PAD US — الجزء الأول — التعريف، الفئات السريرية، والفحص

١

لماذا غايدلاين جديد في 2024؟

يمثّل غايدلاين 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS أول تحديث شامل منذ غايدلاين 2016 AHA/ACC، وهو ثمرة تعاون عشر جمعيات طبية أمريكية تغطي طب القلب، الطب الوعائي، جراحة الأوعية، الأشعة التداخلية، طب القدم، وإعادة التأهيل القلبي الوعائي. نُشر الدليل في 14 مايو 2024 في مجلتي Circulation و JACC معاً، ويحل محل توصيات 2016 بالكامل.

        📌 نطاق الدليل
        يقتصر الدليل على المرض التصلبي والخثاري في شرايين الأطراف السفلية (الحرقفي الأبهري، الفخذي المأبضي، وتحت المأبض). لا يتناول الأسباب غير التصلبية كالتهاب الأوعية، خلل التنسج الليفي العضلي، متلازمات الانحصار الفيزيولوجي، أو الإصابات الوعائية الرضّية، ولا يغطي مرضى الأطفال.

اعتمد الدليل على مراجعة أدبيات شاملة من أكتوبر 2020 حتى يونيو 2022، مع إضافة دراسات مهمة نُشرت حتى مايو 2023 أثناء مرحلة المراجعة النظيرة، عبر قواعد PubMed وEMBASE وCochrane Library وCINAHL.

٢

الفئات السريرية الأربع لمرض الشرايين المحيطية

يقدّم الدليل إطاراً موحّداً يصنّف جميع مرضى PAD المُثبت موضوعياً (بالفحوصات الفيزيولوجية) إلى أربع فئات سريرية متمايزة، وهذا التصنيف هو المحور الذي تُبنى عليه كل التوصيات اللاحقة في الأجزاء التالية من هذه السلسلة.

١ · PAD بلا أعراض

مرض مُثبت بالفحص الفيزيولوجي دون شكوى عرج نمطية

النسبة من المرضى٢٠–٥٩٪

الخطورةارتفاع خطر MACE رغم غياب الأعراض

٢ · PAD عرضي مزمن

عرج متقطع أو أعراض غير نمطية أثناء المشي

التدبير الأساسيدوائي + رياضي، ثم تداخل عند الحاجة

٣ · نقص التروية الحرج المزمن CLTI

ألم راحة إقفاري، جرح غير ملتئم، أو غنغرينا

خطر البتر سنوياً١٥–٢٠٪

خطر الوفاة سنوياً١٥–٤٠٪

٤ · نقص التروية الحاد ALI

انسداد شرياني مفاجئ يهدد بقاء الطرف خلال ساعات

التدبيرطارئ — تفصيل في الجزء الخامس

يُقدَّر أن نحو ١١٪ من مرضى PAD يتطورون في النهاية إلى نقص التروية الحرج المزمن (CLTI)، وهي الفئة الأشد من حيث معدلات البتر والوفاة.

٣

عبء المرض والفجوة التشخيصية

يصف الدليل مرض الشرايين المحيطية بأنه مشكلة صحية عامة مُهمَلة ومُهمّشة في كثير من المجتمعات، رغم ارتباطه بارتفاع خطر البتر، الأحداث القلبية الوعائية الكبرى (MACE)، وتدهور جودة الحياة والحالة الوظيفية. جزء كبير من المرضى الذين لا يشتكون من أعراض مجهود نمطية يتبيّن أنهم يعانون من ضعف وظيفي فعلي عند إخضاعهم لاختبار مشي موضوعي.

⚠️ فجوة الوعي والتشخيص كثير من الأطباء وحتى المرضى لا يدركون وجود المرض إلا بعد تقدمه، لأن الأعراض قد تكون غائبة أو غير نمطية (ألم في الفخذ أو الأرداف أو تصلب العضلات بدل العرج الكلاسيكي في بطة الساق).

٤

التفاوت الصحي في PAD (قسم جديد كلياً)

من أبرز إضافات نسخة 2024 هو التركيز الصريح على الفوارق الصحية (Health Disparities) المرتبطة بمرض الشرايين المحيطية، والتي توثّقت في الدراسات الأمريكية بشكل لافت.

📊 فجوات موثقة في النتائج البالغون من أصل أفريقي في الولايات المتحدة يُشخَّصون غالباً في مرحلة متقدمة من المرض، ويعانون من معدل بتر أعلى بأربعة أضعاف، ومعدل وفاة بأمراض القلب أعلى بنسبة ٣٠٪، ومعدل سكتة دماغية أعلى بنسبة ٤٥٪ مقارنة بالبالغين من أصل أوروبي.

توصية: يُنصح بتكثيف الجهود على مستوى الفرد والمجتمع لتحديد الفئات الأكثر عرضة لخطر PAD والفوارق في النتائج، مع تنسيق التدخلات بين مختلف الجهات المعنية بالصحة العامة والمجتمع الطبي القلبي الوعائي.

Class I

٥

من يُنصح بالفحص عن PAD؟

يوسّع الدليل معايير الفحص مقارنة بالنسخة السابقة، بحيث يشمل الفئات ذات الخطورة المرتفعة حتى في غياب الأعراض:

العمر ≥ ٦٥ سنة
العمر ٥٠–٦٤ سنة مع عوامل خطر تصلب شرايين (سكري، تدخين، شحوم مرتفعة، ارتفاع ضغط، تاريخ عائلي)
العمر < ٥٠ سنة مع السكري وعامل خطر إضافي واحد على الأقل
مرضى معروفون بمرض تصلبي في سرير وعائي آخر (تاجي، سباتي، كلوي)
وجود علامات فحص سريري موحية (نبض ضعيف، صوت شرياني، بطء التئام جرح بالقدم)

✅ الرسالة العملية الفحص لا يقتصر على من يشتكي من ألم عند المشي — نسبة كبيرة من مرضى PAD لا أعراض نمطية لديهم، والفحص المبكر بمؤشر الكاحل-العضد يتيح تدخلاً وقائياً قبل تطور المضاعفات.

٦

مؤشر الكاحل-العضد (ABI) كأساس التشخيص

يبقى مؤشر الكاحل-العضد (ABI) في حالة الراحة الاختبار الأول والأساسي لتأكيد تشخيص PAD، وهو اختبار غير باضع وغير مؤلم يقارن ضغط الدم عند الكاحل بضغط الدم عند العضد.

توصية: في المرضى الذين لديهم تاريخ أو علامات فحص سريري موحية بـ PAD، يُنصح بإجراء مؤشر كاحل-عضد في حالة الراحة لإثبات التشخيص.

Class I B-NR

قيمة ABI	التفسير
≤ 0.90	تشخيصي لمرض الشرايين المحيطية
0.91 – 0.99	حدّي (Borderline)
1.00 – 1.40	طبيعي
> 1.40	غير قابل للتفسير — يوحي بتصلب جداري (شرايين غير قابلة للانضغاط، شائع في السكري والقصور الكلوي)

عند وجود ABI غير قابل للتفسير (> 1.40) أو أعراض واضحة مع ABI طبيعي ظاهرياً، يُلجأ لاختبارات فيزيولوجية إضافية مثل مؤشر ضغط الإصبع (TBI) أو ABI بعد المجهود، وهو ما سيُفصَّل في الجزء الثاني من هذه السلسلة.

🔑 خلاصة الجزء الأول

غايدلاين 2024 يحل محل نسخة 2016 بالكامل، بمشاركة عشر جمعيات طبية أمريكية
أربع فئات سريرية موحّدة: بلا أعراض، عرضي مزمن، CLTI، ALI
قسم جديد كلياً عن التفاوت الصحي وفجوات النتائج بين الأعراق
معايير فحص أوسع تشمل كبار السن والسكريين وأصحاب المرض التصلبي في أسرّة وعائية أخرى
ABI في حالة الراحة يبقى حجر الأساس التشخيصي (Class I)