PAD US — الجزء الثالث — العلاج الدوائي والرياضي (GDMT)

١

مضاد الصفيحات ومضاد التخثر

الهدف الأساسي من العلاج المضاد للصفيحات في PAD هو تقليل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى (MACE)، وليس تحسين أعراض العرج مباشرة.

توصية: في مرضى PAD العرضي، يُنصح بمضاد صفيحات مفرد (أسبرين أو كلوبيدوغريل) لتقليل خطر MACE.

Class I A

⚠️ العلاج المزدوج ليس روتينياً العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT) غير موصى به بشكل روتيني في PAD المزمن بمعزل عن دواعٍ أخرى (كالتداخل التاجي الحديث)، لأن الفائدة الإضافية في تقليل MACE لا تفوق عادة زيادة خطر النزف.

٢

ريفاروكسابان منخفض الجرعة + أسبرين (إضافة مستجدة)

من أبرز مستجدات 2024 هو ترسيخ خيار الجمع بين مضاد تخثر فموي منخفض الجرعة ومضاد صفيحات، استناداً لنتائج دراسات كبرى (مثل COMPASS وVOYAGER PAD)، بهدف تقليل الأحداث الطرفية الكبرى (MALE) إلى جانب MACE.

توصية: في مرضى PAD عرضي مزمن ذوي خطورة نزفية منخفضة، يُعدّ إضافة ريفاروكسابان بجرعة منخفضة (2.5 ملغ مرتين يومياً) إلى أسبرين بجرعة منخفضة خياراً معقولاً لتقليل الأحداث القلبية الوعائية والطرفية الكبرى.

Class IIa B-R

يبقى تقييم خطورة النزف الفردية (تاريخ نزف سابق، فقر دم، وظيفة كلوية) شرطاً أساسياً قبل البدء بهذا المزيج المزدوج.

٣

خفض الشحوم — الستاتين عالي الفعالية

توصية: يُنصح ببدء علاج بالستاتين عالي الفعالية في جميع مرضى PAD، بصرف النظر عن مستوى الشحوم الأساسي، لتقليل الأحداث القلبية الوعائية والطرفية.

Class I A

عند بقاء LDL-C فوق الهدف (عادة ≥ ٧٠ ملغ/دل) رغم الستاتين عالي الفعالية، يُضاف إيزيتيميب أو مثبط PCSK9 لتحقيق خفض إضافي، بما يتوافق مع مبدأ "أقل ما يمكن" في السكري ومرضى الخطورة العالية جداً.

٤

ضبط ضغط الدم

توصية: في مرضى PAD المصابين بارتفاع ضغط الدم، يُنصح باستهداف ضغط انقباضي أقل من ١٣٠ ملم زئبق لتقليل الخطورة القلبية الوعائية.

Class I B-R

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEi) أو حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين (ARB) خيار مفضل لتقليل الخطورة القلبية الوعائية الإجمالية في هذه الفئة، دون أن يمنع ذلك استخدام فئات أخرى حسب الحالة السريرية.

٥

إدارة السكري في مرضى PAD

ضبط السكري له أهمية مضاعفة في PAD، خاصة في نقص التروية الحرج المزمن حيث يرتبط السكري غير المضبوط بتأخر التئام الجروح وزيادة خطر البتر.

توصية: في مرضى PAD المصابين بالسكري من النوع الثاني، يُعدّ استخدام مثبطات SGLT2 أو ناهضات مستقبل GLP-1 خياراً معقولاً لتقليل الخطورة القلبية الوعائية، إلى جانب فوائدها الاستقلابية.

Class IIa B-R

٦

الإقلاع عن التدخين

توصية: في جميع مرضى PAD المدخنين، يُنصح بتقديم مشورة منظمة للإقلاع عن التدخين، مع علاج دوائي مساعد (بدائل النيكوتين، بوبروبيون، أو فارينيكلين) عند الحاجة، لتقليل خطر تطور المرض والبتر والوفاة.

Class I A

🚬 التدخين ومضاعفة الخطورة التدخين والسكري كل منهما يضاعف خطر الإصابة بـ PAD بمقدار ٢–٤ أضعاف، وهما من أقوى عوامل الخطورة القابلة للتعديل في هذا المرض.

٧

العلاج الرياضي المُشرف والبرامج المجتمعية

العلاج الرياضي هو خط العلاج الأساسي لتحسين مسافة المشي وجودة الحياة في العرج المتقطع، وقد يُقدَّم بصيغتين رئيسيتين معترف بهما بنفس القوة تقريباً في الغايدلاين.

توصية: في مرضى PAD العرضي المزمن، يُنصح ببرنامج علاج رياضي مُشرف أو برنامج مجتمعي منظم (يتضمن تقنيات لتغيير السلوك) لتحسين أداء المشي والحالة الوظيفية وجودة الحياة.

Class I A

الصيغة	الوصف
رياضة مُشرفة (Supervised)	عادة ٣ جلسات أسبوعياً لمدة ١٢ أسبوعاً على الأقل، في مركز تأهيل قلبي مثلاً
برنامج مجتمعي/منزلي منظم	مشي منتظم موصوف مع متابعة سريرية دورية وتشجيع للالتزام

✅ الرسالة العملية دمج الرياضة المُشرفة مع إعادة التوعية الوعائية (عند الحاجة لها) يعطي نتائج وظيفية أفضل من كل منهما بمفرده — وهو محور سيتم تفصيله في الجزء الرابع.

🔑 خلاصة الجزء الثالث

مضاد صفيحات مفرد لتقليل MACE؛ DAPT الروتيني غير موصى به
ريفاروكسابان 2.5 ملغ×٢ + أسبرين خيار IIa لخفض MALE في خطورة نزف منخفضة
ستاتين عالي الفعالية لكل مرضى PAD بلا استثناء (Class I)
هدف ضغط انقباضي < ١٣٠، وSGLT2i/GLP-1RA خيار معقول في السكري
الإقلاع عن التدخين توصية Class I قوية
العلاج الرياضي المُشرف أو المجتمعي المنظم أساس علاج العرج (Class I)