١
التعريف والمصطلحات الأساسية
عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني (SVT) هو نبضات سريعة منتظمة (بشكل عام) منشؤها فوق البطينين. يُعرّف SVT بـ:
معدل نبض ≥100 نبضة/دقيقة في الراحة، مع QRS ضيق (عادةً <120 ms)، ومنشأ فوق البطيني. يتميز بانقطاع مفاجئ وبدء مفاجئ.
Class Iالتعريف
المصطلحات المهمة:
- PSVT: Paroxysmal SVT — نوبات متكررة قصيرة
- Paroxysmal: بدء مفاجئ وإنهاء مفاجئ
- Incessant: استمرار شبه دائم (ساعات إلى أيام)
- Persistent: تستمر أكثر من 7 أيام
💡 ملاحظة مهمة: SVT يختلف عن الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation) — SVT منتظم بشكل عام، بينما AF غير منتظم تماماً.
٢
الآليات الأساسية الثلاث
آلية 1: إعادة الدخول (Re-entry)
تمثل إعادة الدخول حوالي 85-90% من جميع حالات SVT. تتطلب:
- مسارين: مسار سريع ومسار بطيء في نفس النسيج
- كتلة أحادية الاتجاه: Block في مسار واحد فقط
- توصيل معاكس: النبضة تعود عبر المسار الآخر
- فترة إعادة دخول كافية: النسيج يصبح قابلاً للإثارة
1
النبضة الطبيعية
النبضة الجيبية تسير عبر المسار السريع والبطيء معاً إلى البطينين
2
النبضة الإضافية المبكرة
نبضة مبكرة من الأذينة تصادف المسار السريع في فترة الرفض — كتلة أحادية
3
التوصيل عبر المسار البطيء
النبضة تتقدم ببطء عبر المسار البطيء → البطينين
4
العودة عبر المسار السريع
المسار السريع استعاد قابليته — النبضة تعود معاكسة إلى الأذينات
آلية 2: الإثارة الثانوية (Automatic Focus)
أقل شيوعاً (5-10%)، بسبب:
- Ectopic focus في الأذينات أو AVN يطلق نبضات سريعة تلقائياً
- لا تتطلب re-entry أو مسارين
- تندرج ببطء قبل بدء النوبة
آلية 3: التقاطع (Triggered Activity)
نادرة، بسبب:
- Afterdepolarizations (Early أو Delayed)
- غالباً مرتبطة بـ Digitalis أو ارتفاع Ca2+
٣
التصنيفات الرئيسية
AVRNT
Atrioventricular Reentrant Tachycardia — إعادة دخول الطريق الإضافي
النسبة:
45–50% من SVT
المسؤول:
طريق إضافي (AP)
الموقع:
Accessory pathway
الشيوع:
في WPW syndrome
AVNRT
AV Nodal Reentrant Tachycardia — إعادة دخول العقدة
النسبة:
40–50% من SVT
المسؤول:
مسارات مزدوجة في AVN
الموقع:
في العقدة ذاتها
الشيوع:
الأكثر بدون علامات
Atrial Tach
Atrial Tachycardia — تسارع أذيني بؤري
النسبة:
5–10% من SVT
الآلية:
Focus أذيني + انتصار
الموقع:
Crista terminalis، Ostium
الخاصية:
قد ينتصر بـ Adenosine
✅ تذكّر: 90% من SVT هو إما AVRNT أو AVNRT — لذا ركّز عليهما!
٤
AVRNT بالتفصيل
الآلية: يعتمد على وجود طريق إضافي (Accessory Pathway) يحيط حول AVN (غالباً في جدار الأذينة البطينية الجانبي أو الخلفي).
ثلاث أنواع من AVRNT:
- Orthodromic (10%): النسيان عبر AVN، العودة عبر AP — نتيجة QRS عريض
- Antidromic (5%): النسيان عبر AP، العودة عبر AVN — نتيجة QRS عريض جداً
- Permanent Junctional Reciprocating (PJRT): نادر، AP بطيء جداً في الاتجاه الراجع
| الخاصية | Orthodox AVRNT | Antidromic |
|---|---|---|
| % من AVRNT | 90% | 10% |
| اتجاه النسيان | AVN → AP العودة | AP → AVN العودة |
| QRS | ضيق (<120 ms) | عريض (>120 ms) |
| P-wave | بعد QRS أو في ST | قد تكون بارزة |
| معدل النبض | 140–250 نبضة/دقيقة | 140–220 نبضة/دقيقة |
| Adenosine Response | Stop فوري عادة | قد يستمر |
يجب البحث عن علامات WPW في ECG الحالي (PR قصير، Delta Wave) لأن هذا يعني وجود AP سريع الموصلية قد يكون خطيراً في AF المرافقة.
Class ILOE B
٥
AVNRT بالتفصيل
الآلية: توجد مسارات مزدوجة داخل AVN ذاتها:
- Fast Pathway: موصلية سريعة، فترة رفع طويلة
- Slow Pathway: موصلية بطيئة، فترة رفع قصيرة
أنواع AVNRT:
- Typical AVNRT (90%): النسيان ببطء، العودة بسرعة (Slow-Fast)
- Atypical AVNRT (10%): النسيان بسرعة، العودة ببطء (Fast-Slow)
1
النبضة الطبيعية
النبضة الجيبية تنتقل عبر Fast و Slow paths معاً بدون مشكلة
2
APD وPES
نبضة مبكرة من الأذينة تصادف Fast path في فترة الرفع (كتلة)
3
Slow Path فقط
النبضة تنتقل عبر Slow path فقط (بطيء جداً) → البطينين
4
Fast Path العودة
بحلول الوقت الذي تصل فيه النبضة للبطينين، Fast path استعاد قابليته → العودة سريعة
في AVNRT Typical، يكون RP interval <70 ms (P-wave منغمس في أو بعد QRS مباشرة)، مما يميزه عن AVRNT.
Class ILOE B
٦
Atrial Tachycardia
تسارع أذيني بؤري — آلية تلقائية (automatic) بدلاً من re-entry. خصائصه:
- Focus: بؤرة محددة في الأذينات تطلق سريعة
- الأماكن الشائعة: Crista terminalis، Pulmonary veins، Ostium coronary sinus
- P-wave: مختلف الشكل عن النسق الجيبي
- AV block قد يحدث: بدون تأثر النبضات الأذينية (خاصية مميزة!)
🔑 الفرق المهم: في Atrial Tach، قد تستمر P-waves بسرعتها حتى لو حدث AV block (لأن الـ focus أذيني مستقل) — بينما في AVRNT/AVRNT، توقف النوبة كاملة إذا انقطع المسار.
٧
الوبائيات
| المعامل | القيمة | ملاحظات |
|---|---|---|
| الانتشار | 1–3/1000 شخص | أكثر السكان |
| الحدوث السنوي | 35 حالة/100,000 سنة | تقريباً |
| AVRNT | 45–50% | الأكثر شيوعاً |
| AVNRT | 40–50% | أيضاً شائع جداً |
| Atrial Tach | 5–10% | أقل من الاثنين |
| متوسط العمر عند التشخيص | 30–40 سنة | لكن قد يبدأ في الطفولة |
| توزيع الجنس | متساوي تقريباً | قد يكون AVNRT أكثر في النساء |
٨
عوامل الخطر والمحفزات
عوامل خطر للإصابة بـ SVT:
- Accessory Pathway وراثي: قد يكون عائلي (نادر)
- Conditions: Ebstein anomaly (مرتبط بـ AVRNT)
- Hyperthyroidism: يزيد من الاستثارة
- Heart Disease: قد يسبب focal atrial tach
محفزات النوبات:
- Caffeine + Alcohol: يزيدان الاستثارة
- Stress + Anxiety: محفزات شائعة جداً
- Fatigue + Dehydration: تقلل الاستقرار
- Smoking: محفز قوي
- Physical exertion: خاصة في atrial tach
- Infections + Fever: تزيد معدل القاعدة
- Drugs: Sympathomimetics, Stimulants
يُنصح بتجنب محفزات معروفة (كافيين، كحول، إرهاق) وممارسة تقنيات إرخاء العضلات كتقليل الإجهاد.
Class IIaLOE C
٩
الفيزيولوجيا المرضية الكاملة
التأثيرات على القلب:
- معدل قلبي سريع: يقلل وقت ملء الدم في البطينين
- انخفاض الإنتاج: قد يؤدي إلى نقص تروية في حالات طويلة
- إرهاق عضلة القلب: في نوبات استمرار (cardiomyopathy-induced)
التأثيرات على الهيمودينامية:
- Hypotension: في نوبات سريعة أو طويلة
- رفع Catecholamines: جسم يحاول تعويض انخفاض الضخ
- قلق وخوف: ينتج عنه أعراض إضافية
فهم أن SVT لا يسبب ضرراً مباشراً للقلب عادةً (إلا إذا كانت نوبات مستمرة يومية)، وأن معظم الأعراض نفسية وعصبية.
Class Iفهم أساسي
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- SVT = معدل نبض سريع، منتظم عادة، منشأ فوق البطيني، بدء/إنهاء مفاجئ
- 90% من SVT هو إما AVRNT (مع Accessory Path) أو AVNRT (مسارات مزدوجة في AVN)
- إعادة الدخول (Re-entry) مسؤولة عن 85-90% من الحالات
- AVRNT: الطريق الإضافي + AVN كحلقة — معدل نجاح Ablation 95%+
- AVNRT: مسارات مزدوجة داخل AVN — Slow Path ablation آمن
- Atrial Tach: بؤرة تلقائية أذينية — قد يستمر حتى مع AV block
- الوبائيات: 1-3/1000، الأكثر بين 30-40 سنة، متساوي الجنسين
- المحفزات: كافيين، كحول، إرهاق، إجهاد، تدخين