١
مقدمة تاريخية وتطور الاستشفاء
🔍 التطور الزمني
- 1958: First implantable pacemaker (Elmqvist & Senning)
- 1972: Battery-powered devices — الاستقلالية الكاملة
- 1974: أول جهاز DDD — الاستشفاء الثنائي
- 1980s: Programmable devices و Remote monitoring
- 2000s: CRT و ICD Integration
- 2020s: Leadless pacemakers و MRI-Compatible
📊 الإحصائيات الحالية
معدل الاستشفاء العالمي:
في أوروبا: 750–850 جهاز لكل مليون نسمة سنوياً. القسطرة الداخلية (Transvenous) تمثل 95% من الاستطبابات، و Leadless Pacing بدأ يزيد.
٢
فسيولوجيا الاستشفاء والتقاط الإشارة
🔌 المكونات الأساسية
جهاز الاستشفاء
Generator — البطارية والدارات الإلكترونية
العمر:
7–15 سنة
الحجم:
40–65 مL
المادة:
Titanium alloy
الأقطاب (Leads)
Electrodes — توصيل بـ Myocardium
الأنواع:
Active/Passive
العمر:
10–20 سنة
Impedance:
400–800 Ω
⚡ مقاييس الاستشفاء الحرجة
| المقياس | التعريف | القيم الطبيعية | الأهمية السريرية |
|---|---|---|---|
| Threshold | أقل Voltage يثير التقلص | 0.5–2.5 V | Safety margin 2:1 |
| Impedance | مقاومة Lead-Myocardium | 400–800 Ω | ↑ = Lead problem |
| Sensing | التقاط الإشارة الكهربائية | >5 mV | ↓ = فشل التقاط |
| Pacing Output | Voltage المُخرج | 2.5–5 V | Margin above threshold |
| Slew Rate | سرعة تغير الجهد | >0.5 V/ms | Sensing quality |
يجب قياس Threshold و Impedance و Sensing عند الاستشفاء والمتابعة الروتينية
Class ILOE C
٣
تصنيف أجهزة الاستشفاء — نظام NBG
📍 نظام الترميز الخماسي
1
Position I — حجرة الاستشفاء
A = Atrium | V = Ventricle | D = Dual | O = None
2
Position II — حجرة التقاط الإشارة
A = Atrium | V = Ventricle | D = Dual | O = None
3
Position III — الاستجابة للإشارة
I = Inhibited | T = Triggered | D = Dual | O = None
4
Position IV — خاصية معدل التردد
R = Rate responsive | O = None
5
Position V — متعدد الوظائف
P = Pacing | D = Defibrillation | T = Tachycardia treatment
💙 أنواع الأجهزة الشائعة
VVI-R
Ventricular Pacing + Sensing + Inhibited + Rate-Responsive
الاستخدام:
Permanent AF
الميزة:
بسيط وآمن
DDD-R
Dual Chamber + Dual Response + Rate-Responsive
الاستخدام:
Sinus rhythm
الميزة:
Physiologic
CRT-P/D
BiV Pacing ± Defibrillation
الاستخدام:
HFrEF + LBBB
الميزة:
Resynchronization
٤
استطبابات الاستشفاء — Bradycardia
🔬 دور دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية (EPS)
عند مرضى الغشي المشتبه بمنشئه من بطء النظم دون توثيق مباشر، تُستخدم EPS كأداة مساعدة لتحديد موقع الاضطراب (في العقدة الأذينية البطينية أو نظام His-Purkinje).
في مرضى الغشي مع حصار ثنائي الحزيمة (bifascicular block)، يُفكَّر بـ EPS عندما يبقى الغشي غير مُفسَّر بعد التقييم غير الجراحي، أو عند الحاجة لقرار فوري حول الاستشفاء بسبب شدة الحالة، إلا إذا كان الاستشفاء التجريبي مفضّلاً (خاصة عند كبار السن والمرضى الهشّين)
Class IIaLOE B
في مرضى الغشي مع بطء جيبي، يمكن التفكير بـ EPS عندما تفشل الفحوص غير الجراحية في إظهار علاقة بين الغشي وبطء النظم
Class IIbLOE B
🫀 قصور العقدة الجيبية (Sinus Node Dysfunction, SND)
SND — أو ما يُعرف بـ Sick Sinus Syndrome — طيف واسع من اضطرابات العقدة الجيبية، من بطء جيبي وحصار جيبي أذيني إلى توقف الجيب ومتلازمة bradycardia-tachycardia.
في مرضى SND مع ناظم خطا DDD، يوصى بتقليل الاستشفاء البطيني غير الضروري عبر البرمجة
Class ILOE A
الاستشفاء مُستطب في SND عندما تُعزى الأعراض بوضوح إلى اضطراب النظم البطيء
Class ILOE B
الاستشفاء مُستطب في المرضى العرضيين بالشكل bradycardia-tachycardia من SND، لتصحيح اضطراب النظم البطيء وإتاحة العلاج الدوائي، إلا إذا كانت أبلاسيون عدم انتظام النظم السريع مفضّلة
Class ILOE B
في المرضى الذين لديهم قصور تسارع نبضي (chronotropic incompetence) مع أعراض واضحة أثناء الجهد، يُفكَّر بـ DDD مع خاصية Rate-responsive
Class IIaLOE B
يُفكَّر بأبلاسيون الرجفان الأذيني كاستراتيجية لتجنب استشفاء ناظم الخطا في مرضى بطء النظم المرتبط بـ AF أو التوقفات ما قبل التلقائية العرضية بعد تحويل AF، مع مراعاة الحالة السريرية
Class IIaLOE C
في مرضى الشكل bradycardia-tachycardia من SND، يمكن التفكير ببرمجة ATP الأذيني
Class IIbLOE B
في مرضى الغشي، يمكن التفكير بالاستشفاء لتقليل تكرره عند توثيق توقفات لا عرضية >6 ثوانٍ بسبب توقف الجيب
Class IIbLOE C
يمكن التفكير بالاستشفاء في SND عندما يُرجَّح أن تكون الأعراض بسبب بطء النظم، عندما لا يكون الدليل قاطعاً
Class IIbLOE C
الاستشفاء غير موصى به في اضطرابات النظم البطيء المرتبطة بـ SND العرضية أو الناتجة عن أسباب عابرة يمكن تصحيحها ومنعها
Class IIILOE C
SSS Classic
قصور جيبي دائم
PP Interval:
≥3 ثانية
HR Rest:
<40 bpm
SSS with Bradycardia-Tachycardia
تناوب بطء وسرعة
مثال:
bradycardia + Afib
خطر:
↑ AF/CVA
🔴 الحصار الأذيني البطيني (AV Block)
الاستشفاء مُستطب في المرضى ذوي الإيقاع الجيبي مع حصار أذيني بطيني دائم أو نوبي من الدرجة الثالثة، أو الثانية نوع 2، أو infranodal 2:1، أو حصار عالي الدرجة — بصرف النظر عن الأعراض
Class ILOE C
الاستشفاء مُستطب في مرضى اضطراب نظم أذيني (غالباً AF) مع حصار أذيني بطيني دائم أو نوبي من الدرجة الثالثة أو عالي الدرجة، بصرف النظر عن الأعراض
Class ILOE C
في مرضى AF الدائم المحتاجين لناظم خطا، يوصى بالاستشفاء البطيني مع خاصية استجابة معدل التردد (rate response)
Class ILOE C
يُفكَّر بالاستشفاء في حصار من الدرجة الثانية نوع 1 (Mobitz I) الذي يسبب أعراضاً أو يتبين وجوده على مستوى intra أو infra-His بدراسة EPS
Class IIaLOE C
في مرضى AVB، يُفضَّل DDD على الاستشفاء البطيني المفرد لتجنب متلازمة الناظم (pacemaker syndrome) وتحسين نوعية الحياة
Class IIaLOE A
يُفكَّر بزرع ناظم خطا دائم للمرضى الذين لديهم أعراض مستمرة شبيهة بمتلازمة الناظم وتُعزى بوضوح لحصار من الدرجة الأولى (PR > 0.3 ثانية)
Class IIaLOE C
الاستشفاء غير موصى به في AVB الناتج عن أسباب عابرة يمكن تصحيحها ومنعها
Class IIILOE C
| نوع AVB | الآلية | ECG Features | الفكرة العامة |
|---|---|---|---|
| AVB 1° | تأخر التوصيل فقط | PR > 200 ms | عادة لا يحتاج ناظم خطا إلا مع أعراض شبيهة بمتلازمة الناظم |
| AVB 2° Mobitz I | Wenckebach — التدريجي | ↑ PR ثم dropped beat | يُفكَّر بالاستشفاء فقط مع الأعراض أو موقع infra/intra-His |
| AVB 2° Mobitz II / عالي الدرجة | فجائي — غالباً Infranodal | Fixed PR ثم dropped beat | Class I — بصرف النظر عن الأعراض |
| AVB 3° | انسداد تام | AV dissociation | Class I — بصرف النظر عن الأعراض |
🟠 حصار الحزمة (Bundle Branch Block, BBB) والغشي غير المفسَّر
الغشي مع BBB يستدعي تقييماً دقيقاً لاستبعاد حصار infranodal متقطع، إذ لا يكفي إثبات وظيفة العقدة الجيبية أو غياب اضطراب نظم بطيني لنفي الحاجة لناظم الخطا.
في مرضى الغشي غير المفسَّر مع حصار ثنائي الحزيمة، يُستطب ناظم الخطا عند وجود HV قاعدي ≥70 ميلي ثانية، أو حصار infra/intra-Hisian من الدرجة الثانية أو الثالثة أثناء التنبيه الأذيني المتصاعد، أو استجابة غير طبيعية للتحدي الدوائي
Class ILOE B
الاستشفاء مُستطب في حصار الحزمة المتناوب (alternating BBB)، بوجود أعراض أو بدونها
Class ILOE C
يمكن التفكير بالاستشفاء في مرضى مختارين من الغشي غير المفسَّر مع حصار ثنائي الحزيمة دون إجراء EPS (كبار السن، المرضى الهشّون، ذوو الخطورة العالية و/أو الغشي المتكرر)
Class IIbLOE B
الاستشفاء غير موصى به في حصار الحزمة أو الحصار ثنائي الحزيمة غير العرضي
Class IIILOE B
🚨 تذكير:
الغشي مع BBB و LVEF <35% يستوجب أولاً استبعاد سبب بطيني عبر ICD أو CRT-D قبل اللجوء لناظم خطا بسيط — راجع خوارزمية القرار في القسم الخاص بالـ ICD.
٥
Syncope — الغشي الانعكاسي (Reflex) وغير الموثَّق
🔵 الغشي الانعكاسي (Reflex Syncope) — CSS والـ Vasovagal
مبدأ عام:
العلاج بناظم الخطا في الغشي الانعكاسي هو خيار أخير ويُقتصر على مرضى مختارين بعناية >40 سنة (غالباً >60 سنة) مع نوبات شديدة متكررة وخطر إصابة عالٍ، بعد توثيق توقف قلبي (asystole) واضح.
الاستشفاء الثنائي الحجرة (Dual-chamber) مُستطب لتقليل تكرر الغشي في مرضى >40 سنة مصابين بغشي انعكاسي شديد ومتكرر وغير متوقّع، ولديهم: توقفات عرضية موثّقة تلقائياً >3 ثوانٍ أو توقفات لا عرضية >6 ثوانٍ بسبب توقف الجيب أو AVB؛ أو متلازمة الجيب السباتي ذات الميل التثبيطي القلبي (cardioinhibitory CSS)؛ أو غشي توقفي أثناء اختبار الإمالة (tilt test)
Class ILOE A
يمكن التفكير بالاستشفاء الثنائي الحجرة لتقليل تكرر الغشي في المرضى ذوي الخصائص السريرية للغشي الحساس للأدينوزين (adenosine-sensitive syncope)
Class IIbLOE B
الاستشفاء غير مُستطب في غياب توثيق منعكس تثبيطي قلبي (cardioinhibitory reflex)
Class IIILOE B
💜 الغشي غير الموثَّق (Suspected/Undocumented) والسقطات المتكررة
في المرضى الذين لم يُشخَّص سبب غشيهم بعد استقصاء كامل، يُفضَّل تسجيل ILR للتوثيق قبل اللجوء لاستشفاء تجريبي.
في مرضى السقطات المتكررة غير المفسَّرة، يُفكَّر بنفس تقييم الغشي غير المفسَّر
Class IIaLOE C
الاستشفاء غير موصى به في السقطات غير المفسَّرة في غياب أي استطباب موثَّق آخر
Class IIILOE B
الاستشفاء غير موصى به في الغشي غير المفسَّر دون دليل على SND أو اضطراب توصيل
Class IIILOE C
⚠️ في جميع حالات الغشي:
استبعد دائماً منشأ بطينياً (اضطراب نظم بطيني، Long QT، Brugada) قبل اللجوء لناظم الخطا وحده.
٦
استطبابات ICD — Prevention من Sudden Death
🟢 Primary Prevention (لم يحدث SCD سابق)
ICD في HFrEF (EF ≤35%) بعد فترة optimization على الأدوية (3+ أشهر)
Class ILOE A
| الحالة | المعايير | التوصية |
|---|---|---|
| HFrEF NYHA II-IV | EF ≤35%، على ACEi + BB | Class I (MADIT-II) |
| HFrEF NYHA I | EF ≤30%، Low symptoms | Class IIa — اختياري |
| HCM at Risk | Family hx SCD، LV Wall >30mm | Class IIa |
| Arrhythmogenic RVC | Familial + Epsilon waves | Class IIa |
| Long QT Syndrome | High Risk + Family hx | Class IIa |
| Brugada Syndrome | High Risk + Fever triggers | Class IIb |
⚡ Secondary Prevention (SCD حدث سابقاً)
ICD في جميع الحالات من الـ VT/VF مع structural heart disease إلا إذا مُتوقعة revertible cause
Class ILOE A
٧
CRT — Cardiac Resynchronization Therapy في HF
💚 استطبابات CRT في الإيقاع الجيبي (Sinus Rhythm)
CRT مُستطب للمرضى العرضيين مع قصور قلب في الإيقاع الجيبي، LVEF ≤35%، مدة QRS ≥150 ميلي ثانية، ومورفولوجيا LBBB، رغم العلاج الدوائي الأمثل (OMT)، لتحسين الأعراض وتقليل المراضة والوفيات
Class ILOE A
يُفكَّر بـ CRT للمرضى العرضيين مع قصور قلب في الإيقاع الجيبي، LVEF ≤35%، مدة QRS 130–149 ميلي ثانية، ومورفولوجيا LBBB، رغم OMT
Class IIaLOE B
يُفكَّر بـ CRT للمرضى العرضيين مع قصور قلب في الإيقاع الجيبي، LVEF ≤35%، مدة QRS ≥150 ميلي ثانية، ومورفولوجيا غير-LBBB، رغم OMT، لتحسين الأعراض وتقليل المراضة
Class IIaLOE B
يمكن التفكير بـ CRT للمرضى العرضيين مع قصور قلب في الإيقاع الجيبي، LVEF ≤35%، مدة QRS 130–149 ميلي ثانية، ومورفولوجيا غير-LBBB، رغم OMT
Class IIbLOE B
CRT غير مُستطب في مرضى قصور القلب مع مدة QRS <130 ميلي ثانية دون استطباب لاستشفاء بطيني
Class IIILOE A
| NYHA Class | QRS Duration | المورفولوجيا | التوصية |
|---|---|---|---|
| II-III-IV | ≥150 ms | LBBB | Class I |
| II-III-IV | 130-149 ms | LBBB | Class IIa |
| II-III-IV | ≥150 ms | Non-LBBB | Class IIa |
| II-III-IV | 130-149 ms | Non-LBBB | Class IIb |
| Any | <130 ms | Any (دون استطباب استشفاء بطيني) | Class III — ممنوع |
🔶 CRT في مرضى الرجفان الأذيني (AF)
يُفكَّر بـ CRT في مرضى قصور القلب مع LVEF ≤35% في الصنف NYHA III أو IV رغم OMT إذا كانوا مصابين بـ AF ولديهم QRS جوهري ≥130 ميلي ثانية، بشرط ضمان استراتيجية تحقق الالتقاط ثنائي البطينين (biventricular capture)، لتحسين الأعراض وتقليل المراضة والوفيات
Class IIaLOE C
يجب إضافة أبلاسيون العقدة الأذينية البطينية (AVJ ablation) في حال عدم اكتمال الالتقاط ثنائي البطينين (<90–95%) بسبب توصيل AF المستمر
Class IIaLOE B
في مرضى AF العرضي مع معدل قلب غير مضبوط ومرشَّحين لأبلاسيون AVJ (بصرف النظر عن مدة QRS)، CRT مُستطب في مرضى HFrEF
Class ILOE B
في المرضى أنفسهم، يُفكَّر بـ CRT عوضاً عن الاستشفاء البطيني القياسي في مرضى HFmrEF
Class IIaLOE C
في المرضى أنفسهم، يُفكَّر بالاستشفاء البطيني في مرضى HFpEF
Class IIaLOE B
في المرضى أنفسهم، يمكن التفكير بـ CRT في مرضى HFpEF
Class IIbLOE B
⬆️ الترقية من استشفاء بطيني إلى CRT
المرضى الذين تلقّوا ناظم خطا تقليدياً أو ICD وتطور لديهم لاحقاً قصور قلب عرضي مع LVEF ≤35% رغم OMT، ولديهم نسبة معتبرة من الاستشفاء البطيني الأيمن (RV pacing)، يُفكَّر بترقيتهم إلى CRT
Class IIaLOE B
ملاحظة:
الأدلة المرصودة تدعم عتبة تقريبية 20% من الاستشفاء البطيني الأيمن كإشارة للنظر بالترقية، دون وجود عتبة قاطعة مثبتة تفصل الآمن عن الضار.
🫀 قصور القلب مع حصار أذيني بطيني (HFrEF + AVB)
CRT بدلاً من الاستشفاء البطيني الأيمن مُستطب لمرضى HFrEF (<40%) بصرف النظر عن صنف NYHA، الذين لديهم استطباب لاستشفاء بطيني مع حصار أذيني بطيني عالي الدرجة، لتقليل المراضة — ويشمل ذلك مرضى AF
Class ILOE A
⚡ إضافة مقوّم نظم (Defibrillator) إلى CRT
في المرضى المرشَّحين لـ ICD ولديهم استطباب CRT، يوصى بزرع CRT-D
Class ILOE A
في المرضى المرشَّحين لـ CRT، يُفكَّر بـ CRT-D بعد تقييم فردي للخطورة واستخدام القرار المشترك (shared decision-making) مع المريض
Class IIaLOE B
🔑 النقطة المهمة:
CRT يحسّن الأعراض والوظيفة ويقلل الوفيات. تحقق من Optimization بعد الاستشفاء — Echocardiography بعد 3 أشهر. اختيار CRT-D مقابل CRT-P يعتمد على القرار المشترك مع مراعاة السبب (نقص تروية مقابل غير نقص تروية)، العمر، الأمراض المرافقة، وتوقع البقيا.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- AVB 2° Mobitz II و 3° = Class I للـ PM دائماً
- SSS symptomatic يحتاج PM حتى لو HR بطيء نسبياً — الأعراض أهم
- DDD أفضل من VVI في جميع الأنواع لكن بحذر من PM syndrome
- ICD Primary Prevention في HFrEF (EF ≤35%) بعد optimization
- CRT في HFrEF + LBBB (QRS ≥120ms) — تحقق من تحسن بـ Echo بعد 3 أشهر
- Carotid Sinus Syndrome و Vasovagal — استبعد VT/VF أولاً
- موقع القطب الأيمن مهم — اتجه إلى His bundle أو LV septal pacing لتقليل RV pacing