١
Heart Failure مع Reduced EF (HFrEF)
💚 CRT — الدعامة الأساسية
الفلسفة:
إعادة مزامنة البطينين تحسّن الديناميكا و الأعراض و الوفيات.
CRT-P موصى به في HFrEF (EF ≤35%) NYHA II-IV مع LBBB (QRS ≥120ms) و optimal medical therapy
Class ILOE A
🔴 Responder vs Non-Responder
| معيار | Responder (60–70%) | Non-Responder (30–40%) |
|---|---|---|
| LVEF | ↑ >5% أو ↑ من EF | لا تحسن أو ↓ أكثر |
| LV Volume | ↓ ≥15% | ↑ أو ستاتيك |
| NYHA | ↓ 1–2 grades | نفس أو أسوأ |
| QRS Duration | Narrow (حسب Pacing) | Persistent wide |
⚠️ Non-Responder Predictors:
Poor lead position، Baseline QRS narrow (<110ms)، Non-LBBB morphology، Atrial fibrillation.
🆕 Upgrade لـ CRT-D
ICD upgrade من PM لـ CRT-D يجب في HFrEF persistent مع high risk arrhythmia
Class IIaLOE B
📊 Optimization بعد CRT
1
Baseline Assessment
Symptom score، Echo LVEF، QRS width
2
Device Optimization
AV delay 100–120ms + V-V delay ±20ms
3
3-Month Echo
تقييم Responder status — قد تحتاج reprogramming
4
Annual Follow-up
Device check + Clinical assessment
٢
Atrial Fibrillation Permanent
🔴 استطبابات الاستشفاء
Pacemaker في AF permanent مع bradycardia و AV block — VVI-R جهاز الاختيار عادة
Class ILOE B
🚨 لا تستخدم DDD في AF Permanent:
Mode switch سيكون مستمر — بطارية تنهك أسرع + Programming معقد.
⚡ AVN Ablation + PM
المؤشر:
AF مع Rapid Ventricular Response غير مُتحكم به بـ Drugs.
AVN Ablation + Pacemaker combo يحسّن symptoms و Exercise tolerance في AF persistent RVR
Class ILOE A
- الفائدة: 80% من المرضى يحسّون الأعراض بشكل واضح
- الخطر: جهاز dependency — لا راجعة
- البديل: Rhythm control أو Rate control قبل AVN ablation
💊 Rate Control vs Rhythm Control
⚠️ ملاحظة:
إذا كان AF حديث نسبياً (سنة واحدة) — جرّب Rate/Rhythm control أولاً قبل AVN ablation.
٣
Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM)
❤️ الانسداد مع الأعراض (LVOT Obstruction)
الاستشفاء التسلسلي الأذيني البطيني (AV sequential) بفاصل AV قصير خيار علاجي في HCM الانسدادي، يُقلّل ممال LVOT عبر تنشيط مسبق للحاجز يقلّل مساهمته بالانسداد — لكن الأدلة أضعف من العلاجات الجراحية/القسطرية لتقليل الحاجز.
يمكن التفكير باستشفاء تسلسلي أذيني بطيني بفاصل AV قصير في المرضى ذوي الإيقاع الجيبي الذين لديهم استطبابات أخرى للاستشفاء أو ICD، إذا كانت الأعراض مقاومة للأدوية أو كان الممال في LVOT (على الراحة أو بالتحريض) ≥50 مم زئبق
Class IIbLOE B
يمكن التفكير باستشفاء تسلسلي أذيني بطيني بفاصل AV قصير في بالغين مختارين بأعراض مقاومة للأدوية، وممال LVOT ≥50 مم زئبق (على الراحة أو بالتحريض)، بالإيقاع الجيبي، غير المناسبين أو غير الراغبين بعلاجات أخرى لتقليل الحاجز (invasive septal reduction)
Class IIbLOE B
يمكن التفكير باستشفاء تسلسلي أذيني بطيني بفاصل AV قصير في مرضى مختارين بأعراض مقاومة للأدوية وممال LVOT ≥50 مم زئبق، بالإيقاع الجيبي، ذوي خطورة عالية لتطور AVB أثناء أبلاسيون الحاجز بالكحول
Class IIbLOE C
الآلية:
DDD shortens AV delay — يقلل Septal hypertrophy contribution إلى الـ LVOT obstruction.
⚡ ICD/CRT-D بدلاً من ناظم بسيط عند بطء النظم
ملاحظة:
في مرضى HCM (خاصة الأنماط الوراثية المؤهبة لحصار AVB — كالداء النشواني، Anderson-Fabry، Danon، PRKAG2، الاعتلالات الميتوكندرية) الذين لديهم بطء نظم عرضي مع LVEF ≤35%، أو المستوفين لمعايير الوقاية الأولية من SCD حسب غايدلاين HCM المخصص، يُفكَّر بـ ICD أو CRT-D بدلاً من ناظم خطا بسيط.
🚨 عوامل الخطر العالية للـ SCD في HCM (للتوجيه العام — راجع غايدلاين HCM المخصص)
- Family history of SCD
- LV wall thickness >30 mm
- LV apical aneurysm
- Unexplained syncope
- Abnormal BP response to exercise
- NSVT على Holter
٤
Pediatric و Congenital Heart Disease
🚼 الخصائص الخاصة
⚠️ التحديات:
أطفال لديهم حياة طويلة — جهاز واحد قد يحتاج 8–10 replacements!
| الحالة | الاستطباب | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| Congenital AVB | VVI-R في المواليد | DDD لاحقاً لـ Growth |
| Post-Surgical AV Block | Class I — دائماً | Epicardial leads أفضل |
| LQTS / Brugada | ICD | Genetic counseling مهم |
| d-TGA Post-Rastelli | RV Pacing | نادرة لكن معقدة |
🔧 Epicardial vs Transvenous
Epicardial leads في الأطفال قد يكون أفضل (Class IIa) لتجنب Venous occlusion من leads transvenous
Class IIaLOE B
💙 التوصيات الرسمية — CHD
في مرضى حصار أذيني بطيني خلقي تام أو عالي الدرجة، الاستشفاء مُستطب عند وجود أحد عوامل الخطورة التالية: أعراض؛ توقفات >4 أضعاف طول دورة نظم الهروب البطيني؛ نظم هروب بـ QRS عريض؛ إطالة QT؛ نظم بطيني منتبذ معقّد؛ أو معدل قلب نهاري متوسط <50 نبضة/دقيقة
Class ILOE C
في مرضى حصار أذيني بطيني خلقي تام أو عالي الدرجة، يمكن التفكير بالاستشفاء الدائم حتى في غياب عوامل الخطورة
Class IIbLOE C
في مرضى حصار ثنائي الحزيمة بعد الجراحة المرافق لحصار أذيني بطيني تام عابر، يمكن التفكير بالاستشفاء الدائم
Class IIbLOE C
في مرضى القلب الخلقي المعقّد مع بطء نظم لا عرضي (معدل قلب يقظ <40 نبضة/دقيقة أو توقفات >3 ثوانٍ)، يمكن التفكير بالاستشفاء الدائم على أساس فردي
Class IIbLOE C
٥
الحمل والاستشفاء
🤰 الخصوصيات
السؤال الأساسي:
هل الأم تحتاج PM قبل الحمل؟ أم أنها حامل الآن و نحتاج التشخيص؟
Pacemaker في الحمل موصى به إذا كانت الاستطبابات موجودة — الحمل لا يغير القرار
Class ILOE C
👶 نقاط الأمان
- Fluoroscopy: تجنب إذا أمكن — استخدم Ultrasound guidance لـ Venous access
- Medication: تجنب ACEi/ARB في الثلث الأول — استخدم Labetalol/Nifedipine
- Anticoagulation: LMWH أفضل من Warfarin في first trimester
- Delivery: عادي ممكن — C-section فقط إذا كانت Indication قلبية
- Pacing: DDD أفضل من VVI للـ Hemodynamics الأمومية الأفضل
✓ النتيجة:
معظم النساء مع PM يُنجبن بشكل آمن دون complications.
٦
كبار السن و خصوصية العمر
👴 Bradycardia في كبار السن
Symptomatic bradycardia في كبار السن (>80) يحتاج PM نفس القرار مثل الأصغر سناً
Class IIaLOE B
⚡ خيارات البسيطة
VVI-R
Simple + Safe
Pro:
اقتصادي
Con:
Syndrome risk
DDD-R
Physiologic
Pro:
أفضل Hemodynamics
Con:
أكثر Complex
⚠️ في كبار السن:
قد يكون هناك Cognitive impairment — سهّل البرمجة و المتابعة Remote ممكن أفضل.
٧
Post-Transplant Arrhythmia
🫀 Bradycardia بعد الزراعة
الآلية:
Surgical trauma + Medication (Tacrolimus، Cyclosporine) + Denervation of donor heart
قصور العقدة الجيبية بعد الجراحة القلبية أو زراعة القلب: يُفكَّر بفترة مراقبة تصل حتى 6 أسابيع قبل زرع ناظم خطا دائم
Class IIaLOE C
قصور تسارع نبضي (chronotropic incompetence) بعد زراعة القلب: يُفكَّر بالاستشفاء إذا استمر لأكثر من 6 أسابيع بعد الزراعة، لتحسين نوعية الحياة
Class IIaLOE C
⏰ التوقيت
- أول 1–2 أسابيع: قد يكون مؤقت — انتظر
- بعد شهر: إذا استمر + Symptomatic، قرر على PM
- مثبطات المناعة: الجرعات قد تقلل بمرور الوقت → تحسن الـ HR
🚨 ICD في مرضى الزراعة:
نادرة جداً في السنوات الأولى — الـ Mortality من القلب rejection أكثر من arrhythmia.
٨
الاستشفاء بعد الاحتشاء والجراحة القلبية
🫀 الاحتشاء الحاد (Acute MI)
زرع ناظم خطا دائم مُستطب بنفس توصيات عامة السكان عندما لا يزول حصار AVB خلال فترة انتظار 5 أيام على الأقل بعد الاحتشاء
Class ILOE C
في مرضى مختارين مع AVB في سياق احتشاء الجدار الأمامي وقصور قلب حاد، يمكن التفكير بزرع مبكر لجهاز (CRT-D/CRT-P)
Class IIbLOE C
الاستشفاء غير موصى به إذا زال حصار AVB بعد إعادة التروية أو تلقائياً
Class IIILOE B
🔪 الجراحة القلبية العامة
حصار AVB عالي الدرجة أو تام بعد الجراحة القلبية: فترة مراقبة سريرية لا تقل عن 5 أيام مُستطبة لتقييم زوال الاضطراب؛ في حال AVB تام مع نظم هروب ضعيف أو غائب حيث الزوال غير مرجّح، يمكن تقصير هذه الفترة
Class ILOE C
جراحة التهاب الشغاف الصمامي مع AVB تام أثناء الجراحة: يُفكَّر بزرع فوري لناظم خطا فوق نخابي عند وجود أحد عوامل استمرار الحصار (اضطراب توصيل سابق للجراحة، انتان S. aureus، خراج داخل القلب، إصابة الصمام مثلث الشرف، أو جراحة صمامية سابقة)
Class IIaLOE C
💠 جراحة الصمام مثلث الشرف
عند الحاجة لاستشفاء أثناء جراحة الصمام مثلث الشرف، تُتجنَّب الأقطاب عبر الصمام وتُستخدم أقطاب بطينية فوق نخابية؛ يُفكَّر بإزالة الأقطاب عبر الصمامية الموجودة مسبقاً وتفضيل ذلك على خياطتها بين الحلقة والدسام الحيوي؛ وفي رأب الحلقة المعزول يمكن ترك قطب بطيني أيمن موجود دون حصره بين الحلقة والدسام بناءً على تحليل فردي للمخاطر والفوائد
Class IIaLOE C
بعد استبدال الصمام مثلث الشرف بدسام حيوي أو رأب الحلقة، عند استطباب الاستشفاء البطيني، يُفكَّر بقطب الجيب التاجي عبر الوريد أو قطب بطيني فوق نخابي بطريقة قليلة التوغل، ويُفضَّلان على المقاربة عبر الوريد والصمام
Class IIaLOE C
بعد استبدال الصمام مثلث الشرف بدسام ميكانيكي، يجب تجنب زرع قطب بطيني أيمن عبر الصمام
Class IIILOE C
٩
الاستشفاء بعد TAVI (زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة)
الحصار الحزمي الأيمن (RBBB) السابق للإجراء هو المُنبئ الأقوى والأكثر ثباتاً بالحاجة لناظم خطا دائم بعد TAVI، ويجب أخذه بالحسبان عند التخطيط للإجراء.
الاستشفاء الدائم مُستطب في المرضى ذوي حصار أذيني بطيني تام أو عالي الدرجة المستمر لمدة 24–48 ساعة بعد TAVI
Class ILOE B
الاستشفاء الدائم مُستطب في المرضى الذين يظهرون حصار حزمي متناوب (alternating BBB) حديث الظهور بعد TAVI
Class ILOE C
يُفكَّر بالاستشفاء المبكر في المرضى ذوي RBBB السابق الذين يظهرون أي اضطراب توصيل إضافي أثناء أو بعد TAVI
Class IIaLOE B
يُفكَّر بمراقبة ECG متنقلة أو EPS للمرضى الذين يظهرون LBBB جديد بـ QRS >150 ميلي ثانية أو PR >240 ميلي ثانية دون إطالة إضافية خلال >48 ساعة بعد TAVI
Class IIaLOE C
يمكن التفكير بمراقبة ECG متنقلة أو EPS لمرضى TAVI ذوي اضطراب توصيل سابق يظهرون إطالة إضافية لـ QRS أو PR >20 ميلي ثانية
Class IIbLOE C
زرع ناظم خطا دائم وقائي غير مُستطب قبل TAVI في مرضى RBBB دون استطباب للاستشفاء الدائم
Class IIILOE C
١٠
الأمراض النادرة — عضلية عصبية، وراثية، والتهابية
🧬 الأمراض العضلية العصبية (Neuromuscular)
في مرضى الأمراض العضلية العصبية كالحثل العضلي التوتري نمط 1 مع أي حصار من الدرجة الثانية أو الثالثة أو HV ≥70 ميلي ثانية، بوجود أعراض أو بدونها، الاستشفاء الدائم مُستطب
Class ILOE C
في مرضى الحثل العضلي التوتري نمط 1 مع PR ≥240 ميلي ثانية أو QRS ≥120 ميلي ثانية، يمكن التفكير بزرع ناظم خطا دائم
Class IIbLOE C
🧬 طفرات جين LMNA
في مرضى طفرات جين LMNA (بما فيهم Emery-Dreifuss وحثل الحزام والطرف) المستوفين لمعايير زرع ناظم خطا تقليدية أو الذين لديهم PR مطاول مع LBBB، يُفكَّر بزرع ICD مع قدرة استشفاء إذا كان البقيا المتوقع سنة واحدة على الأقل
Class IIaLOE C
👁️ متلازمة Kearns-Sayre
في مرضى متلازمة Kearns-Sayre الذين لديهم إطالة PR أو أي درجة من AVB أو حصار حزمي أو فرعي، يُفكَّر بالاستشفاء الدائم
Class IIaLOE C
في مرضى متلازمة Kearns-Sayre دون اضطراب توصيل قلبي، يمكن التفكير بالاستشفاء الدائم وقائياً
Class IIbLOE C
🔥 الساركوئيد القلبي (Cardiac Sarcoidosis)
في مرضى الساركوئيد القلبي الذين لديهم AVB دائم أو عابر، يُفكَّر بزرع جهاز قادر على الاستشفاء القلبي
Class IIaLOE C
في مرضى الساركوئيد الذين لديهم استطباب لاستشفاء دائم مع LVEF <50%، يُفكَّر بزرع CRT-D
Class IIaLOE C
ملاحظة عامة:
كلما استُطب الاستشفاء في هذه الأمراض، يجب التفكير بـ CRT أو ICD وفق الغايدلاينز ذات الصلة، نظراً لارتفاع خطورة اضطرابات النظم البطينية المرافقة في كثير منها.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع
- CRT في HFrEF + QRS ≥120 مع LBBB أفضل — تحقق من Response بـ Echo 3 أشهر
- AF permanent + PM = VVI-R معظم الوقت — تجنب DDD (mode switch مستمر)
- AVN Ablation + PM في AF RVR — فعّال لكن لا راجعة
- HCM مع Obstruction — DDD قد يفيد بـ Septal unloading
- Pediatric Pacing — Epicardial leads قد أفضل من transvenous
- الحمل + PM = آمن — تجنب Fluoroscopy و ACEi/ARB في الأول
- كبار السن — نفس المعايير لكن Remote monitoring أسهل
- Post-Transplant bradycardia — انتظر أسابيع قبل PM (قد يتحسن)