← Pacing Overview

الجزء الثاني — اختيار الجهاز والتقنية الجراحية

ESC Guidelines 2021 · Cardiac Pacing

١ · المبادئ ٢ · اختيار الجهاز ٣ · المضاعفات ٤ · حالات خاصة ٥ · المتابعة والإزالة

📖 الفهرس

VVI vs DDD vs AAI CRT في HF Leadless Pacing اختيار موقع القطب Implantation Sites Device Programming Remote Monitoring نقاط المفتاح
١

اختيار نوع الجهاز — VVI vs DDD vs AAI

🔵 VVI — Single Chamber

الاستخدام الأساسي: Permanent Atrial Fibrillation مع Bradycardia. بسيط وآمن وغير مكلف.
VVI مقبول في AF permanent مع RVR مُعالج وحاجة لـ Pacing ventricular فقط
Class ILOE B
⚠️ مشاكل VVI: Pacemaker syndrome (30-50%)، Atrial Kicks، عدم المزامنة الأذينية الُحداثية.

💙 DDD — Dual Chamber

الفلسفة: Physiologic pacing — محافظة على دور الأذين ومزامنة AV.
DDD موصى به في Bradycardia مع Sinus rhythm حفاظاً على AV synchrony و Prevention من AF
Class ILOE A
المعاملالوصفالقيمة الطبيعيةالأهمية
AV Delayالفاصل من P إلى R120–200 msتحسين Fill
Mode Switchتحويل من DDD لـ VVI عند AFAuto-detectionتقليل Rapid pacing
LRL / URLLower / Upper Rate Limit60 / 130 bpmPhysiology
HysteresisMargin بين Pacing و Sensing0–20 bpmتوفير البطارية

💜 AAI — Atrial Only

AAI نادر جداً — مقصور على SSS بـ intact AV conduction فقط. معظم الحالات تحتاج DDD بسبب AV block progression
Class IIbLOE C

🟢 Rate Response

Rate Responsive feature (R suffix) موصى به في جميع المرضى النشطين لتحسين HR مع المجهود
Class ILOE B
1

Sensor Input

Accelerometer أو Impedance — تحس بـ Activity/Exercise

2

Processing

Algorithm يحسب الحاجة لـ Rate Increase

3

Upper Rate Limit

لا تزيد عن 130–140 bpm (حسب السن)

٢

CRT — BiV Pacing في HFrEF

💚 مبدأ CRT

الهدف: تحسين تزامن البطينين (Resynchronization) بـ pacing الـ LV بتزامن مع RV.

القطب الثالث — LV Lead

الطريقةالوصفالمميزاتالتحديات
Coronary Sinusقسطرة عبر الوريد التاجيNon-surgical، أقل MorbidityPosition، Lead Dislodgement
Epicardial (Surgical)يسار القلب مباشرةموثوق جداً، Best positionThoracotomy، Recovery
Transapicalعبر الـ ApexAlternative surgicalTissue damage
LV lead وضع يجب تقييمه بـ Fluoroscopy + Echocardiography — تجنب الأوردة الكبيرة والـ Scar tissue
Class ILOE C

⏱ برمجة CRT

1

Baseline Echo

QRS duration، QRS morphology، Dyssynchrony assessment

2

Optimization

AV Delay optimization — عادة 100–120 ms

3

V-V Interval

RV-LV timing — ±40 ms من Simultaneous

4

Follow-up Echo

3–6 أشهر — تقييم Responder status

⚠️ Non-Responder CRT: 30–40% من المرضى لا يستفيدون بسبب Poor lead position أو Baseline QRS narrow. إعادة برمجة أو Upgrade قد تساعد.
٣

Leadless Pacemakers — الثورة الجديدة

🆕 المزايا والمحاذير

Leadless PM
Fully self-contained
الحجم:
~25 × 7 mm
الموقع:
RV Endocardium
المدة:
6–8 سنوات
المميزات
Advanced Technology
✓ بدون Lead:
No Lead Issues
✓ صغير:
Cosmetic
✓ Infection:
Reduced Risk
Leadless pacemakers مقبول (Class IIa) في حالات محددة مثل VVI indication + High Infection Risk
Class IIaLOE B

⚠️ التحديات الحالية

  • No Dual Chamber: VVI-R فقط — لا يناسب جميع الحالات
  • No CRT: ممنوع في HFrEF
  • Extraction: صعب جداً — التزم الحالات المناسبة فقط
  • Cost: أكثر سعراً من التقليدي
٤

اختيار موقع القطب — Atrial و Ventricular

🔵 Atrial Lead Position

الموقعالمميزاتالعيوبالاستخدام
Right Atrial AppendageStandard، آمننادراً ما يسبب مشاكلأول اختيار
Bachmann BundleHigh Pacing Thresholdصعب الوصولبديل إذا RAA فاشل
Atrial Septumمقبول، آمنSensing ضعيف أحياناًAlternative

❤️ Ventricular Lead Position

🚨 RV Apical Pacing مشروط: Long-term RVa pacing يسبب Cardiomyopathy بنسبة 40% بعد 10 سنوات. اتجه للـ Alternatives إذا أمكن.
His Bundle Pacing أو LV Septal Pacing موصى به لتقليل RV pacing burden والوقاية من Pacing-Induced Cardiomyopathy
Class IIaLOE B
His Bundle
Physiologic pacing
النسق:
Narrow QRS
التعقيد:
High technical
LV Septal
Alternative to Apical
الوصول:
Endocardial
الفائدة:
Narrow QRS
RV Apex
Standard still used
المميزة:
سهل
المشكلة:
Cardiomyopathy
٥

الوصول الجراحي والموقع التشريحي

🔧 الطريق الوريدي

Transvenous Cephalic / Subclavian أول اختيار — Axillary بديل آمن
Class ILOE B

🫀 موقع جهاز الاستشفاء

الموقعالوصفالمميزاتالعيوب
Subpectoralتحت العضلة الصدريةCosmetic، ProtectionPain، Movement limitation
Subcutaneousتحت الجلد مباشرةسهل، Quick removalVisible، Discomfort
Submuscularتحت العضلة العميقةأفضل CosmeticDifficult placement
💡 الاختيار: Subpectoral الأكثر استخداماً. Subcutaneous في كبار السن البسيطين. Submuscular في الشباب والرياضيين.
٦

برمجة الجهاز والمعايرة

⚙️ معايير البرمجة الأساسية

1

Pacing Output

ابدأ بـ 5 V ثم قلل تدريجياً لتحديد Threshold + Safety margin

2

Sensitivity

ابدأ بـ 5 mV ثم ارفع تدريجياً لـ 2.5 mV بـ safety margin

3

Rate Settings

LRL 60–70 bpm، URL 120–130 bpm (حسب السن)

4

AV Delay (DDD)

عادة 120–180 ms — optimize بـ Echocardiography

🔒 Magnet Mode

مهم جداً: الـ Magnet يُحول أي جهاز لـ Asynchronous pacing — مفيد في الطوارئ أو الجراحة.
٧

Remote Monitoring والمتابعة عن بعد

📱 الفوائد

Remote Monitoring (RM) موصى به لتحسين Safety و Early detection من المضاعفات
Class ILOE A
  • Early Warning: Lead problems، Battery depletion
  • AF Detection: Atrial Fibrillation episodes
  • Device Status: Pacing thresholds، Impedance
  • Arrhythmia Monitoring: Detected events

📊 Alerts الشهيرة

نوع Alertالمعنىالإجراء
Lead Impedance ↑Lead fracture / insulation breakUrgent visit
Threshold ↑Lead dislodgement or fibrosisUrgent assessment
Battery ERIEnd of Life approachingPlan replacement
AF Burden ↑Increased AF episodesReview anticoagulation
Heart Rate AlertFrequent bradycardiaCheck parameters

🔑 نقاط المفتاء — الجزء الثاني

  • DDD أفضل من VVI في Sinus rhythm — يقلل AF و Pacemaker syndrome
  • VVI مقبول فقط في AF permanent مع RVR controlled
  • CRT في HFrEF + QRS ≥120 (LBBB أفضل) — تحقق من Optimization بـ Echo
  • Leadless PM فقط في حالات محددة (VVI indication + High infection risk)
  • His Bundle أو LV Septal Pacing أفضل من RV Apical لتقليل Pacing-Induced Cardiomyopathy
  • Subpectoral الموقع الأساسي — Submuscular في الشباب
  • Remote Monitoring موصى به للكشف المبكر عن المشاكل
← الجزء السابق
المبادئ والاستطبابات