ارتفاع الضغط — الجزء الأول: التعريف والتصنيف وقياس الضغط

١

لماذا تغيّر الغايدلاين؟ وآلية المرض

أصدرت الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) في آب/أغسطس 2024 غايدلاين ارتفاع ضغط الدم الأول تحت إشرافها المباشر (سابقاً كانت مشتركة مع ESH)، بعنوان جديد كلياً: «Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension». يمثّل هذا الإصدار أكبر نقلة نوعية منذ غايدلاين 2018.

📌 لماذا حُذفت كلمة «Arterial»؟ لتفادي الالتباس مع ارتفاع الضغط الرئوي (Pulmonary Hypertension)، ولأن الغايدلاين الجديد يتعامل مع «الضغط المرتفع» كطيف مستمر (continuous) لا كحالة ثنائية (طبيعي/مريض).

الفكرة الأساسية التي بُني حولها الغايدلاين: العلاقة بين الضغط وأحداث القلب والأوعية مستمرة ولوغاريتمية-خطية تبدأ من ضغوط منخفضة جداً (انقباضي 90 مم زئبق)؛ فمعظم المرضى يستفيدون من ضغط أخفض مما كان يُعتقد، والانتظار حتى تصنيف «ارتفاع ضغط» الرسمي يُفوّت فرصة الوقاية المبكرة. كما أشارت دراسات إلى خطر نسبي أعلى للأحداث القلبية الوعائية عند النساء لنفس مستوى الضغط مقارنةً بالرجال.

🔬 الفيزيولوجيا المرضية (Figure 1)

ارتفاع الضغط ينشأ من تفاعل عوامل متعددة تؤدي إلى زيادة المقاومة الوعائية المحيطية و/أو النتاج القلبي:

آليات عصبية-هرمونية

فرط نشاط الجملة الودّية، تفعيل محور الرينين–أنجيوتنسين–ألدوستيرون (RAAS)، خلل التوازن في الصوديوم.

آليات وعائية

تصلّب الشرايين الكبيرة، خلل البطانة الوعائية، إعادة التشكّل (remodeling) في الشرايين الصغيرة، الالتهاب والإجهاد التأكسدي.

آليات كلوية

اختلال إفراغ الصوديوم الكلوي، الأذية الكبيبية والنبيبية، تفعيل موضعي للـ RAAS.

        Figure 2 — من الضغط المرتفع إلى الأذية العضوية
        استمرار ارتفاع الضغط يؤدي تدريجياً إلى الأذية العضوية المرتبطة بالضغط (HMOD): تضخّم البطين الأيسر، الاعتلال الكلوي المزمن، تصلّب الشرايين، اعتلال الشبكية — والتي تقود بدورها إلى أحداث قلبية وعائية (احتشاء، سكتة، قصور قلب، مرض كلوي نهائي).
      

٢

التعريف والتصنيف الجديد 2024

لتبسيط قرارات العلاج، اعتمد غايدلاين 2024 تصنيفاً من ثلاث فئات فقط مبنياً على ضغط العيادة، مع إعطاء الأولوية لأدلة التجارب العشوائية على البيانات الرصدية (Figure 6):

الفئة	الضغط الانقباضي (مم زئبق)	الضغط الانبساطي (مم زئبق)	القرار العلاجي
Non-Elevated BP	< 120	و< 70	لا علاج دوائي — نمط حياة وإعادة تقييم دورية
Elevated BP	120–139	و/أو 70–89	نمط حياة ± علاج دوائي انتقائي حسب الخطر
Hypertension	≥ 140	و/أو ≥ 90	تأكيد التشخيص وعلاج معظم المرضى

لماذا «Non-Elevated» وليس «طبيعي»؟ لأن الخطر القلبي الوعائي يبدأ بالارتفاع من ضغوط أخفض من 120/70 (حتى 90 انقباضي)، خصوصاً عند النساء. لذلك تجنّب الغايدلاين مصطلحات «طبيعي» و«مثالي» و«normotension»، واعتبر هذه فئات علاجية لا فئات إنذارية.

يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم بضغط عيادي انقباضي مؤكَّد ≥140 مم زئبق و/أو انبساطي ≥90 مم زئبق. يُبنى هذا التعريف على: (1) أدلة التحاليل التجميعية للتجارب العشوائية على فائدة خفض الضغط فوق هذه العتبة؛ (2) أن معظم البالغين فوقها بخطر قلبي وعائي مرتفع (خطر 10 سنوات ≥10٪)؛ (3) الحفاظ على العتبة التقليدية يتجنّب وصم معظم البالغين بـ«مرض».

مقارنة مع تصنيف 2018

التغيير الأهم هو خفض عتبة الانبساطي السفلية من 85 إلى 70 مم زئبق. مريض كان يُصنَّف «مثالياً» بضغط 118/72 أصبح الآن ضمن Elevated BP. أُلغيت التدرجات القديمة (مثالي/طبيعي/طبيعي مرتفع، درجات ارتفاع الضغط 1–3).

⚠️ تنبيه عملي لملفات المرضى مرضى كثيرون كانوا يُطمأنون سابقاً بضغط «طبيعي» أصبحوا اليوم ضمن Elevated BP — يستحقّون نقاش نمط الحياة والفرز حسب الخطر القلبي الوعائي، دون تسميتهم «مرضى ضغط».

يُوصى بتصنيف الضغط إلى ثلاث فئات (Non-elevated BP، Elevated BP، وHypertension) للمساعدة في قرارات العلاج.

Class ILOE B

٣

تقنية القياس العيادي الصحيح

القياس غير المعياري في العيادة قد يعطي قراءة أعلى بـ 5–10 مم زئبق من القراءة المعيارية — لذلك التقنية الصحيحة ليست تفصيلاً بل شرط للتشخيص السليم (Figure 3):

1

الراحة قبل القياس

جلوس هادئ 5 دقائق على الأقل في بيئة هادئة، بدون كلام، وبدون كافيين أو تدخين خلال 30 دقيقة السابقة.

2

الجهاز والكفة المناسبة

جهاز مُعتمَد سريرياً (Validated) ومُعايَر، مع كفة بحجم مناسب لمحيط العضد — الكفة الصغيرة تُعطي قراءة زائفة مرتفعة.

3

الوضعية

الكفة بمستوى القلب، الظهر مسنود والذراع مدعومة، القدمان على الأرض غير متقاطعتين.

4

3 قراءات ومعدّل الأخيرتين

قياس الضغط ثلاث مرات بفاصل 1–2 دقيقة، واعتماد معدّل آخر قراءتين.

5

قراءات إضافية عند الاختلاف

إذا اختلفت القراءات بأكثر من 10 مم زئبق، تُؤخذ قراءات إضافية.

6

القياس في الذراعين

يُقاس الضغط في كلا الذراعين في الزيارة الأولى؛ فرق انقباضي بين الذراعين >10 مم زئبق يرتبط بخطر قلبي وعائي أعلى وقد يدل على تضيّق شرياني — تُعتمد لاحقاً الذراع ذات القراءة الأعلى.

7

جسّ النبض

تسجيل معدّل القلب واستبعاد اللانظميات (كالرجفان الأذيني) بجسّ النبض أثناء الراحة.

8

تقييم الهبوط الانتصابي

في الزيارة الأولى ولاحقاً عند ظهور أعراض: يُقاس الضغط بعد 1 و/أو 3 دقائق من الوقوف (بعد 5 دقائق اضطجاع/جلوس)؛ عتبة الهبوط الانتصابي هبوط ≥20/10 مم زئبق.

٤

القياس المنزلي (HBPM)

يُشجّع الغايدلاين بقوة على تمكين المريض من القياس الذاتي كجزء أساسي من التشخيص والمتابعة. القياس الذاتي يرتبط بانخفاض متوسط الضغط الانقباضي (~3.2 مم زئبق عند 12 شهراً) وله فائدة مثبتة في المراقبة عن بُعد والصحة الرقمية (Figure 4):

1

جهاز مُعتمَد

استخدام جهاز قياس مُعتمَد سريرياً (يُستبدَل إذا تجاوز 4 سنوات أو ثبت عدم دقته).

2

البيئة والوضعية

غرفة هادئة، بعد 5 دقائق راحة، مع دعم الذراع والظهر (نفس خطوات العيادة).

3

قراءتان في كل جلسة

قراءتان بفاصل 1–2 دقيقة في كل مرة.

4

صباحاً ومساءً — 3 إلى 7 أيام

مرتين يومياً (الصباح قبل الدواء والطعام وليس فور الاستيقاظ، والمساء) لمدة 3 أيام على الأقل ويُفضَّل 7 أيام.

5

التسجيل والمعدّل

تسجيل جميع القراءات وحساب معدّلها وعرضها على الطبيب. إذا كان معدّل 3 أيام قريباً من عتبة العلاج، يُكمَل حتى 7 أيام.

عتبات HBPM معدّل HBPM ≥135/85 مم زئبق (يعادل عيادياً ≥140/90) يُشخّص ارتفاع الضغط؛ ومعدّل انقباضي 120–134 أو انبساطي 70–84 يُشخّص Elevated BP. تُستخدم نفس العتبة السفلية (120/70) للعيادة والمنزل في تعريف Elevated BP.

٥

القياس المتنقّل على مدار 24 ساعة (ABPM)

يبقى ABPM المرجع الأدق، وهو الوحيد القادر على كشف ارتفاع الضغط الليلي وغياب الانخفاض الليلي الطبيعي (Non-Dipping) المرتبط بخطر قلبي وعائي أعلى (Figure 5):

جهاز مُعتمَد أوتوماتيكي (طريقة oscillometric) يقيس عادةً لمدة 24 ساعة.
قراءات كل 15–30 دقيقة نهاراً (7ص–11م) وكل 30–60 دقيقة ليلاً (11م–7ص).
يتطلب ما لا يقل عن 70٪ قراءات صالحة (عادةً ≥27 قراءة/24 ساعة)، ويُفضَّل ≥7 قراءات ليلية.
مراجعة القراءات الشاذّة قبل اعتماد المتوسطات، مع دفتر يوميات للنشاط والنوم.

عتبات ABPM لتشخيص ارتفاع الضغط معدّل 24 ساعة ≥130/80 · أو المتوسط النهاري ≥135/85 · أو المتوسط الليلي ≥120/70 مم زئبق.

٦

مقارنة الطرق والفئات الخاصة

يوجد تداخل بين القياس المنزلي والمتنقّل في تمييز الأنماط الظاهرية للضغط، لكن ~15٪ من الناس يظهرون اختلافاً تشخيصياً بينهما (نصفهم بفروق مهمّة سريرياً >5 مم زئبق). يُعتبران مكمّلين لا متنافسين (Table 6):

الطريقة	المزايا	العيوب
القياس المتنقّل ABPM	كشف White-coat والمقنّع · قياس في الحياة الواقعية · أدلة إنذارية أقوى · قراءات ليلية · معلومات غزيرة من فحص واحد (تباين نهاري، حالة الانخفاض الليلي).	مكلف نسبياً وأحياناً محدود التوفّر · قد يكون مزعجاً ويؤثّر على النوم.
القياس المنزلي HBPM	كشف White-coat والمقنّع · رخيص ومتوفّر واسعاً · بيئة أكثر استرخاءً · إشراك المريض وإمكانات الطب عن بُعد · سهل التكرار لتقييم التباين يوماً بيوم.	قياس ساكن أثناء الراحة فقط · احتمال أخطاء بسبب التقنية أو جهاز غير مُعتمَد/غير مُعايَر · لا يوفّر عادةً قراءات ليلية.

الفئات الخاصة في القياس

الحمل

قِلّة من الأجهزة الأوتوماتيكية مُعتمَدة في الحمل؛ القياس السمعي (auscultatory) هو المعيار السريري. القياس المنزلي غير مثبت الفعالية بعد في ارتفاع ضغط الحمل.

الرجفان الأذيني (AF)

الأجهزة الأوتوماتيكية غالباً غير دقيقة بسبب التباين نبضة لنبضة؛ يُنصح بقياسات سمعية متعددة. بعض الأجهزة تكشف AF لكن يبقى تخطيط القلب ضرورياً للتأكيد.

الهبوط الانتصابي

شائع (~10٪ من مرضى الضغط، وحتى 50٪ من كبار السن المقيمين بمؤسسات). يُعرَّف بهبوط ≥20/10 مم زئبق بعد 1 و/أو 3 دقائق من الوقوف. التشخيص في العيادة (ABPM غير مناسب لتقييمه روتينياً).

الطرق الحديثة (Novel methods) أجهزة بلا كفة (cuffless)، أجهزة معصمية، وأجهزة الضغط المركزي — لا يوجد بعد إجماع علمي على معايير دقّتها والتحقق منها، ولذلك لا يُوصى بأيٍّ منها للاستخدام السريري الروتيني حالياً.

٧

عتبات القياس داخل/خارج العيادة (Table 5)

لكل طريقة قياس عتباتها الخاصة — لا يصح تطبيق عتبة العيادة على القياس خارجها. الجدول الكامل لمقارنة العتبات:

الفئة	عيادي	منزلي HBPM	ABPM نهاري	ABPM 24 ساعة	ABPM ليلي
Non-Elevated	<120/70	<120/70	<120/70	<115/65	<110/60
Elevated BP	120/70–<140/90	120/70–<135/85	120/70–<135/85	115/65–<130/80	110/60–<120/70
Hypertension	≥140/90	≥135/85	≥135/85	≥130/80	≥120/70

ملاحظة على العتبة العيادية هذه العتبات تفترض قياساً عيادياً معيارياً (Figure 3). القياس الروتيني غير المعياري قد يكون أعلى بـ 5–10 مم زئبق مما لو أُجري بالطريقة المعيارية.

٨

توصيات قياس الضغط — Recommendation Table 1

يُوصى بقياس الضغط باستخدام جهاز مُعتمَد ومُعايَر، مع تطبيق التقنية الصحيحة ونهج ثابت لقياس الضغط لكل مريض.

Class ILOE B

يُوصى بقياس الضغط العيادي و/أو خارج العيادي لجميع البالغين (≥18 سنة) بشكل انتهازي (opportunistic)، وتسجيله في الملف الطبي، وإخبار المريض بقيمة ضغطه الحالية.

Class ILOE C

يُوصى بالقياس خارج العيادة لأغراض التشخيص خصوصاً لأنه يكشف ضغط المعطف الأبيض والضغط المقنّع؛ وإذا تعذّر لوجستياً أو اقتصادياً، يُؤكَّد التشخيص بإعادة قياس عيادي بالتقنية المعيارية الصحيحة.

Class ILOE B

يُوصى بقياس الضغط العيادي في كلا الذراعين في الزيارة الأولى على الأقل، لأن فرقاً انقباضياً بين الذراعين >10 مم زئبق يرتبط بزيادة الخطر القلبي الوعائي وقد يدل على تضيّق شرياني.

Class ILOE B

إذا سُجّل فرق >10 مم زئبق في الضغط الانقباضي بين الذراعين، يُوصى باستخدام الذراع ذات القراءة الأعلى في جميع القياسات اللاحقة.

Class ILOE B

يُوصى بالقياس خارج العيادة للمتابعة المستمرة لتحديد أثر العلاج وتوجيه معايرة الأدوية و/أو كشف أسباب الأعراض الجانبية (كالهبوط العَرَضي)؛ وإذا تعذّر، تُبنى المتابعة على قياسات عيادية متكررة بالتقنية المعيارية.

Class ILOE B

يُوصى بأن يخضع كل مريض يُقاس ضغطه أيضاً لجسّ النبض أثناء الراحة لتحديد معدّل القلب واللانظميات مثل الرجفان الأذيني.

Class ILOE C

معظم الأجهزة الأوتوماتيكية غير مُعتمَدة للقياس في الرجفان الأذيني؛ يُنصح بالقياس بالطريقة السمعية اليدوية في هذه الحالات حيثما أمكن.

Class IIaLOE C

يُنصح بتقييم الهبوط الانتصابي (هبوط انقباضي ≥20 و/أو انبساطي ≥10 مم زئبق بعد 1 و/أو 3 دقائق من الوقوف) على الأقل عند التشخيص الأولي وبعدها عند ظهور أعراض موحية، بعد اضطجاع/جلوس المريض 5 دقائق.

Class IIaLOE C

يمكن النظر في قياسات ومؤشرات ضغط أخرى (ضغط النبض، تباين الضغط، ضغط الجهد) لتوفير معلومات إضافية عن الخطر القلبي الوعائي في بعض الحالات.

Class IIbLOE C

٩

الفرز عن ارتفاع الضغط (§7.1)

الفرز الانتهازي بالقياس العيادي هو حجر الأساس في كشف ارتفاع الضغط المحتمل، لكن قراءة فرز عيادية واحدة لا تكفي للتشخيص خصوصاً قرب العتبات — فتحتاج إلى إعادة تقييم (يُفضَّل خارج العيادة).

يُنصح بالفرز الانتهازي عن Elevated BP وارتفاع الضغط كل 3 سنوات على الأقل للبالغين دون 40 سنة.

Class IIaLOE C

يُنصح بالفرز الانتهازي عن Elevated BP وارتفاع الضغط سنوياً على الأقل للبالغين ≥40 سنة.

Class IIaLOE C

في أصحاب Elevated BP الذين لا يبلغون حالياً عتبات الخطر الموجبة للعلاج، يُنصح بإعادة قياس الضغط وتقييم الخطر خلال سنة.

Class IIaLOE C

يمكن النظر في أشكال أخرى من الفرز (الفرز المنهجي، الفرز الذاتي، والفرز بغير الأطباء).

Class IIbLOE B

١٠

تأكيد التشخيص وخوارزمية التشخيص (Figure 10)

يعتمد مسار التأكيد بعد قراءة الفرز العيادية على قيمة الضغط — كلما ارتفع الضغط قصُر زمن التأكيد المطلوب:

1

قياس عيادي أولي

3 قراءات بالتقنية الصحيحة (Figure 3).

2

ضغط الفرز 120–139/70–89 + خطر مرتفع؟

قِس خارج العيادة (ABPM و/أو HBPM) لكشف الضغط المقنّع، أو — إن تعذّر — قياسات عيادية متكررة في أكثر من زيارة.

3

ضغط الفرز 140–159/90–99؟

يُبنى التشخيص على قياس خارج العيادة (ABPM/HBPM)؛ وإن تعذّر، على قياسات عيادية متكررة في أكثر من زيارة.

4

ضغط الفرز 160–179/100–109؟

يُؤكَّد بأسرع وقت (خلال شهر) يُفضَّل بالقياس المنزلي أو المتنقّل، لأن التأخير يرفع معدل الأحداث.

5

ضغط الفرز ≥180/110؟

استبعد الطارئة الضغطية (Hypertensive Emergency). في حال وجودها → بدء العلاج فوراً؛ وإلا يمكن التأكيد السريع (يُفضَّل خلال أسبوع) قبل بدء العلاج.

6

ضغط <120/70؟

Non-Elevated → طمأنة ونصائح وقائية وإعادة تقييم دورية.

ضغط المعطف الأبيض والضغط المقنّع

White-Coat Hypertension

ضغط عيادي مرتفع + خارج العيادة طبيعي.

الخطرأعلى من الطبيعي الحقيقي

العلاج الدوائيغير مُوصى به عادة

Masked Hypertension

ضغط عيادي طبيعي + خارج العيادة مرتفع.

الخطرمقارب لضغط حقيقي غير مضبوط

الخطورةيُفوَّت بسهولة

🚨 لا تطمئن لضغط عيادي طبيعي وحده في المرضى ذوي الخطر العالي (سكري، HMOD، تدخين) مع ضغط عيادي طبيعي حدّي — فكّر بالضغط المقنّع واطلب HBPM أو ABPM. الفئات الأكثر عرضة للمقنّع: الرجال، المدخّنون، مفرطو شرب الكحول، مرضى السكري والبدانة.

توصيات تأكيد التشخيص — Recommendation Table 6

في ذوي الخطر القلبي الوعائي المرتفع وضغط الفرز العيادي 120–139/70–89 مم زئبق، يُوصى بقياس الضغط خارج العيادة (ABPM و/أو HBPM)، أو — إن تعذّر لوجستياً — بقياسات عيادية متكررة في أكثر من زيارة.

Class ILOE B

عند ضغط فرز عيادي 140–159/90–99 مم زئبق، يُوصى ببناء تشخيص ارتفاع الضغط على قياس خارج العيادة (ABPM و/أو HBPM)؛ وإذا تعذّر لوجستياً أو اقتصادياً، يمكن التشخيص بقياسات عيادية متكررة في أكثر من زيارة.

Class ILOE B

عند ضغط فرز عيادي ≥160/100 مم زئبق: يُوصى بتأكيد ضغط 160–179/100–109 بأسرع وقت (خلال شهر مثلاً) يُفضَّل بالقياس المنزلي أو المتنقّل؛ ويُوصى عند ضغط ≥180/110 مم زئبق باستبعاد الطارئة الضغطية.

Class ILOE C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول

التصنيف الجديد ثلاث فئات فقط: Non-Elevated / Elevated BP / Hypertension.
عتبة الانبساطي السفلية انخفضت من 85 إلى 70 مم زئبق ضمن الفئة الدنيا.
تعريف ارتفاع الضغط لم يتغيّر: ≥140/90 عيادياً مؤكَّداً.
يُفضَّل دائماً تأكيد التشخيص بقياس خارج العيادة (HBPM/ABPM) لكشف White-coat والمقنّع.
عتبات القياس خارج العيادة أخفض من العيادي — لا تطبّق نفس الرقم (راجع Table 5).
الضغط المقنّع أخطر من White-coat لأنه يُفوَّت غالباً في ذوي الخطر العالي.
الكفة الصحيحة والوضعية و3 قراءات (معدّل الأخيرتين) تُغيّر القراءة جوهرياً.
قِس الذراعين في الزيارة الأولى؛ فرق انقباضي >10 مم زئبق مؤشّر خطر ويحدّد الذراع المرجعية.
كلما ارتفع ضغط الفرز، قصُر زمن التأكيد المطلوب؛ و≥180/110 يستوجب استبعاد الطارئة الضغطية.