١
مقدمة تاريخية وتطور الاستشفاء
🔍 التطور الزمني
- 1958: First implantable pacemaker (Elmqvist & Senning)
- 1972: Battery-powered devices — الاستقلالية الكاملة
- 1974: أول جهاز DDD — الاستشفاء الثنائي
- 1980s: Programmable devices و Remote monitoring
- 2000s: CRT و ICD Integration
- 2020s: Leadless pacemakers و MRI-Compatible
📊 الإحصائيات الحالية
معدل الاستشفاء العالمي:
في أوروبا: 750–850 جهاز لكل مليون نسمة سنوياً. القسطرة الداخلية (Transvenous) تمثل 95% من الاستطبابات، و Leadless Pacing بدأ يزيد.
٢
فسيولوجيا الاستشفاء والتقاط الإشارة
🔌 المكونات الأساسية
جهاز الاستشفاء
Generator — البطارية والدارات الإلكترونية
العمر:
7–15 سنة
الحجم:
40–65 مL
المادة:
Titanium alloy
الأقطاب (Leads)
Electrodes — توصيل بـ Myocardium
الأنواع:
Active/Passive
العمر:
10–20 سنة
Impedance:
400–800 Ω
⚡ مقاييس الاستشفاء الحرجة
| المقياس | التعريف | القيم الطبيعية | الأهمية السريرية |
|---|---|---|---|
| Threshold | أقل Voltage يثير التقلص | 0.5–2.5 V | Safety margin 2:1 |
| Impedance | مقاومة Lead-Myocardium | 400–800 Ω | ↑ = Lead problem |
| Sensing | التقاط الإشارة الكهربائية | >5 mV | ↓ = فشل التقاط |
| Pacing Output | Voltage المُخرج | 2.5–5 V | Margin above threshold |
| Slew Rate | سرعة تغير الجهد | >0.5 V/ms | Sensing quality |
يجب قياس Threshold و Impedance و Sensing عند الاستشفاء والمتابعة الروتينية
Class ILOE C
٣
تصنيف أجهزة الاستشفاء — نظام NBG
📍 نظام الترميز الخماسي
1
Position I — حجرة الاستشفاء
A = Atrium | V = Ventricle | D = Dual | O = None
2
Position II — حجرة التقاط الإشارة
A = Atrium | V = Ventricle | D = Dual | O = None
3
Position III — الاستجابة للإشارة
I = Inhibited | T = Triggered | D = Dual | O = None
4
Position IV — خاصية معدل التردد
R = Rate responsive | O = None
5
Position V — متعدد الوظائف
P = Pacing | D = Defibrillation | T = Tachycardia treatment
💙 أنواع الأجهزة الشائعة
VVI-R
Ventricular Pacing + Sensing + Inhibited + Rate-Responsive
الاستخدام:
Permanent AF
الميزة:
بسيط وآمن
DDD-R
Dual Chamber + Dual Response + Rate-Responsive
الاستخدام:
Sinus rhythm
الميزة:
Physiologic
CRT-P/D
BiV Pacing ± Defibrillation
الاستخدام:
HFrEF + LBBB
الميزة:
Resynchronization
٤
استطبابات الاستشفاء — Bradycardia
🔴 AV Block — Class I
استشفاء Pacemaker في جميع الحالات من AVB 3° أو AVB 2° Mobitz II مع أعراض أو بدون
Class ILOE A
| نوع AVB | الآلية | ECG Features | التوصية |
|---|---|---|---|
| AVB 1° | تأخر التوصيل فقط | PR > 200 ms | Watch — Class IIa إذا ≥300ms |
| AVB 2° Mobitz I | Wenckebach — التدريجي | ↑ PR ثم dropped beat | Monitor — لا يحتاج PM عادة |
| AVB 2° Mobitz II | فجائي — Above His | Fixed PR ثم dropped beat | Class I — دائماً |
| AVB 3° | انسداد تام | AV dissociation | Class I — دائماً |
| Infranodal Block | Below AV Node | Wide QRS | Class I |
🚨 AVB 1° العميق جداً (≥300ms):
قد يسبب PM syndrome حتى في SSR. ضع في الاعتبار الاستشفاء إذا كان العرض مؤكد أو EF منخفضة.
🫀 Sinus Node Disease (SSS)
استشفاء في SSS symptomatic حتى لو كان HR <40 بطيء نسبياً، الأهم الأعراض (Syncope، Presyncope، Fatigue)
Class ILOE B
SSS Classic
قصور جيبي دائم
PP Interval:
≥3 ثانية
HR Rest:
<40 bpm
SSS with Bradycardia-Tachycardia
تناوب بطء وسرعة
مثال:
bradycardia + Afib
خطر:
↑ AF/CVA
DDD أفضل من VVI في SSS symptomatic لتقليل AF والأعراض الأذينية
Class IIaLOE A
٥
Syncope — Carotid Hypersensitivity و Vasovagal
🔵 Carotid Sinus Syndrome (CSS)
التعريف:
Syncope متكرر مع positive Carotid Sinus Massage (≥3 ثواني asystole أو ≥50 mmHg drop في SBP)
Pacemaker DDD يُعتبر Class IIa في CSS symptomatic و Positive CSM
Class IIaLOE B
💜 Vasovagal Syncope
PM قد ينفع في بعض حالات vasovagal متكررة، خاصة اذا كان Asystolic component مُهم
Class IIbLOE B
⚠️ في الحالات Syncope:
استبعد دائماً Ventricular Arrhythmia و Long QT و Brugada قبل اللجوء للـ PM.
٦
استطبابات ICD — Prevention من Sudden Death
🟢 Primary Prevention (لم يحدث SCD سابق)
ICD في HFrEF (EF ≤35%) بعد فترة optimization على الأدوية (3+ أشهر)
Class ILOE A
| الحالة | المعايير | التوصية |
|---|---|---|
| HFrEF NYHA II-IV | EF ≤35%، على ACEi + BB | Class I (MADIT-II) |
| HFrEF NYHA I | EF ≤30%، Low symptoms | Class IIa — اختياري |
| HCM at Risk | Family hx SCD، LV Wall >30mm | Class IIa |
| Arrhythmogenic RVC | Familial + Epsilon waves | Class IIa |
| Long QT Syndrome | High Risk + Family hx | Class IIa |
| Brugada Syndrome | High Risk + Fever triggers | Class IIb |
⚡ Secondary Prevention (SCD حدث سابقاً)
ICD في جميع الحالات من الـ VT/VF مع structural heart disease إلا إذا مُتوقعة revertible cause
Class ILOE A
٧
CRT — Cardiac Resynchronization Therapy في HF
💚 استطبابات CRT
CRT في HFrEF (EF ≤35%) مع LBBB (QRS ≥120ms) على الرغم من الأدوية المثلى
Class ILOE A
| NYHA Class | QRS Duration | المورفولوجيا | التوصية |
|---|---|---|---|
| II-III-IV | ≥120 ms | LBBB | Class I |
| II-III-IV | ≥150 ms | Non-LBBB | Class I |
| II-III-IV | 120-149 ms | Non-LBBB | Class IIa |
| I (Asymptomatic) | ≥120 ms | Any | Class IIb — اختياري |
| Normal EF | Any | Any | Class III — ممنوع |
🔑 النقطة المهمة:
CRT يحسّن الأعراض والوظيفة ويقلل الوفيات. تحقق من Optimization بعد الاستشفاء — Echocardiography بعد 3 أشهر.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- AVB 2° Mobitz II و 3° = Class I للـ PM دائماً
- SSS symptomatic يحتاج PM حتى لو HR بطيء نسبياً — الأعراض أهم
- DDD أفضل من VVI في جميع الأنواع لكن بحذر من PM syndrome
- ICD Primary Prevention في HFrEF (EF ≤35%) بعد optimization
- CRT في HFrEF + LBBB (QRS ≥120ms) — تحقق من تحسن بـ Echo بعد 3 أشهر
- Carotid Sinus Syndrome و Vasovagal — استبعد VT/VF أولاً
- موقع القطب الأيمن مهم — اتجه إلى His bundle أو LV septal pacing لتقليل RV pacing