الجزء الثاني: قصور القلب وأمراض الصمامات والأبهر

معظم الأدلة المتعلقة بالتمرين في قصور القلب المزمن (HF) مستمدة من دراسات لبرامج تمرين تُعتبر آمنة وموصى بها بقوة عند المرضى المستقرين على العلاج الدوائي الأمثل. أظهرت التحليلات التلوية تحسناً معنوياً في تحمّل الجهد وجودة الحياة، وتأثيراً متواضعاً على الوفيات لجميع الأسباب والوفيات الخاصة بقصور القلب ومعدلات دخول المشفى.

موانع بدء برنامج التمرين

• انخفاض أو ارتفاع ضغط الدم على الراحة أو أثناء التمرين
• مرض قلبي غير مستقر أو تدهور أعراض قصور القلب
• نقص تروية عضلة القلب رغم العلاج (يُسمح بالتمرين حتى عتبة نقص التروية)
• مرض رئوي شديد غير مضبوط بشكل كافٍ

عناصر التقييم الأساسي قبل بدء التمرين

يجب تفصيل جلسة التمرين فردياً على مدى عدة أسابيع وفق الأعراض والموجودات الموضوعية أثناء اختبار الإجهاد. ينبغي أن يكون التمرين مُشرَفاً عليه ضمن برنامج تأهيل قلبي في البداية، مع إضافة تدريجية لجلسات منزلية غير مُشرَف عليها. يُوصى بمتابعة كل 3-6 أشهر حسب شدة المرض والأمراض المرافقة وعمر المريض والتزامه.

التمرين الهوائي موصى به للمرضى المستقرين (درجة NYHA من I إلى III). عند درجة NYHA III، يجب أن تبقى الشدة منخفضة (<40% من VO2peak) في الأسبوعين الأولين، ثم تُرفع تدريجياً إلى 50-70%، وحتى 85% إذا تحمّلها المريض. برامج التدريب المتقطع عالي الشدة (HIIT) قد تُستخدم عند المرضى منخفضي الخطورة الراغبين بالعودة لرياضات هوائية أو مختلطة شديدة الشدة. تمارين المقاومة تُكمِّل التمرين الهوائي دون أن تحل محله، وتساعد على عكس فقدان الكتلة العضلية الهيكلية.

الجرعة المثلى للتمرين في قصور القلب المزمن (Table 12)

RPE = تقييم الجهد المُدرَك؛ 1RM = التكرار الأقصى الواحد؛ VO2peak = ذروة استهلاك الأكسجين.

يمكن النظر في المشاركة في الرياضات التنافسية عند مجموعة مختارة من الأفراد منخفضي الخطورة، بعد تقييم فردي دقيق بواسطة اختبار إجهاد أقصى (يفضل CPET)، خاصة قبل بدء الرياضات متوسطة إلى شديدة الشدة والمختلطة والقوية. الأفراد اللاعرضيون ذوو HFpEF أو HFmrEF المعالجون أمثلياً قد يكونون مؤهلين للمشاركة في بعض الرياضات التنافسية بغياب اضطرابات النظم أو انخفاض الضغط المحرَّض بالجهد.

تُعد برامج التأهيل القلبي القائمة على التمرين حجر الأساس في الوقاية والإدارة الشاملة لـHFpEF. التدخل بالتمرين لمدة 12-24 أسبوعاً يحسّن القدرة الوظيفية وجودة الحياة، ويبدو أن التأثيرات المفيدة وسيطها تحسّن الاستقلاب العضلي الأكسجيني والوظيفة الوعائية. عند المرضى البدينين، يُنصح بخفض وزن مستقر بنسبة 10% خلال 2-4 سنوات.

تنخفض القدرة على التمرين عند متلقي زراعة القلب (HTx) بنسبة 50-60% مقارنة بالأصحاء من نفس العمر والجنس، نتيجة عدة عوامل (Table 13) من ضمنها ضعف الاستجابة الزمنية للقلب المزروع (chronotropic incompetence) بسبب فصل التعصيب. يخفض التمرين الخطر القلبي الوعائي الناجم عن العلاج المثبط للمناعة بعد الزرع، ويرفع الأداء البدني.

العوامل المسؤولة عن انخفاض القدرة على التمرين بعد زراعة القلب (Table 13)

• حرمان القلب المزروع من التعصيب الذاتي (denervation)
• خلل انبساطي في البطين الأيسر المزروع
• انخفاض حجم الضربة والحجم الانبساطي النهائي بالجهد الأقصى بنسبة 20%
• ارتفاع نسبة ضغط الشعيرات الرئوية الإسفينية إلى مؤشر الحجم الانبساطي النهائي أثناء تخطيط جهد بالوضعية المستقيمة
• نقص تروية عضلة القلب الناجم عن اعتلال الأوعية التاجية للطعم (allograft vasculopathy)
• خلل وظيفي في البطانة الوعائية المحيطية
• ارتفاع المقاومة الوعائية الجهازية بنسبة 50%
• انخفاض الألياف الأكسجينية العضلية الهيكلية، الحجم الميتوكوندري، النشاط الأنزيمي، وكثافة الشعيرات
• انخفاض فرق الأكسجين الشرياني الوريدي بنسبة 25%
• فرط النشاط الودي

يصيب مرض الصمامات القلبية نحو 1-2% من الأفراد الشباب الممارسين للرياضة في عموم السكان. لا توجد دراسات مستقبلية تفحص أثر التمرين على تطور مرض الصمامات، لذا فإن التوجيه العام في هذا الجزء مبني على آراء الخبراء ودراسات متابعة طويلة الأمد لغير الرياضيين.

يجب تقييم جميع الأفراد بتاريخ سريري، فحص جسدي، ECG، صدى قلب، واختبار إجهاد. الأفراد اللاعرضيون ذوو الخلل الصمامي الخفيف إلى المتوسط، مع وظيفة بطينية محفوظة وقدرة وظيفية جيدة وبدون نقص تروية محرَّض أو استجابة دموية غير طبيعية أو اضطرابات نظم، يُعتبرون منخفضي الخطورة ويمكنهم المشاركة في جميع الرياضات. في المقابل، الأفراد ذوو الأعراض الجهدية أو الخلل الصمامي المتوسط إلى الشديد أو خلل البطين أو ارتفاع الضغط الرئوي أو اضطرابات النظم المحرَّضة بالجهد يُعتبرون عالي الخطورة وينبغي النظر في التدخل الغازي.

ملاحظة: في حال وجود مرض صمامي مختلط، تُتبع توصية الآفة السائدة (تضيقية أو قصورية).

ينتج غالباً عن عملية تنكسية مرتبطة بالعمر، ويسبب زيادة في الممال عبر الصمام وحمل عمل البطين الأيسر. يُعرَّف التضيق الشديد بسرعة دوبلر عبر الصمام ≥4.0 م/ث، ومتوسط ممال ≥40 ملم زئبق، ومساحة صمام محسوبة <1.0 سم² (أو مساحة مقيسة بالجسم <0.6 سم²/م² عند الرياضيين). هبوط الضغط الانقباضي التدريجي مع الجهد، أو الفشل في رفعه بمقدار 20 ملم زئبق على الأقل، يُحدد أفراداً أعلى خطورة.

المشاركة في الرياضات الترفيهية/وقت الفراغ

المشاركة في الرياضات التنافسية

الأفراد اللاعرضيون بتضيق شديد لا ينبغي أن يشاركوا في أي رياضة تنافسية أو ترفيهية باستثناء رياضات المهارة منخفضة الشدة؛ إلا أن التمرين الهوائي منخفض الشدة يمكن تشجيعه لتحسين القدرة الوظيفية والعافية العامة. الأفراد ذوو الأعراض يُنصح باستبدال الصمام ولا يشاركون في أي رياضة تنافسية أو ترفيهية.

ينتج القصور الأبهري المزمن عادة عن صمام شاذ خلقياً (ثنائي الشرف)، أو تنكس صمام ثلاثي الشرف، أو فقدان التلاقي بسبب توسع جذر الأبهر. يسبب حملاً حجمياً وضغطياً يؤدي لتوسع البطين الأيسر وتضخمه. الذكور بقطر بطيني انبساطي نهائي >35 مم/م² أو انقباضي نهائي >50 مم، والإناث بقطر انبساطي >40 مم/م² أو انقباضي >40 مم، يُعتبرون متضخمين بطينياً مرضياً بغض النظر عن مستوى التدريب البدني.

المشاركة في الرياضات الترفيهية/وقت الفراغ

المشاركة في الرياضات التنافسية

الصمام الأبهري ثنائي الشرف (BAV)

تشوه خلقي شائع بانتشار 1-2% في عموم السكان، وقد يترافق مع تضيق أو قصور أبهري وزيادة خطر توسع أو تسلخ الأبهر الصاعد. خطر التسلخ الأبهري عند BAV أعلى بثماني مرات من الصمام ثلاثي الشرف. لا يُعرف بشكل قاطع ما إذا كانت الرياضة المكثفة تسرّع توسع الأبهر على المدى الطويل، ودراسة مقارنة لم تُظهر فرقاً بين الرياضيين وغير الرياضيين ذوي BAV في معدل نمو الأبهر. في غياب اعتلال الأبهر، تنطبق توصيات التضيق أو القصور الأبهري نفسها المذكورة أعلاه.

معظم أمراض الصمام التاجي هي قصور تاجي أولي ناجم عن مرض مخاطي الطابع (myxomatous). تُبنى التوصيات على الحالة العرضية، شدة القصور، وظيفة البطين الأيسر، ضغط الشريان الرئوي الانقباضي (sPAP)، ووجود اضطرابات نظم أثناء الجهد.

المشاركة في الرياضات الترفيهية/وقت الفراغ

المشاركة في الرياضات التنافسية

ملاحظة: يُمنع الاصطدام الجسدي أو رياضات التماس عند المرضى المعالجين بمضادات التخثر الفموية بسبب الرجفان الأذيني.

انسدال الصمام التاجي (Mitral Valve Prolapse)

انتشاره 1-2.4%، ويُعرَّف بانزياح >2 مم لإحدى وريقتي الصمام التاجي أو كلتيهما خارج الحلقة داخل الأذين الأيسر في نهاية الانقباض. حميد بشكل عام، لكن سماته عالية الخطورة تشمل: انقلاب الموجة T في الجدار السفلي، اضطرابات نظم بطينية بشكل حصار غصن أيمن، ندبة عضلية على الرنين المغناطيسي في الجدار السفلي القاعدي، انفصال الحلقة التاجية (mitral annular disjunction)، وإطالة QT المرافقة. الأفراد اللاعرضيون بقصور خفيف إلى متوسط وبدون هذه السمات يمكنهم المشاركة في جميع الرياضات التنافسية والترفيهية.

رغم ندرة المرض الروماتيزمي في العالم الغربي، فإن أنماط الهجرة تعني أن أطباء القلب قد يواجهون مرضى تضيق تاجي روماتيزمي راغبين بالرياضة. يعتمد تصنيف الخطر بشكل أساسي على صدى القلب التفصيلي مع اهتمام خاص بشدة الآفة وضغط الشريان الرئوي المرافق، إضافة إلى اختبار إجهاد أقصى لكشف الأعراض المستترة والقدرة الوظيفية.

المشاركة في الرياضات الترفيهية/وقت الفراغ

المشاركة في الرياضات التنافسية

يجب علاج مرضى الرجفان الأذيني بمضادات التخثر مع تجنب رياضات التماس/الاصطدام. عند رأب الصمام بالبالون بنتيجة جيدة (مساحة>2.0 سم²)، يمكن النظر في التمرين المنتظم والرياضة التنافسية عند اللاعرضيين ذوي القدرة الوظيفية الجيدة.

قصور الصمام مثلث الشرف (Tricuspid Regurgitation)

غالباً ثانوي لمرض القلب الأيسر أو ارتفاع الضغط الرئوي أو خلل البطين الأيمن. القصور الخفيف شائع عند الرياضيين ويرافقه توسع فيزيولوجي للوريد الأجوف السفلي القابل للانخماص بسهولة مع الشهيق. بشكل عام، المرضى اللاعرضيون ذوو قدرة وظيفية جيدة وبطين أيمن غير متوسع ووظيفة بطينية محفوظة وsPAP<40 وبدون اضطرابات نظم معقدة يمكنهم المنافسة في جميع الرياضات التنافسية والترفيهية.

تبقى أمهات الدم الأبهرية الصدرية لاعرضية غالباً حتى وقوع حدث كارثي مفاجئ كالتسلخ أو التمزق. التقدم بالعمر، الجنس الذكري، تاريخ طويل من ارتفاع الضغط، ووجود أم دم أبهرية تحمل أكبر خطورة منسوبة للتسلخ الأبهري في عموم السكان. لكن المرضى ذوي اضطرابات النسيج الضام الوراثية (مارفان، لويز-ديتز، تيرنر، إهلرز-دانلوس) والصمام الأبهري ثنائي الشرف معرضون لخطر أعلى في عمر أصغر. النشاط البدني مُنصح به عند جميع مرضى اعتلال الأبهر، حتى مع توسع الأبهر.

معظم حالات التسلخ الأبهري المرتبطة بالرياضة الموصوفة في الأدبيات (49 حالة) كانت من نمط ستانفورد A، وارتبط رفع الأثقال بأغلبها (26 من 49). لا توجد تجارب عشوائية محكومة حول الرياضة التنافسية عند مرضى الأبهر الصدري.

تصنيف خطورة ممارسة الرياضة عند مرضى اعتلال الأبهر (Table 14)

ASI = مؤشر حجم الأبهر؛ BAV = صمام أبهري ثنائي الشرف؛ HTAD = مرض الأبهر الصدري الوراثي؛ MFS = متلازمة مارفان.

فئات الخطورة أعلاه (منخفض إلى عالٍ) هي المرجع لتطبيق التوصيات الأربع. يجب تجنب رياضات التماس عند توسع الأبهر >5 سم بغض النظر عن الفئة.

المصدر: 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease — Eur Heart J 2021;42:17-96 (doi:10.1093/eurheartj/ehaa605)، الأقسام 5.2 و5.3 و5.4، الجداول 10-22.