١
النهج المبني على الخطر
لا يُقرَّر العلاج بناءً على رقم الضغط وحده — يضع الغايدلاين رقم الضغط دائماً في سياق الخطر القلبي الوعائي الكلي، خصوصاً في فئة Elevated BP حيث يحدّد الخطر ما إذا كان المريض يحتاج علاجاً دوائياً أم نمط حياة فقط. أما مرضى ارتفاع الضغط المؤكَّد (≥140/90) فيُوصى بعلاجهم دوائياً بغض النظر عن الخطر، ولا حاجة لتصنيف خطر إضافي.
📌 لماذا يهم هذا في Elevated BP تحديداً؟
مريض بضغط 130/82 وخطر منخفض → نمط حياة فقط. نفس الضغط في مريض سكري مع HMOD → قد يستفيد من علاج دوائي فوري. الرقم وحده لا يكفي لاتخاذ القرار في هذه الفئة.
الاعتماد على عتبة ارتفاع الضغط وحدها لتوزيع العلاج يؤدي إلى نقص علاج كثير من المرضى عاليي الخطر، لأن نسبة كبيرة من الأحداث القلبية الوعائية المنسوبة للضغط تحدث دون العتبة التقليدية. لذلك يُدمج الضغط المقيس مع نماذج الخطر لعشر سنوات ومعدِّلات الخطر.
٢
نماذج تقدير الخطر (SCORE2) — Recommendation Table 3
تُعتبر بعض الحالات عالية الخطر تلقائياً دون حاجة لأداة حسابية: القصور الكلوي المزمن المتوسط/الشديد، مرض قلبي وعائي مؤكَّد (شريان إكليلي، وعائي دماغي، شرياني محيطي، قصور قلب)، HMOD، السكري، أو فرط كوليسترول الدم العائلي. أما البقية فتُقدَّر بأدوات SCORE2/SCORE2-OP.
يُوصى باستخدام نهج مبني على الخطر في علاج Elevated BP؛ ويُعتبر أصحاب القصور الكلوي المتوسط/الشديد، أو المرض القلبي الوعائي المؤكَّد، أو HMOD، أو السكري، أو فرط الكوليسترول العائلي بخطر مرتفع لأحداث القلب والأوعية.
Class ILOE B
يُوصى باستخدام SCORE2 لتقدير خطر 10 سنوات للأحداث القلبية الوعائية المميتة وغير المميتة لدى من أعمارهم 40–69 سنة وعندهم Elevated BP ولا يُعتبرون أصلاً عاليي الخطر بأحد الشروط أعلاه.
Class ILOE B
يُوصى باستخدام SCORE2-OP لتقدير خطر 10 سنوات لدى من أعمارهم ≥70 سنة وعندهم Elevated BP ولا يُعتبرون أصلاً عاليي الخطر بالشروط أعلاه.
Class ILOE B
يُوصى، بغض النظر عن العمر، باعتبار أصحاب Elevated BP وخطر SCORE2 أو SCORE2-OP ≥10٪ بخطر مرتفع لأغراض الإدارة المبنية على الخطر.
Class ILOE B
يُنصح باستخدام SCORE2-Diabetes لتقدير الخطر لدى مرضى السكري من النمط الثاني مع Elevated BP، خصوصاً إن كانوا دون 60 سنة (قد يُحدِّد أفراداً أقل خطراً <10٪).
Class IIaLOE B
٣
معدِّلات الخطر غير التقليدية — Recommendation Table 4
عندما يقع الخطر المحسوب في المنطقة الحدّية (5٪ إلى <10٪) وتبقى قرار العلاج غير واضح، يمكن رفع تصنيف الخطر (up-classification) بوجود معدِّلات غير تقليدية:
خاصة بالنساء
مضاعفات الحمل: سكري حملي، ارتفاع ضغط حملي، ولادة مبكرة، تسمم حمل، إملاص واحد أو أكثر، إجهاضات متكررة.
مشتركة للجنسين
عرقية عالية الخطر (كجنوب آسيا)، قصة عائلية لتصلب شرايين مبكر، حرمان اجتماعي-اقتصادي، أمراض التهابية مناعية ذاتية، HIV، ومرض نفسي شديد.
قصة مضاعفات الحمل معدِّلات خطر خاصة بالنساء يُنصح باعتبارها لرفع تصنيف أصحاب Elevated BP ذوي الخطر الحدّي (5٪ إلى <10٪).
Class IIaLOE B
العرقية عالية الخطر والقصة العائلية للتصلب المبكر والحرمان الاجتماعي والأمراض المناعية الالتهابية وHIV والمرض النفسي الشديد — معدِّلات مشتركة للجنسين يُنصح باعتبارها لرفع تصنيف أصحاب Elevated BP ذوي الخطر الحدّي.
Class IIaLOE B
إذا بقي القرار غير محسوم بعد تقييم الخطر والمعدِّلات، يمكن النظر في قياس مؤشر كلس الشريان الإكليلي (CAC)، أو لويحات السباتي/الفخذي بالأمواج فوق الصوتية، أو التروبونين عالي الحساسية/الببتيد الدماغي المدرّ للصوديوم، أو تصلّب الشرايين بسرعة موجة النبض (PWV) — لتحسين تصنيف الخطر في المنطقة الحدّية بعد القرار المشترك ومراعاة الكلفة.
Class IIbLOE B
٤
خوارزمية تصنيف الخطر لتوزيع العلاج (Figure 9)
1
ارتفاع ضغط مؤكَّد (≥140/90)؟
نعم → علاج خافض للضغط مباشرةً، بلا حاجة لتصنيف خطر إضافي.
2
Non-Elevated (<120/70)؟
لا حاجة لتصنيف خطر لغرض العلاج الخافض للضغط (قد يلزم لتقييم علاجات وقائية أخرى كالشحوم).
3
Elevated BP + حالة عالية الخطر؟
السكري، فرط الكوليسترول العائلي، CVD مؤكَّد، CKD متوسط/شديد، أو HMOD → خطر مرتفع (استثناء: السكري النمط2 وحده دون 60 سنة → استخدم SCORE2-Diabetes).
4
Elevated BP بلا تلك الحالات → احسب SCORE2 / SCORE2-OP
خطر ≥10٪ → مرتفع بما يكفي لبدء العلاج (نمط حياة أو دواء).
5
خطر حدّي (5٪ إلى <10٪)؟
راجع معدِّلات الخطر غير التقليدية؛ وإذا بقي القرار غير محسوم، فكّر باختبارات القرار الإضافية (CAC، لويحات، حيويات، PWV).
٥
الفحوصات الروتينية الأساسية (Table 8)
الفحوصات الموصى بها في التقييم الأولي لكل مريض Elevated BP أو ارتفاع ضغط:
| الفحص | الفائدة السريرية |
|---|---|
| سكر الدم صائماً (وHbA1c إن كان مرتفعاً) | تقييم الخطر القلبي الوعائي والأمراض المرافقة |
| الشحوم: الكوليسترول الكلي وLDL وHDL وnon-HDL والشحوم الثلاثية | تقييم الخطر القلبي الوعائي |
| الصوديوم والبوتاسيوم، الهيموغلوبين/الهيماتوكريت، الكلسيوم، وTSH | فرز الأسباب الثانوية (فرط ألدوستيرون، كوشينغ، كثرة الحمر، فرط جارات الدرق، فرط الدرق) |
| الكرياتينين وeGFR؛ تحليل البول ونسبة الزُلال/الكرياتينين (ACR) | تقييم الخطر وHMOD، توجيه اختيار العلاج، فرز الأسباب الكلوية (متنية ووعائية) |
| تخطيط قلب 12 مسرى (ECG) | تقييم HMOD (تضخم أذيني/بطيني أيسر)، وكشف النبض غير المنتظم والأمراض المرافقة (AF، احتشاء سابق) |
٦
الأذية العضوية المرتبطة بالضغط (HMOD)
Hypertension-Mediated Organ Damage هو المصطلح الذي حلّ محل «Target Organ Damage» — التغيّرات البنيوية والوظيفية التي يُحدثها الضغط في الأعضاء الحساسة. كشفه المبكر يُعيد تصنيف الخطر بغض النظر عن حساب SCORE2.
القلب
تضخّم البطين الأيسر، خلل وظيفي انبساطي.
الفحصECG / Echo
الدلالةخطر قصور قلب ولانظميات
الكلى
اعتلال كلوي ضغطي.
الفحصeGFR + ACR بولي
الدلالةإنذار بتطوّر CKD
الأوعية والشبكية
تصلّب شرياني، لويحات، اعتلال شبكية.
الفحصقاع العين، PWV، سباتي/فخذي
الدلالةمرآة لتصلّب الأوعية
توصيات HMOD الكلوي — Recommendation Table 8
يُوصى بقياس الكرياتينين المصلي وeGFR ونسبة الزُلال/الكرياتينين البولي (ACR) في جميع مرضى ارتفاع الضغط.
Class ILOE A
إذا شُخّص قصور كلوي متوسط–شديد، يُوصى بإعادة قياس الكرياتينين وeGFR وACR سنوياً على الأقل.
Class ILOE C
يُنصح بالأمواج فوق الصوتية والدوبلر الكلوي في مرضى الضغط مع CKD لتقييم بنية الكلية وتحديد سبب القصور واستبعاد الأسباب المتنية والوعائية (وتصوير الأوعية بالـ CT/MR بديل).
Class IIaLOE C
توصيات HMOD القلبي — Recommendation Table 9
يُوصى بتخطيط قلب 12 مسرى (ECG) لجميع مرضى ارتفاع الضغط.
Class ILOE B
يُوصى بتخطيط صدى القلب (Echo) في مرضى الضغط مع شذوذات في ECG أو علامات/أعراض مرض قلبي.
Class ILOE B
يمكن النظر في تخطيط صدى القلب لمرضى Elevated BP، خصوصاً حين يُرجَّح أن يغيّر إدارة المريض.
Class IIbLOE B
توصيات HMOD الوعائي — Recommendation Table 10
يُوصى بفحص قاع العين (Fundoscopy) إذا كان الضغط >180/110 مم زئبق في سياق الطارئة الضغطية وارتفاع الضغط الخبيث، وكذلك في مرضى الضغط المصابين بالسكري.
Class ILOE C
يمكن النظر في فحص قاع العين لكشف اعتلال الشبكية الضغطي في مرضى Elevated BP أو ارتفاع الضغط.
Class IIbLOE B
يمكن النظر في فحص السباتي أو الفخذي بالأمواج فوق الصوتية لكشف اللويحات في مرضى Elevated BP أو ارتفاع الضغط عندما يُرجَّح أن يغيّر إدارة المريض.
Class IIbLOE B
معايير تشخيص HMOD (Figure 12)
| العضو / الفحص | معيار تشخيص HMOD |
|---|---|
| الكلى — eGFR | <60 مل/د/1.73م² بصرف النظر عن البيلة الزلالية |
| الكلى — ACR | بيلة زلالية ≥30 مغ/غ بصرف النظر عن eGFR |
| LVH بالـ ECG | Sokolow–Lyon: SV1+RV5 >35مم؛ RaVL ≥11مم؛ Cornell: SV3+RaVL >28مم (رجال)/>20مم (نساء) |
| LVH بالـ Echo | كتلة LV/الطول²·⁷: >50 (رجال)/>47 (نساء)؛ أو كتلة LV/BSA: >115 (رجال)/>95 (نساء)؛ هندسة مركزية RWT ≥0.43 |
| خلل انبساطي (Echo) | حجم LA/الطول²: >18.5 (رجال)/>16.5 (نساء)؛ مؤشر حجم LA >34؛ e′ <7سم/ث؛ E/e′ >14 |
| الحيويات القلبية | hs-cTnT/I >الحد المرجعي (99th)؛ NT-proBNP >125 pg/mL (<75سنة) أو >450 (≥75سنة) |
| السباتي/الفخذي | لويحة (تثخّن جداري بؤري >1.5مم) |
| تصلّب الشرايين (PWV) | سباتي-فخذي >10 م/ث؛ عضدي-كاحلي >14 م/ث |
| كلس الشريان الإكليلي (CT) | >100 وحدة Agatston |
٧
الالتزام العلاجي والاختبار الجيني
عدم الالتزام (non-adherence) هو أشيع سبب لـ«المقاومة الزائفة». تقييمه الموضوعي مهم قبل تصعيد العلاج.
يُنصح بالتقييم الموضوعي للالتزام (العلاج تحت المراقبة المباشرة، أو كشف الأدوية الموصوفة في الدم/البول) في فحص المرضى ذوي المقاومة الظاهرة للعلاج، إن سمحت الموارد.
Class IIaLOE B
الاختبار الجيني — Recommendation Table 11
ارتفاع الضغط اضطراب متعدد الجينات؛ لكن هناك أشكالاً أحادية الجين نادرة قد يُغيّر كشفُها العلاج.
يُنصح بالاختبار الجيني في مراكز متخصصة للمرضى المشتبه بأسباب أحادية الجين نادرة للضغط الثانوي أو للمصابين بورم القواتم/الورم جانب العقدي.
Class IIaLOE B
لا يُوصى بالاختبار الجيني الروتيني لارتفاع الضغط.
Class IIILOE C
٨
المقاوم للعلاج: التعريف والفرز (§7.5)
تعريف ارتفاع الضغط المقاوم (Table 10)
فشل خفض الضغط العيادي إلى <140 و/أو <90 مم زئبق رغم استراتيجية تشمل نمط حياة مناسباً والجرعات القصوى/القصوى المُحتمَلة من ثلاثة أدوية: مدرّ (ثيازيدي أو شبيه)، حاصر RAS، وحاصر قنوات الكلس — مع تأكيد اللاسيطرة بقياس خارج العيادة (HBPM/ABPM).
- المقاومة ليست مرضاً بل مؤشّراً على خطر قلبي وعائي مرتفع، والضغط الثانوي متكرر فيها.
- يجب استبعاد المقاومة الزائفة (Pseudo-resistance)، وأشيع أسبابها عدم الالتزام والتقنية الخاطئة وتأثير المعطف الأبيض.
- عند eGFR <30 مل/د/1.73م²، يلزم مدرّ عروة مُعاير جيداً لتعريف المقاومة.
- يُحال المشتبه بالمقاومة إلى مراكز متخصصة.
يُنصح بإحالة مرضى ارتفاع الضغط المقاوم إلى مراكز خبيرة بإدارة الضغط لإجراء فحوص إضافية.
Class IIaLOE B
٩
متى نشك بضغط ثانوي؟ (§7.6)
الضغط الثانوي أشيع مما كان يُظن: 10–35٪ من مرضى الضغط عموماً، وحتى 50٪ في المقاوم للعلاج. الشك يستحق فحصاً موجّهاً في الحالات التالية:
- بدء الضغط في عمر مبكر (<30 سنة) أو ضغط شديد مفاجئ عند >55 سنة.
- ضغط مقاوم رغم 3 أدوية مناسبة، أو تدهور مفاجئ لضغط مضبوط سابقاً.
- هبوط بوتاسيوم عفوي أو شديد بالمدرات.
- نفخة بطنية أو فرق ضغط بين الطرفين (تضيّق كلوي/أبهري).
- أعراض إيحائية: نوبات تعرّق وخفقان (قواتم)، شخير وتوقف نفس نومي، سمنة مركزية وعلامات كوشينغ.
يُوصى بفرز المرضى الذين يظهرون علامات أو أعراضاً أو قصة إيحائية بالضغط الثانوي فرزاً مناسباً للأسباب الثانوية.
Class ILOE B
يُنصح بفرز فرط الألدوستيرون الأولي بقياس الرينين والألدوستيرون في جميع البالغين ذوي ارتفاع ضغط مؤكَّد (≥140/90 مم زئبق).
Class IIaLOE B
١٠
الأسباب الثانوية بالتفصيل (Figures 13–15)
| السبب | الشيوع | مفتاح التشخيص |
|---|---|---|
| فرط الألدوستيرون الأولي (Conn) — Fig 13 | شائع جداً (خصوصاً بالمقاوم) | نسبة Aldosterone/Renin (ARR) + هبوط K عفوي |
| انقطاع النفس النومي الانسدادي (OSA) — Fig 15 | الأشيع بين الثانوية | دراسة نوم + شخير وسمنة ونعاس نهاري |
| مرض كلوي متني | شائع | eGFR↓، بروتينية/بيلة دموية، تصوير كلوي |
| تضيّق الشريان الكلوي (Renovascular) — Fig 14 | أقل شيوعاً | نفخة بطنية، دوبلر/CTA كلوي (تصلّب عصيدي أو خلل عضلي ليفي FMD) |
| ورم القواتم / جانب العقدي | نادر | نوبات صداع/تعرّق/خفقان، Metanephrines بالبلازما/البول |
| متلازمة كوشينغ | نادر | سمنة مركزية، علامات جلدية، كورتيزول |
| دوائي المنشأ | شائع ويُهمَل | NSAIDs، مانعات حمل، كورتيزون، عرقسوس، مزيلات احتقان |
فرط الألدوستيرون الأولي (Fig 13)
الفرز بنسبة ARR (يُفضَّل بعد تصحيح البوتاسيوم وضبط الأدوية المؤثِّرة). التأكيد باختبارات تثبيط، ثم تحديد جانبية الإفراط بالتصوير المقطعي وأخذ عيّنات من وريد الكظر (AVS) — العلاج جراحي (استئصال كظر أحادي الجانب) أو دوائي بمضادات القشرانيات المعدنية.
المرض الكلوي الوعائي (Fig 14)
سببان رئيسيان: التصلّب العصيدي (كبار السن، عوامل خطر) والخلل العضلي الليفي FMD (نساء أصغر سناً). المعالجة الوعائية بالتوسيع/الدعامة محدودة الفائدة في التصلّب العصيدي وتُحفظ لحالات مختارة، لكنها مفيدة في FMD.
انقطاع النفس النومي (Fig 15)
يُشتبه به في المقاوم للعلاج والبدينين ومن لديهم شخير/توقّف تنفس نومي؛ التشخيص بدراسة النوم؛ علاج CPAP يحسّن الأعراض لكن أثره على الضغط متواضع.
١١
فرز الأطفال والمراهقين — Recommendation Table 14
الضغط المرتفع «يتتبّع» من الطفولة إلى الكهولة، لذا يفيد رصده باكراً خصوصاً مع قصة عائلية.
يُنصح بالفرز الانتهازي بقياس الضغط العيادي لمراقبة تطوّر الضغط في أواخر الطفولة والمراهقة، خصوصاً إن كان أحد الوالدين أو كلاهما مصاباً بارتفاع الضغط، للتنبؤ الأفضل بتطوّر ارتفاع ضغط الكهولة والخطر القلبي الوعائي المرافق.
Class IIaLOE B
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني
- ارتفاع الضغط المؤكَّد → علاج مباشر بلا تصنيف خطر؛ التصنيف مهم فقط في Elevated BP.
- حالات عالية الخطر تلقائياً: السكري، فرط الكوليسترول العائلي، CVD، CKD متوسط/شديد، HMOD.
- خطر SCORE2/SCORE2-OP ≥10٪ في Elevated BP → موجب لبدء العلاج.
- الخطر الحدّي (5–<10٪) → معدِّلات غير تقليدية ثم اختبارات القرار (CAC/PWV/لويحات/حيويات).
- الفحوصات الأساسية للجميع: سكر، شحوم، شوارد، كرياتينين+eGFR+ACR، ECG (Table 8).
- HMOD يُعيد تصنيف الخطر مستقلاً عن الحساب — احفظ عتبات Figure 12.
- المقاوم = فشل 3 أدوية بجرعات قصوى (مدرّ + RAS + CCB) بعد استبعاد المقاومة الزائفة.
- الثانوي أشيع مما يُظن (حتى 50٪ بالمقاوم)؛ ابدأ بمراجعة الأدوية ثم ARR ودراسة النوم.