الجزء الأول: التوصيات العامة وأمراض الشرايين التاجية

يرتبط ارتفاع مستوى النشاط البدني واللياقة البدنية بانخفاض معدل الوفيات لجميع الأسباب، وانخفاض معدلات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. ورغم الفوائد الصحية الكبيرة للنشاط البدني المنتظم، فإن الرياضة الشديدة يمكن أن تكون بشكل متناقض محرضاً لاضطرابات نظم بطينية مهددة للحياة عند وجود مرض قلبي كامن، والموت القلبي المفاجئ هو السبب الرئيسي للوفاة المرتبطة بالرياضة والتمرين عند الرياضيين.

توصي الغايدلاينات الأوروبية بأن يمارس البالغون الأصحاء من جميع الأعمار حداً أدنى من 150 دقيقة أسبوعياً من التمرين الهوائي متوسط الشدة موزعة على 5 أيام، أو 75 دقيقة أسبوعياً من التمرين الشديد موزعة على 3 أيام، مع فائدة إضافية عند مضاعفة الكمية إلى 300 دقيقة متوسطة الشدة أو 150 دقيقة شديدة أسبوعياً.

تصنيف الرياضات حسب المكوّن الغالب والشدة (Figure 2)

يصعب تصنيف الرياضات تصنيفاً دقيقاً باستخدام مكوّنات FITT بسبب اختلاف نمط العمل العضلي وشدته وحجمه بين الرياضات. يعتمد هذا التصنيف — المُشار إليه باستمرار في توصيات هذا الغايدلاين (رياضات المهارة، القوة، المختلطة، والتحمل) — على المكوّن الغالب لكل رياضة (مهارة/قوة/مختلطة/تحمل) وشدتها النسبية (منخفضة/متوسطة/عالية):

شدة الرياضة الفعلية يجب أن تُفرَّد دوماً وفق نتيجة اختبار الإجهاد الأقصى أو الاختبار الميداني أو اختبار القوة العضلية للفرد، وليس فقط حسب هذا التصنيف العام.

يجب أن يتضمن التقييم الأولي حساب الخطورة القلبية الوعائية عبر مخططات SCORE مع الأخذ بعين الاعتبار عوامل الخطر الفردية مثل الكولسترول المرتفع جداً، LDL، السكري، أو التاريخ العائلي القوي لأمراض القلب. بناءً على هذا التقييم يمكن تصنيف الخطر الفردي من منخفض إلى عالٍ جداً.

الفئات الخطرة القلبية الوعائية (Table 5)

الأفراد النشطون اعتيادياً ذوو الخطورة المنخفضة إلى المتوسطة لا يحتاجون لأي قيود على ممارسة الرياضة بما فيها التنافسية. الأفراد الخاملون و/أو ذوو الخطورة العالية أو العالية جداً الذين يخططون لممارسة رياضة شديدة الشدة، وكذلك أفراد مختارون يخططون لرياضة متوسطة الشدة، ينبغي أن يخضعوا لفحص سريري، ECG باثني عشر مسرى، واختبار إجهاد. الهدف من اختبار الإجهاد هو الكشف عن مرض الشريان التاجي ذي الأهمية الإنذارية وتقييم وجود اضطرابات نظم محرضة بالجهد.

السمنة: تُعرَّف بمؤشر كتلة الجسم >30 كغ/م² أو محيط خصر >94 سم للذكور و>80 سم للإناث. توصي الغايدلاينات الأوروبية بحد أدنى 150 دقيقة أسبوعياً من التمرين الهوائي متوسط الشدة مع 3 جلسات أسبوعية من تمارين المقاومة.

ارتفاع ضغط الدم: يُعرَّف بضغط انقباضي مستمر ≥140 ملم زئبق و/أو انبساطي ≥90. ينبغي ممارسة 30 دقيقة على الأقل من التمرين الهوائي الديناميكي متوسط الشدة لـ5-7 أيام أسبوعياً، مع إضافة تمارين مقاومة 2-3 أيام أسبوعياً. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، ومضادات الكالسيوم هي الأدوية المفضلة عند الرياضيين. حاصرات بيتا محظورة في بعض رياضات المهارة التنافسية (كالرماية)، ومدرات البول محظورة في جميع الرياضات التنافسية.

اضطراب شحوم الدم: يحسّن النشاط البدني ملف الدهون بتخفيض الشحوم الثلاثية حتى 50% ورفع HDL بنسبة 5-10%. يوصى بتقييم الأفراد المصابين باضطراب شحوم الدم كل 2-5 سنوات للوقاية الأولية وسنوياً للوقاية الثانوية.

السكري: يحسّن التمرين الهوائي التحكم بسكر الدم ويخفض الدهن الحشوي ومقاومة الإنسولين. البرنامج المثالي يجمع بين التمرين الهوائي والمقاومة يومياً على الأقل بشدة متوسطة لمدة 30 دقيقة على الأقل. يجب أن يخضع جميع مرضى السكري لتقييم قلبي وعائي قبل البدء ببرنامج تمرين شديد الشدة نظراً لاحتمال وجود مرض شريان تاجي تحت سريري.

يُعرَّف كبار السن بالبالغين فوق 65 عاماً. التمرين متوسط الشدة آمن بشكل عام لكبار السن الأصحاء ولا تُشترط استشارة طبية قبل البدء أو التصعيد في مستوى برنامج التمرين. مع ذلك، وبسبب المخاطر المحتملة أثناء الرياضة عند كبار السن، توصي الجمعية الأوروبية للوقاية القلبية بتقييم ذاتي عبر استبيان موجز.

المخاطر المحتملة عند كبار السن أثناء الرياضة (Table 6)

• اضطرابات النظم، ارتفاع ضغط الدم، نقص التروية القلبية
• الإصابات العضلية الهيكلية والكسور
• ألم العضلات أو تورم المفاصل
• زيادة خطر السقوط والإصابات اللاحقة

وصفة التمرين لكبار السن (Table 7)

يجب أن تُصمَّم التمارين البدنية لكبار السن وفق العمر البيولوجي، الخبرة الرياضية، القدرة الوظيفية، الأمراض المرافقة، وعادات الحياة. يجب أن يستمر الرياضيون كبار السن المعتادون على الرياضة في ممارستهم دون حد عمري مسبق. يُوصى بتقييم سريري سنوي شامل مع اختبار إجهاد أقصى (يفضل مع CPET) للرياضيين كبار السن ذوي المستوى العالي من الرياضة.

الرياضيون أو الممارسون للرياضة المنتظمة قد يحملون عوامل خطر لمرض الشريان التاجي و/أو متلازمة تاجية مزمنة تحت سريرية. يمكن تحديد هؤلاء عبر الفحص الروتيني قبل المشاركة. لا تضيف الواسمات التنبؤية الحديثة (بروتين C التفاعلي عالي الحساسية، سماكة البطانة الوسطى السباتية) الكثير لعوامل الخطر التقليدية، باستثناء درجة كالسيوم الشريان التاجي (CAC) التي توفر معلومات تنبؤية إضافية عند ذوي الخطورة المتوسطة.

موجودات ECG حدّية أو غير قابلة للتفسير (Table 9)

• انخفاض قطعة ST ≤ -0.15 mV في مسرى واحد فقط
• قطعة ST غير الصاعدة/الهابطة النموذجية
• حصار غصن أيسر سابق (LBBB)
• تنظيم بطيني (Ventricular pacing)

يجب تشجيع جميع الأفراد ذوي المتلازمة التاجية المزمنة (CCS) طويلة الأمد على ممارسة الحد الأدنى الموصى به من النشاط البدني للصحة العامة والقلبية. تُبنى النصيحة بشأن التمرين المكثف والمشاركة في معظم الرياضات التنافسية على عدة عوامل تُحدَّد عبر التاريخ السريري واختبار الإجهاد والتصوير الوظيفي وصدى القلب.

عوامل تحديد خطر الأحداث الضارة أثناء التمرين المكثف والرياضات التنافسية (Table 10)

• نوع ومستوى المنافسة الرياضية
• مستوى اللياقة البدنية للمريض
• ملف عوامل الخطر القلبية الوعائية
• وجود نقص تروية عضلة القلب المحرَّض بالجهد
• اضطراب النظم المحرَّض بالجهد
• وجود خلل وظيفي في عضلة القلب

سمات عالية الخطورة للأحداث القلبية الضارة المحرَّضة بالتمرين (Table 11)

• تضيّق تاجي حرج، >70% في شريان تاجي رئيسي أو >50% في الجذع الأيسر الرئيسي على التصوير، و/أو FFR<0.8 و/أو iFR<0.9
• كسر قذف بطين أيسر قاعدي ≤50% مع اضطراب حركة الجدار
• نقص تروية عضلة القلب المحرَّض على اختبار الإجهاد الأقصى
• نبضات بطينية سابقة لأوانها كثيرة الشكل أو متعددة الأشكال، على الراحة وأثناء الإجهاد الأقصى
• متلازمة تاجية حادة حديثة ± تدخل تاجي عبر الجلد أو جراحي (أقل من 12 شهراً)

يخفض التأهيل القلبي القائم على التمرين (exCR) الوفيات القلبية وإعادة الدخول للمشفى والقلق. يجب إحالة الأفراد الذين تعرضوا لمتلازمة تاجية حادة، جراحة قلبية، أو تدخل عبر الجلد إلى برنامج تأهيل قلبي مبكر بعد الخروج من المشفى، لمدة 8-12 أسبوعاً بعد الحدث القلبي. كل أسبوع تأخير في بدء التمرين يتطلب شهراً إضافياً من التمرين لتحقيق نفس مستوى الفائدة.

بشكل عام، تُطلب برامج تمرين منظمة في العيادات الخارجية لمدة 3-6 أشهر لتحقيق مستوى النشاط المناسب للمشاركة الرياضية. في الأفراد الذين خضعوا لإعادة توعية كاملة وبدون نقص تروية متبقٍ، يمكن تصعيد التمرين بوتيرة أسرع.

الرياضيون التنافسيون

يُتطلب تقييم فردي دقيق قبل بدء الرياضات التنافسية شديدة الشدة، ويوصى بصدى القلب واختبار الإجهاد الأقصى مع ECG باثني عشر مسرى أو CPET لتصنيف الخطر قبل العودة للرياضة.

الرياضيون الترفيهيون

يجب أن يسبق العودة للرياضة اختبار إجهاد محدود بالأعراض أو أقصى. الأفراد ذوو الخطورة العالية (Table 11) غير مؤهلين للرياضات التنافسية؛ إلا أن رياضات المهارة منخفضة الشدة، كالغولف، يمكن النظر فيها بشدة أقل من عتبة الذبحة.

الشذوذ الخلقي لمنشأ الشرايين التاجية (AOCA)

يبلغ انتشار AOCA (الشريان التاجي الأيمن والأيسر) 0.44% في عموم المراهقين، ويُعد سبباً شائعاً للموت القلبي المفاجئ عند الرياضيين الشباب لكنه نادر عند من هم فوق 40 عاماً. أكثر من ثلثي المرضى لاعرضيون. الشذوذ ذو المنشأ الحاد الزاوية من الأبهر مع فوهة شبيهة بالشق والمسار الشاذ بين الأبهر والشريان الرئوي يحمل أعلى خطورة للسكتة القلبية أو الموت المفاجئ.

الجسر العضلي للشريان التاجي (Myocardial Bridging)

يشير إلى تغطية جزء من الشريان التاجي فوق الشغاف (غالباً الشريان الأمامي النازل الأيسر) بألياف عضلية قلبية. ينتشر بمعدل 0.5-12% وقد يصل إلى 5-75% حسب طريقة التصوير. يُعتبر تقليدياً سليماً، لكن ارتباطه بنقص التروية زاد من أهميته السريرية.

خطوات التقييم الموصى بها:

1. الفحص الأولي: تاريخ طبي وعائلي شامل + فحص سريري + تصنيف الخطر القلبي الوعائي (SCORE)
2. ECG: يُنظر فيه للرياضيين التنافسيين
3. اختبار الإجهاد الأقصى: عند الخاملين وذوي الخطورة العالية الراغبين بتمرين شديد الشدة
4. الاختبارات المتخصصة: تصوير وظيفي أو CCTA حسب النتائج السابقة والاشتباهات
5. مرضى الشريان التاجي: تصنيف الخطر بناءً على وظيفة البطين الأيسر ونقص التروية المحرَّض واضطرابات النظم

متى يتم رفع الإنذار:

المصدر: 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease — Eur Heart J 2021;42:17-96 (doi:10.1093/eurheartj/ehaa605), الأقسام 4 و5.1، الجداول 1-11.