الجزء الثالث: اعتلالات العضلة القلبية والتهاب عضلة القلب والتامور

اعتلالات العضلة القلبية سبب مهم للموت القلبي المفاجئ عند صغار السن، والرياضة تم تحديدها كمحرِّض لاضطرابات النظم المهددة للحياة. اكتشاف اعتلال عضلة قلبية عند فرد له تبعات مهمة على استمرار المشاركة الرياضية. أدى تطور استراتيجيات الوقاية من الموت القلبي المفاجئ إلى توسع كبير في عدد المرضى الشباب اللاعرضيين في الغالب ذوي اعتلالات العضلة القلبية الراغبين بممارسة الرياضة. عند تقديم النصيحة لهؤلاء الأفراد، من الضروري تحقيق توازن بين حمايتهم من الآثار الضارة المحتملة للرياضة وحرمانهم من فوائدها المتعددة.

يُشخَّص بوجود تضخم بطيني أيسر غير مفسَّر، معرَّف بسماكة جدارية انبساطية نهائية قصوى ≥15 مم في أي قطعة عضلية على الصدى أو الرنين المغناطيسي أو الطبقي المحوري (أو ≥13 مم مع تاريخ عائلي مؤكد أو اختبار جيني إيجابي). أشارت أدلة سابقة من مجموعات كبيرة من حالات الموت المفاجئ الشاب في الرياضة إلى أن التمرين يرفع خطر الموت المفاجئ عند مرضى HCM، وقيّدت التوصيات السابقة جميع الرياضيين المصابين بـHCM من الرياضات التنافسية. لكن دراسات سريرية طولانية حديثة أشارت إلى أن خطر الموت المفاجئ أثناء التمرين قد يكون أقل بكثير مما كان يُعتقد سابقاً، مما دفع هذه الغايدلاينات نحو نهج أكثر تحرراً وفردية.

درجة خطورة ESC لـHCM

تستخدم سبعة متغيرات (العمر، الغشي، التاريخ العائلي للموت المفاجئ من HCM، أقصى سماكة جدارية للبطين الأيسر، قطر الأذين الأيسر، انسداد مجرى خروج البطين الأيسر، اضطراب نظم بطيني غير مستمر) لتقدير الخطر الفردي على 5 سنوات، ويمكن إدخالها في حاسبة إلكترونية (webHCM). لأغراض هذه الغايدلاينات، يُعرَّف خطر الموت المفاجئ بأنه منخفض إذا <4%، متوسط إذا 4-6%، وعالٍ إذا ≥6% خلال 5 سنوات.

يُعرَّف اعتلال البطين الأيمن اللانظمي (ARVC) نسيجياً باستبدال ليفي-شحمي للبطين الأيمن، وسريرياً باضطرابات نظم بطينية مهددة للحياة. تطور المفهوم ليشمل الأنماط الخفية أو تحت السريرية والمرض ثنائي البطينين، ما أدى لمصطلح جديد أوسع "اعتلال العضلة القلبية اللانظمي" (ACM) الذي يشمل مجموعة من الأمراض الوراثية والمكتسبة. يُشكِّل ACM نسبة معتبرة من حالات الموت القلبي المفاجئ عند الشباب والرياضيين. برامج التمرين المنتظم شديد الشدة ترتبط بتسارع مسار المرض ونتائج أسوأ، وأظهرت دراسات على حاملي طفرات desmosomal يمارسون رياضات تحمل شديدة (>70% VO2max) أن تخفيض شدة التمرين ارتبط بانخفاض معتبر في خطر اضطرابات النظم البطينية أو الموت.

اعتلال عضلة قلبية غير مصنَّف يتميز بتربيق بارز وجيوب عميقة تتواصل مع تجويف البطين الأيسر. يشمل العرض السريري خللاً انقباضياً تدريجياً واضطرابات نظم بطينية وأحداثاً خثارية صمّية. يُظهر الرياضيون غالباً فرط تربيق بطيني أيسر، وحتى 8% منهم يستوفون معايير الصدى القلبي لتشخيص LVNC، لذا لا ينبغي الاشتباه بالمرض عند الرياضيين إلا مع وجود خلل انقباضي (EF<50%) أو أعراض أو تاريخ عائلي.

يتميز بخلل انقباضي بطيني أيسر أو ثنائي البطينين مع أو بدون توسع، غير مفسَّر بشذوذ في الحمل أو مرض شريان تاجي. تشمل الأسباب المحتملة الاستعداد الوراثي، التهاب عضلة القلب، الأدوية، السموم، اعتلال عضلة القلب حول الولادة. تشيع اضطرابات النظم البطينية في DCM، خاصة عند من لديهم التهاب عضلة قلب سابق أو طفرات lamin A/C وfilamin C. خطر الموت القلبي المفاجئ في DCM هو 2-3% سنوياً ويزداد مع انخفاض EF وارتفاع درجة NYHA.

مرض التهابي غير إقفاري في عضلة القلب قد يسبب خللاً وظيفياً واضطرابات نظم. العدوى الفيروسية هي السبب الأكثر شيوعاً في العالم المتقدم. يتراوح العرض السريري بشدة، وقد يحاكي احتشاء العضلة القلبية أو يظهر باضطرابات نظم فوق بطينية وبطينية غير مفسَّرة، قصور قلب، صدمة قلبية، أو موت مفاجئ. نحو 50% يستعيدون وظيفة البطين الأيسر كاملة خلال 30 يوماً، بينما 25% تستمر لديهم خلل وظيفي، و12-25% يتطورون نحو قصور قلب صاعق. التهاب عضلة القلب مسؤول عن 2-20% من حالات الموت المفاجئ عند الرياضيين.

اضطراب التهابي في التامور، قد يسبقه أعراض تنفسية علوية أو هضمية. كما في التهاب عضلة القلب، الممرضات الفيروسية هي الأكثر شيوعاً. يترافق بإنذار ممتاز بشكل عام، إلا أن هناك فئة أعلى خطورة للنكس تشمل الحمى >38 درجة مئوية عند العرض، الانصباب التاموري الكبير، ومقاومة العلاج بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.

الأفراد اللاعرضيون بانصباب تاموري صغير مُكتشَف عرضياً بالصدى دون ارتباطات سريرية يُتابعون دورياً دون تقييد من المشاركة الرياضية. مرضى التهاب عضلة القلب والتامور معاً (myopericarditis) يُدارون وفق توصيات التهاب عضلة القلب.

المصدر: 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease — Eur Heart J 2021;42:17-96 (doi:10.1093/eurheartj/ehaa605)، القسم 5.5، الجداول 23-28.