١
الشباب (18–40 سنة) — Recommendation Table 21
البدء المبكر لارتفاع الضغط يرفع احتمال وجود سبب ثانوي، ويستحق فرزاً شاملاً. أدوات SCORE2 غير مُصادَق عليها دون 40 سنة، لذا قد يُلجأ لكشف HMOD.
يُوصى بفرز شامل للأسباب الرئيسية للضغط الثانوي في البالغين المشخّصين قبل سنّ 40 سنة، باستثناء الشباب البدينين حيث يُوصى بالبدء بتقييم انقطاع النفس النومي الانسدادي.
Class ILOE B
بما أن SCORE2 غير مُصادَق عليه دون 40 سنة، يمكن النظر في فحص HMOD لدى هؤلاء الشباب ذوي Elevated BP دون عوامل خطر أخرى، لتحديد أفراد إضافيين قد يستفيدون من العلاج الدوائي.
Class IIbLOE B
٢
الحمل — Recommendation Table 22
ارتفاع الضغط ثاني أهم سبب لوفيات الأمهات (بعد النزف). يُعرَّف بضغط ≥140/90 (قياسان منفصلان، أو بفاصل ≥15 دقيقة في الشديد ≥160/110). يشمل: مزمناً (قبل 20 أسبوعاً)، حملياً (بعد 20 أسبوعاً)، وتسمم الحمل.
في نساء ارتفاع الضغط الحملي، يُوصى ببدء العلاج الدوائي لمن ضغطهنّ العيادي المؤكَّد ≥140 انقباضي أو ≥90 انبساطي.
Class ILOE B
في الحوامل ذوات الضغط المزمن، يُوصى ببدء العلاج الدوائي لمن ضغطهنّ العيادي المؤكَّد ≥140 انقباضي أو ≥90 انبساطي.
Class ILOE B
في الضغط المزمن والحملي، يُوصى بخفض الضغط دون 140/90 مم زئبق، لكن ليس دون 80 مم زئبق للانبساطي.
Class ILOE C
الخطوط الأولى الموصى بها في الحمل: CCBs ثنائية الهيدروبيريدين (يُفضَّل نيفيديبين ممتد التحرّر)، لابيتالول، وميثيل دوبا.
Class ILOE C
بالتشاور مع اختصاصي التوليد، يُوصى بتمرين خفيف–متوسط الشدّة لجميع الحوامل بلا موانع، لتقليل خطر الضغط الحملي وتسمم الحمل.
Class ILOE B
ضغط ≥160 انقباضي أو ≥110 انبساطي في الحمل قد يدل على حالة طارئة، ويُنصح بالنظر في الإدخال الفوري للمستشفى.
Class IIaLOE C
يُنصح باستخدام HBPM وABPM لاستبعاد ضغط المعطف الأبيض والمقنّع، وهما أكثر شيوعاً في الحمل.
Class IIaLOE C
لا يُوصى بحاصرات RAS (مثبطات ACE وARBs) أثناء الحمل.
Class IIILOE B
٣
كبار السن (≥85) والهشاشة — Recommendation Table 23
العمر البيولوجي أهم من العمر الزمني: مسنّ قد يكون قوياً وشاباً متعدّد الأمراض قد يكون هشّاً. يُنصح بفرز الهشاشة بأدوات مُصادَق عليها واعتماد القرار المشترك.
يُوصى بأن يتّبع علاج Elevated BP وارتفاع الضغط لدى المسنّين دون 85 سنة غير الهشّين (متوسط–شديد) نفس توجيهات الأصغر سناً، شرط تحمّل العلاج جيداً.
Class ILOE A
يُوصى بالاستمرار في العلاج الدوائي مدى الحياة، حتى بعد سنّ 85 سنة، إن كان مُحتمَلاً جيداً.
Class ILOE A
لأن الفائدة غير مؤكَّدة ومع نصح المراقبة الوثيقة للتحمّل، لا يُنصح ببدء العلاج إلا من ≥140/90 لمن لديهم: هبوط انتصابي عَرَضي قبل العلاج، عمر ≥85، هشاشة متوسطة–شديدة، و/أو عمر متوقَّع <3 سنوات.
Class IIaLOE B
لأن أمان وفعالية العلاج أقل يقيناً في الهشاشة المتوسطة–الشديدة، يُنصح بفرز المسنّين للهشاشة بأدوات مُصادَق عليها، ومراعاة أولوياتهم الصحّية والقرار المشترك عند تحديد العلاج والأهداف.
Class IIaLOE C
عند بدء العلاج لمن ≥85 سنة و/أو هشاشة متوسطة–شديدة (أي عمر)، يُنصح بـ CCBs ثنائية الهيدروبيريدين طويلة المفعول أو مثبطات RAS، ثم مدرّ بجرعة منخفضة عند اللزوم إن تُحمِّل، ويُفضَّل تجنّب حاصر بيتا (إلا لدواعٍ ملزِمة) وحاصر ألفا.
Class IIaLOE B
إذا انخفض الضغط مع تفاقم الهشاشة، يمكن النظر في إنقاص/إيقاف خافضات الضغط (وأدوية أخرى تخفضه كالمهدّئات وحاصرات ألفا للبروستات).
Class IIbLOE C
٤
ارتفاع الضغط الانقباضي/الانبساطي المعزول (§9.4)
الانقباضي المعزول (ISH)
انقباضي ≥140 مع انبساطي <90. الأشيع عند المسنّين (>80٪ من مرضى >60 سنة غير المعالجين) بسبب تصلّب الشرايين وارتفاع ضغط النبض. يُعالَج كارتفاع ضغط بالأهداف المعتادة مع الحذر من هبوط الانبساطي المفرط.
الانبساطي المعزول (IDH)
انبساطي مرتفع مع انقباضي طبيعي، أكثر عند الأصغر سناً. يُتّبع فيه النهج العام.
٥
الهبوط الانتصابي مع الضغط الاضطجاعي — Recommendation Table 24
قبل بدء أو تكثيف خافضات الضغط، يُوصى بفحص الهبوط الانتصابي: اضطجاع/جلوس 5 دقائق ثم قياس الضغط بعد 1 و/أو 3 دقائق من الوقوف.
Class ILOE B
يُوصى باعتماد الأساليب غير الدوائية كخطّ أول لعلاج الهبوط الانتصابي لدى المصابين بضغط اضطجاعي؛ ويُوصى بتبديل الأدوية التي تفاقم الهبوط بأخرى بديلة، لا مجرّد إنقاص العلاج.
Class ILOE A
٦
السكري — Recommendation Table 25
مرضى السكري ضِعف عرضة للأحداث القلبية الوعائية؛ معظمهم بخطر ≥10٪ (استخدم SCORE2-Diabetes للنمط2 دون 60 سنة). انتبه للهبوط الانتصابي بسبب الاعتلال العصبي السكري.
في معظم البالغين ذوي Elevated BP والسكري، وبعد 3 أشهر كحدّ أقصى من نمط الحياة، يُوصى بالعلاج الدوائي لمن ضغطهم المؤكَّد ≥130/80.
Class ILOE A
يُوصى بالعلاج الدوائي لمن لديهم مقدمات سكري أو بدانة عند ضغط ≥140/90، أو عند 130–139/80–89 مع خطر 10 سنوات ≥10٪ أو حالات عالية الخطر، رغم 3 أشهر من نمط الحياة.
Class ILOE A
في مرضى السكري الذين يتلقّون خافضات الضغط، يُوصى باستهداف انقباضي 120–129 مم زئبق إن تُحمِّل.
Class ILOE A
٧
القصور الكلوي المزمن (CKD) — Recommendation Table 26
في مرضى CKD المتوسط–الشديد (سكري أو غير سكري) وضغط مؤكَّد ≥130/80، يُوصى بتحسين نمط الحياة والعلاج الدوائي لخفض الخطر، شرط التحمّل الجيد.
Class ILOE A
في CKD المتوسط–الشديد مع eGFR >30 على خافضات الضغط، يُوصى باستهداف انقباضي 120–129 إن تُحمِّل؛ وتُخصَّص الأهداف لمن eGFR أقل أو زُرِعت لهم كلية.
Class ILOE A
في مرضى الضغط مع CKD وeGFR >20، يُوصى بمثبطات SGLT2 لتحسين النتائج (إضافةً لأثرها المتواضع في خفض الضغط).
Class ILOE A
مثبطات ACE أو ARBs أنجع من غيرها في خفض البيلة الزلالية، ويُنصح باعتبارها جزءاً من العلاج في مرضى الضغط مع بيلة زلالية دقيقة أو بروتينية.
Class IIaLOE B
٨
الأمراض القلبية — Recommendation Table 27
كل مرضى CVD المؤكَّد عاليو الخطر؛ يُعالَجون من ضغط ≥130/80 بهدف 120–129/70–79 إن تُحمِّل. اختيار الدواء يُوجَّه بالحالة القلبية المرافقة.
في مرضى احتشاء العضلة القلبية السابق المحتاجين لخفض الضغط، يُوصى بحاصرات بيتا وحاصرات RAS ضمن العلاج.
Class ILOE A
في مرضى الخناق العَرَضي المحتاجين لخفض الضغط، يُوصى بحاصرات بيتا و/أو CCBs ضمن العلاج.
Class ILOE A
في قصور القلب العَرَضي بجزء قذف منخفض/متوسط (HFrEF/HFmrEF)، يُوصى بعلاجات ذات أثر خافض للضغط لتحسين النتائج: مثبطات ACE (أو ARBs عند عدم التحمّل) أو مثبطات المستقبل الأنجيوتنسيني-النيبريلايزين… إلخ.
Class ILOE A
في مرضى الضغط مع قصور قلب عَرَضي بجزء قذف محفوظ (HFpEF)، يُوصى بمثبطات SGLT2 لتحسين النتائج (إضافةً لأثرها المتواضع في خفض الضغط).
Class ILOE A
في مرضى تضيّق و/أو قلس الصمام الأبهري المحتاجين لخفض الضغط، يُنصح بالنظر في حاصرات RAS ضمن العلاج.
Class IIaLOE C
في مرضى القلس التاجي المتوسط–الشديد المحتاجين لخفض الضغط، يُنصح بالنظر في حاصرات RAS ضمن العلاج.
Class IIaLOE C
في HFpEF العَرَضي مع ضغط فوق الهدف، يمكن النظر في ARBs و/أو مضادات القشرانيات المعدنية (MRAs) لتقليل الاستشفاء بقصور القلب وخفض الضغط.
Class IIbLOE B
٩
الوعائي الدماغي المزمن والإدراك — Recommendation Table 28
يُوصى بأن تشمل استراتيجية خفض الضغط للوقاية من تكرّر السكتة حاصر RAS مع CCB أو مدرّ شبيه بالثيازيد.
Class ILOE A
في مرضى ضغط مؤكَّد ≥130/80 مع قصة نشبة عابرة أو سكتة، يُوصى بهدف انقباضي 120–129 لخفض الأحداث، شرط التحمّل.
Class ILOE A
١٠
اعتلال الأبهر والعرقيات (§9.10–9.11)
اعتلال الأبهر (Aortopathy)
- تضيّق الأبهر (Coarctation): يرتبط بضغط مرتفع وHMOD حتى بعد الإصلاح؛ يُعالَج بالخوارزمية العامة، ويُراقَب مدى الحياة.
- الصمام الأبهري ثنائي الشرف: يرتبط باعتلال أبهر وخطر تسلّخ/تمزّق يفاقمه الضغط — ضبط دقيق للضغط ومراقبة.
- الوقاية من التوسّع/التسلّخ: ضبط صارم للضغط في المعرّضين (مارفان، متلازمات أخرى)، غالباً بحاصرات بيتا وحاصرات RAS.
العرقيات المختلفة — Recommendation Table 29
في المرضى السود من أفريقيا جنوب الصحراء المحتاجين لخفض الضغط، يُنصح بعلاج مركب يشمل CCB مع مدرّ ثيازيدي أو حاصر RAS.
Class IIaLOE B
١١
ارتفاع الضغط الليلي (§9.12)
يُعرَّف بضغط ليلي >120/70 مم زئبق بالـ ABPM 24 ساعة، وقد يكون مستمراً نهاراً وليلاً أو معزولاً ليلياً (نهاري <135/85). يرتبط بخطر قلبي وعائي أعلى ويُكشَف فقط بالـ ABPM. تُوجَّه المعالجة بالخوارزمية العامة مع الانتباه لنمط الانخفاض الليلي (dipping).
١٢
علاج ارتفاع الضغط المقاوم — Recommendation Table 30
بعد تأكيد المقاومة الحقيقية (واستبعاد الزائفة)، الخط الرابع الأساسي هو سبيرونولاكتون، مع تدرّج بدائل عند عدم الفعالية/التحمّل.
في المقاوم غير المضبوط رغم علاجات الخطّ الأول، يُنصح بإضافة سبيرونولاكتون إلى العلاج القائم.
Class IIaLOE B
في المقاوم الذي لا يكون فيه السبيرونولاكتون فعّالاً/محتمَلاً: يُنصح بإبليرينون بدلاً منه، أو إضافة حاصر بيتا (إن لم يكن مطلوباً أصلاً)، ثم دواء مركزي المفعول، أو حاصر ألفا، أو هيدرالازين، أو مدرّ حافظ للبوتاسيوم.
Class IIaLOE B
يمكن النظر في إزالة التعصيب الكلوي بالقثطرة لخفض الضغط في المقاوم غير المضبوط رغم توليفة ثلاثية، لمن يرغب بها بعد نقاش مشترك وتقييم متعدد الاختصاصات، وبمركز متوسط–عالي الحجم.
Class IIbLOE B
١٣
الوعائي الكلوي وإدارة الأسباب الثانوية (§9.14)
مبدأ عام
الضغط الثانوي يُشفى غالباً بإزالة السبب — ونسبة الشفاء أعلى كلما بُكِّر بالتشخيص. إعادة التشكّل الوعائي في التشخيص المتأخّر قد تُبقي ضغطاً متبقّياً. تُدار الأشكال الشائعة عموماً، وتُحال النادرة لمراكز متخصصة.
- فرط الألدوستيرون الأولي: العلاج يعتمد على الجانبية — الأحادي يُعالَج جراحياً (استئصال كظر)، والثنائي دوائياً بمضادات القشرانيات المعدنية.
- ورم القواتم/جانب العقدي: استئصال جراحي بعد تحضير دوائي (حصار ألفا ثم بيتا).
- انقطاع النفس النومي: CPAP يحسّن الأعراض؛ أثره على الضغط متواضع.
ارتفاع الضغط الوعائي الكلوي — Recommendation Table 31
يُنصح بالنظر في توسيع الشريان الكلوي دون دعامة في مرضى الضغط مع تضيّق شرياني كلوي مهمّ ديناميكياً ناجم عن الخلل العضلي الليفي (FMD).
Class IIaLOE C
يمكن النظر في التوسيع مع الدعامة في التضيّق العصيدي المهمّ ديناميكياً (70–99٪، أو 50–69٪ مع توسّع بعد التضيّق و/أو تدرّج ضغط) عند: قصور قلب متكرر/خناق غير مستقر/وذمة رئوية خاطفة رغم العلاج الأقصى؛ أو ضغط مقاوم؛ أو كلية صغيرة أحادية غير مفسَّرة/CKD؛ أو تضيّق ثنائي أو تضيّق أحادي في كلية وحيدة حيّة.
Class IIbLOE C
عند وجود داعٍ لإعادة التوعية الكلوية مع تعذّر/فشل التوسيع والدعامة تقنياً، يمكن النظر في إعادة التوعية الجراحية المفتوحة.
Class IIbLOE C
لا يُوصى بتوسيع الشريان الكلوي في مرضى بلا تضيّق مهمّ ديناميكياً مؤكَّد.
Class IIILOE A
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس
- البدء قبل 40 سنة → فرز شامل للثانوي (وابدأ بـ OSA في البدينين).
- الحمل: الخطوط الأولى نيفيديبين/لابيتالول/ميثيل دوبا — وحاصرات RAS ممنوعة (Class III).
- ≥85 سنة/الهشاشة: خصّص العتبة (≥140/90) والهدف (<140)، وابدأ بـ CCB/RAS وتجنّب بيتا/ألفا غالباً.
- السكري/CKD/CVD/السكتة: عالِج من ≥130/80 بهدف 120–129 إن تُحمِّل.
- CKD: SGLT2 إذا eGFR>20؛ ACEi/ARB للبيلة الزلالية.
- بعد الاحتشاء/الخناق/HF: اختَر الدواء حسب الحالة (بيتا، RAS، SGLT2…).
- المقاوم: سبيرونولاكتون الخط الرابع، ثم بدائل، ثم RDN في حالات مختارة.
- الوعائي الكلوي: توسيع بلا دعامة في FMD؛ الدعامة للعصيدي في حالات مختارة فقط.