المرافقة للعلاج الكيميائي المعتمد على الأنثراسايكلين، للوقاية من هبوط الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر

Class IIaLOE B

يُنصح بتقييم خطر ASCVD ومراقبة ملف الشحوم في مرضى السرطان الذين يتلقون علاجات قلبية السمّية، مع بدء العلاج الخافض للشحوم حسب فئة الخطر بنفس معايير عموم السكان

Class IIaLOE C

السكتة الدماغية، قصور القلب، أمراض الصمامات، والشريان المحيطي — من غايدلاين 2019

السكتة الدماغية الإقفارية

مرضى السكتة الإقفارية أو النوبة الإقفارية العابرة (TIA) يُصنَّفون "مرتفع جداً" الخطر، مع خطر خاص لتكرار السكتة.

لدى مرضى السكتة الإقفارية أو TIA السابقة، يُوصى بعلاج خافض للشحوم مكثّف نظراً لخطرهم المرتفع جداً لـ ASCVD، خصوصاً تكرار السكتة

Class ILOE A

قصور القلب وأمراض الصمامات

لا دليل على أن الستاتين يقي من قصور القلب غير الإقفاري المنشأ أو يُحسِّن مخرجات قصور القلب المزمن القائم أصلاً في غياب استطباب آخر (كمرض شرياني تاجي)، وكذلك لم يُثبت تأثيره في إبطاء تضيّق الصمام الأبهري.

لا يُوصى ببدء علاج خافض للشحوم لدى مرضى قصور القلب في غياب استطباب آخر لاستخدامه

Class IIILOE A

لا يُوصى ببدء علاج خافض للشحوم لدى مرضى تضيّق الصمام الأبهري بدون مرض شرياني تاجي بهدف إبطاء تطوّر التضيّق، في غياب استطباب آخر لاستخدامه

Class IIILOE A

⚠️ لا داعي لإيقاف الستاتين عند تشخيص قصور القلب لا دليل على ضرر من استمرار الستاتين بعد تطوّر قصور القلب لدى من كان عليه أصلاً لسبب آخر (كمرض شرياني تاجي) — لا حاجة لإيقافه.

المرض الشرياني المحيطي (PAD)

مرضى PAD (شامل الشريان السباتي والفقري والأطراف) يُصنَّفون "مرتفع جداً" الخطر تلقائياً، أسوة بمرضى الشريان التاجي — ويُدارون وفق نفس أهداف LDL-C.

في مرضى PAD (شامل مرض الشريان السباتي)، يُوصى بعلاج خافض للشحوم يتضمّن أقصى جرعة ستاتين متحمَّلة، مع Ezetimibe أو دمج PCSK9 Inhibitor عند الحاجة، لتقليل خطر أحداث ASCVD

Class ILOE A

خلاصة شاملة — أهم 10 توصيات عملية

#	التوصية	الفئة
1	SCORE2/SCORE2-OP لتقييم الخطر في الأصحاء ظاهرياً 40-69 / ≥70 سنة	I
2	هدف LDL-C <55 (مرتفع جداً) و<70 (مرتفع) + خفض ≥50%	I
3	ستاتين عالي الشدة كخط أول دائماً، بأقصى جرعة محتملة	I
4	إضافة Ezetimibe عند عدم بلوغ الهدف بالستاتين وحده	I
5	PCSK9i عند عدم بلوغ الهدف بستاتين + Ezetimibe في الخطر المرتفع جداً	I
6	Bempedoic Acid كبديل/مكمّل خصوصاً عند عدم تحمل الستاتين 🆕	IIa
7	علاج مكثف فوري أثناء دخول المستشفى بعد ACS 🆕	I / IIa
8	Lp(a) يُقاس مرة واحدة في العمر لكل بالغ 🆕	IIa
9	Icosapent Ethyl عند TG 135-499 + خطر مرتفع رغم الستاتين 🆕	IIa
10	لا فائدة مثبتة للمكملات الغذائية والفيتامينات لخفض LDL-C 🆕	III

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس

TG ≥880 mg/dL يستدعي عناية عاجلة لخطر التهاب البنكرياس الحاد
الستاتين خط أول حتى لعلاج فرط TG المرافق لخطر ASCVD مرتفع
Icosapent Ethyl (EPA نقي فقط، وليس أي أوميغا-3) يفيد عند TG 135-499 + خطر مرتفع رغم الستاتين
Volanesorsen خيار محدود لحالات FCS النادرة مع TG>750 المستعصية
الستاتينات ممنوعة في الحمل والإرضاع — أوقفها قبل الحمل المخطط بشهر أو اثنين
العمر وحده ليس سبباً لتجنّب العلاج عند كبار السن الأصحاء نسبياً
الستاتين لا يُبدأ حديثاً عادة في مرضى غسيل الكلى بدون مؤشر ASCVD آخر
HIV والسرطان (بعلاج قلبي السمّية) معدِّلا خطر جديدان يستدعيان علاجاً استباقياً 🆕 2025

← الجزء السابق

العلاج غير الستاتيني

العودة إلى ←

نظرة عامة على شحوم الدم