١
Heart Failure مع Reduced EF (HFrEF)
💚 CRT — الدعامة الأساسية
الفلسفة:
إعادة مزامنة البطينين تحسّن الديناميكا و الأعراض و الوفيات.
CRT-P موصى به في HFrEF (EF ≤35%) NYHA II-IV مع LBBB (QRS ≥120ms) و optimal medical therapy
Class ILOE A
🔴 Responder vs Non-Responder
| معيار | Responder (60–70%) | Non-Responder (30–40%) |
|---|---|---|
| LVEF | ↑ >5% أو ↑ من EF | لا تحسن أو ↓ أكثر |
| LV Volume | ↓ ≥15% | ↑ أو ستاتيك |
| NYHA | ↓ 1–2 grades | نفس أو أسوأ |
| QRS Duration | Narrow (حسب Pacing) | Persistent wide |
⚠️ Non-Responder Predictors:
Poor lead position، Baseline QRS narrow (<110ms)، Non-LBBB morphology، Atrial fibrillation.
🆕 Upgrade لـ CRT-D
ICD upgrade من PM لـ CRT-D يجب في HFrEF persistent مع high risk arrhythmia
Class IIaLOE B
📊 Optimization بعد CRT
1
Baseline Assessment
Symptom score، Echo LVEF، QRS width
2
Device Optimization
AV delay 100–120ms + V-V delay ±20ms
3
3-Month Echo
تقييم Responder status — قد تحتاج reprogramming
4
Annual Follow-up
Device check + Clinical assessment
٢
Atrial Fibrillation Permanent
🔴 استطبابات الاستشفاء
Pacemaker في AF permanent مع bradycardia و AV block — VVI-R جهاز الاختيار عادة
Class ILOE B
🚨 لا تستخدم DDD في AF Permanent:
Mode switch سيكون مستمر — بطارية تنهك أسرع + Programming معقد.
⚡ AVN Ablation + PM
المؤشر:
AF مع Rapid Ventricular Response غير مُتحكم به بـ Drugs.
AVN Ablation + Pacemaker combo يحسّن symptoms و Exercise tolerance في AF persistent RVR
Class ILOE A
- الفائدة: 80% من المرضى يحسّون الأعراض بشكل واضح
- الخطر: جهاز dependency — لا راجعة
- البديل: Rhythm control أو Rate control قبل AVN ablation
💊 Rate Control vs Rhythm Control
⚠️ ملاحظة:
إذا كان AF حديث نسبياً (سنة واحدة) — جرّب Rate/Rhythm control أولاً قبل AVN ablation.
٣
Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM)
❤️ Obstruction مع Symptoms
DDD Pacemaker قد يفيد في HCM symptomatic مع SAM + LVOT obstruction، خاصة إذا فشل الـ Drugs
Class IIaLOE B
الآلية:
DDD shortens AV delay — يقلل Septal hypertrophy contribution إلى الـ LVOT obstruction.
⚡ ICD في HCM — Primary Prevention
ICD قد يكون مشروط (Class IIa) في HCM مع أكثر من عامل خطر واحد للـ SCD
Class IIaLOE B
🚨 عوامل الخطر العالية
- Family history of SCD
- LV wall thickness >30 mm
- LV apical aneurysm
- Unexplained syncope
- Abnormal BP response to exercise
- NSVT على Holter
٤
Pediatric و Congenital Heart Disease
🚼 الخصائص الخاصة
⚠️ التحديات:
أطفال لديهم حياة طويلة — جهاز واحد قد يحتاج 8–10 replacements!
| الحالة | الاستطباب | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| Congenital AVB | VVI-R في المواليد | DDD لاحقاً لـ Growth |
| Post-Surgical AV Block | Class I — دائماً | Epicardial leads أفضل |
| LQTS / Brugada | ICD | Genetic counseling مهم |
| d-TGA Post-Rastelli | RV Pacing | نادرة لكن معقدة |
🔧 Epicardial vs Transvenous
Epicardial leads في الأطفال قد يكون أفضل (Class IIa) لتجنب Venous occlusion من leads transvenous
Class IIaLOE B
٥
الحمل والاستشفاء
🤰 الخصوصيات
السؤال الأساسي:
هل الأم تحتاج PM قبل الحمل؟ أم أنها حامل الآن و نحتاج التشخيص؟
Pacemaker في الحمل موصى به إذا كانت الاستطبابات موجودة — الحمل لا يغير القرار
Class ILOE C
👶 نقاط الأمان
- Fluoroscopy: تجنب إذا أمكن — استخدم Ultrasound guidance لـ Venous access
- Medication: تجنب ACEi/ARB في الثلث الأول — استخدم Labetalol/Nifedipine
- Anticoagulation: LMWH أفضل من Warfarin في first trimester
- Delivery: عادي ممكن — C-section فقط إذا كانت Indication قلبية
- Pacing: DDD أفضل من VVI للـ Hemodynamics الأمومية الأفضل
✓ النتيجة:
معظم النساء مع PM يُنجبن بشكل آمن دون complications.
٦
كبار السن و خصوصية العمر
👴 Bradycardia في كبار السن
Symptomatic bradycardia في كبار السن (>80) يحتاج PM نفس القرار مثل الأصغر سناً
Class IIaLOE B
⚡ خيارات البسيطة
VVI-R
Simple + Safe
Pro:
اقتصادي
Con:
Syndrome risk
DDD-R
Physiologic
Pro:
أفضل Hemodynamics
Con:
أكثر Complex
⚠️ في كبار السن:
قد يكون هناك Cognitive impairment — سهّل البرمجة و المتابعة Remote ممكن أفضل.
٧
Post-Transplant Arrhythmia
🫀 Bradycardia بعد الزراعة
الآلية:
Surgical trauma + Medication (Tacrolimus، Cyclosporine) + Denervation of donor heart
Pacemaker قد يُعتبر (Class IIa) بعد Transplant إذا persistent bradycardia مع أعراض
Class IIaLOE C
⏰ التوقيت
- أول 1–2 أسابيع: قد يكون مؤقت — انتظر
- بعد شهر: إذا استمر + Symptomatic، قرر على PM
- مثبطات المناعة: الجرعات قد تقلل بمرور الوقت → تحسن الـ HR
🚨 ICD في مرضى الزراعة:
نادرة جداً في السنوات الأولى — الـ Mortality من القلب rejection أكثر من arrhythmia.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع
- CRT في HFrEF + QRS ≥120 مع LBBB أفضل — تحقق من Response بـ Echo 3 أشهر
- AF permanent + PM = VVI-R معظم الوقت — تجنب DDD (mode switch مستمر)
- AVN Ablation + PM في AF RVR — فعّال لكن لا راجعة
- HCM مع Obstruction — DDD قد يفيد بـ Septal unloading
- Pediatric Pacing — Epicardial leads قد أفضل من transvenous
- الحمل + PM = آمن — تجنب Fluoroscopy و ACEi/ARB في الأول
- كبار السن — نفس المعايير لكن Remote monitoring أسهل
- Post-Transplant bradycardia — انتظر أسابيع قبل PM (قد يتحسن)