← SVT Overview

الجزء الثالث — الإدارة الحادة والعلاج الأولي

ESC Guidelines 2019 · Supraventricular Tachycardia

١ · التعريف ٢ · التشخيص ٣ · الإدارة الحادة ٤ · Ablation ٥ · الإدارة المزمنة ٦ · حالات خاصة

المحتويات

التقييم الأولي Vagal Maneuvers Adenosine مضادات الكالسيوم Beta-Blockers DC Cardioversion معايير الحالات الحرجة النقاط الرئيسية
١

التقييم الأولي والاستقرار

1

قيّم الاستقرار فوراً

BP > 90 systolic؟ الوعي محفوظ؟ → استقرار نسبي

2

احصل على ECG فوراً

حتى لو كنت متأكداً من التشخيص — وثّق التشخيص دائماً

3

IV Access

كنّ مستعدين لأدوية — الـ IV ضروري

4

اختر المداخلة

Vagal → Adenosine → CCB → Cardioversion إذا لزم

المريض غير المستقر (hypotensive، unconscious، chest pain حاد) يحتاج DC Cardioversion فوراً — لا وقت للأدوية.
Class ILOE B

خطوات التقييم:

  • الوعي: واضح أم مشوش؟
  • BP: >90 SBP أم أقل؟
  • Chest pain: ألم صدري حاد أم خفيف؟
  • Dyspnea: ضيق نفس شديد؟
  • Signs of HF: رئات الرطوبة؟ S3 gallop؟
٢

مناورات Vagal (الخط الأول)

حاول مناورات Vagal أولاً — آمنة تماماً وقد توقف النوبة في 60-90% من الحالات قبل أن تحتاج لأدوية.
Class ILOE A

1. Valsalva Maneuver (الأفضل):

  • الطريقة: اطلب من المريض أن يضغط ضد رقبة مغلقة (كأنه يحاول الإخراج) لمدة 15-20 ثانية
  • البديل: النفخ في محقنة 10 مل بقوة
  • المعدل: 60% نجاح في SVT

2. Carotid Sinus Massage:

  • موقع الضغط: الزاوية الفك السفلى أسفل الأذن قليلاً
  • الطريقة: ضغط دائري لطيف لمدة 5-10 ثوانٍ
  • احذر: أغلق العينين، لا تضغط على الاثنين معاً
  • مخاطر: نادرة لكن ممكن stroke في مسن

3. Ice-Water Immersion (Diving Reflex):

  • الطريقة: ضع جليد أو ماء بارد جداً على الوجه لمدة 10-15 ثانية
  • النتيجة: تفعيل parasympathetic → قد تحول إيقاع أو توقف النوبة

4. Squatting Position:

  • للاستاتيكي: وقف والق جسم بشكل مفاجئ ثم اجلس في وضع القرفصاء
  • الفائدة: تغيير الحمل الحجمي على القلب قد يوقف re-entry
💡 نصيحة: اجمع بين Valsalva وأحد التقنيات الأخرى (مثل استلقاء أو leg raise) لزيادة الفرصة.
إذا فشلت مناورات Vagal بعد 1-2 محاولات — انتقل فوراً للأدوية (Adenosine) — لا تضيع الوقت.
Class IIbLOE C
٣

Adenosine (الخط الثاني — الدواء الأول)

Adenosine هو الدواء الأول للاختيار في SVT المستقر — نجاح 90%+ وآمن جداً.
Class ILOE A

الجرعة والإعطاء:

  • الجرعة الأولى: 6 mg IV rapid push
  • الجرعة الثانية: 12 mg بعد 30-60 ثانية إذا فشل
  • الجرعة الثالثة: 18 mg (نادراً)
  • الطريقة: IV push فوري متبوعاً بـ saline flush سريع
  • الوقت المتوقع: توقف في <30 ثانية
الحالةالآليةالنجاحالاستجابة
AVNRT/AVRNTيوقف re-entry90-95%توقف فوري للنوبة
Atrial Tachيوقف مؤقتاً50-60%قد يستمر (نسبة أقل)
WPWيوقف (احذر)90%توقف لكن احذر AF

الآثار الجانبية (المتوقعة وغير الخطيرة):

  • Chest pain/Pressure: شائع جداً (تقريباً جميع المرضى) — يستمر ثوان
  • Flushing: احمرار الوجه والرقبة
  • Dyspnea: ضيق نفس مؤقت
  • Palpitations: قد تشعر بـ AV block قصيري جداً
⚠️ تحذير: اخبر المريض قبل الحقن أن يشعر بضغط صدري لثوان — لا تقلق! هذا طبيعي تماماً.

محاذرات Adenosine:

  • Bronchoconstriction: ممنوع في الربو النشط
  • AV Block: احذر في cardiac transplant (hypersensitivity)
  • Dipyridamole/Carbamazepine: تعزز تأثير Adenosine
  • Theophylline/Caffeine: ممنوع معاً (تعارض)
لا تعطِ Adenosine في المريض مع QRS عريض غير معروف السبب — قد يكون VT وقد يسوء.
Class IIILOE B
٤

مضادات الكالسيوم (Calcium Channel Blockers)

Verapamil:

  • الجرعة: 2.5–5 mg IV بطيء (over 2 دقيقة)
  • يمكن إعادة: 5 mg بعد 30 دقيقة إذا فشل
  • النجاح: 80-90% لـ SVT
  • البداية: 5-10 دقائق

Diltiazem:

  • الجرعة: 15–20 mg IV بطيء
  • أسرع من Verapamil: يبدأ في 2-3 دقائق
  • النجاح: مشابه لـ Verapamil 85-90%
Verapamil أو Diltiazem بديل معقول إذا فشل Adenosine أو إذا كان بعدم تحمل (مثل الربو).
Class IIaLOE B

محاذرات CCB:

  • ممنوع في WPW: قد يسوء الموصلية عبر الـ AP → AF سريع جداً
  • ممنوع في HF: قد ينخفض الضخ أكثر
  • Hypotension: تأثيرها على BP أكثر من Adenosine
٥

Beta-Blockers

Metoprolol (أو Esmolol):

  • الجرعة: 2.5–5 mg IV بطيء
  • يمكن إعادة: كل 5 دقائق حتى 15 mg
  • النجاح: 70-80% للـ SVT
  • البداية: 10-20 دقيقة
Beta-Blockers أقل فاعلية من Adenosine في الإدارة الحادة لكنها خيار جيد في الربو (تجنب CCB).
Class IIbLOE C

محاذرات Beta-Blockers:

  • Asthma/COPD: قد تسوء التنفس
  • Hypotension: قد تنخفض ضغط أكثر
  • CHF: احذر مع انخفاض EF
٦

DC Synchronized Cardioversion

DC Cardioversion موصى به للمريض غير المستقر (hypotensive، unconscious، signs of shock) — توقف النوبة فوراً.
Class ILOE B

الإجراء:

  • التخدير: ضروري (IV sedation مع propofol أو midazolam)
  • الجرعة: ابدأ بـ 100 J synchronized
  • زيادة: 200 J إذا فشل، ثم 360 J
  • المعدل: نجاح 95%+ في SVT
💡 مهم: تأكد من وضع "Synchronize" — ليس defibrillation عادي!

الآثار الجانبية:

  • Skin burns: من pads
  • Arrhythmias: نادرة
  • Myocardial injury: نادر جداً
٧

معايير حالات الحالات الحرجة

خطرة جداً (احتاج Cardioversion فوراً):

  • SBP < 90 mmHg
  • عدم الوعي أو الارتباك
  • Signs of shock (بارد، رطب)
  • Severe chest pain
  • Acute pulmonary edema

تحذير WPW:

  • خطر: إذا كان SVT في مريض WPW + AF حاد
  • الخطر: AF عبر الـ AP مباشرة قد يكون سريع جداً (≥300 نبضة/دقيقة)
  • الحل: تجنب AV nodal blockers (Adenosine, CCB, Digoxin)
  • استخدم بدلاً من ذلك: Procainamide، Flecainide، أو Amiodarone
في مريض WPW مع AF سريع جداً — تجنب جميع مثبطات AVN! استخدم antiarrhythmics أو Cardioversion فقط.
Class ILOE A

🔑 نقاط المفتاه — الجزء الثالث

  • قيّم الاستقرار أولاً: BP > 90؟ الوعي محفوظ؟
  • غير المستقر → DC Cardioversion فوراً (لا وقت للأدوية)
  • المستقر → Vagal Maneuvers أولاً (60-90% نجاح)
  • فشلت Vagal → Adenosine 6-12 mg IV (90%+ نجاح)
  • فشل Adenosine → Verapamil 5 mg أو Diltiazem 20 mg IV
  • ممنوع: تجنب CCB/Adenosine في WPW — استخدم Procainamide/Flecainide
  • تأثيرات Adenosine (chest pain، flushing) متوقعة — طمئن المريض
  • بعد التحويل — ابحث عن سبب (WPW؟ Incessant؟ Need ablation؟)
← الجزء السابق
العرض السريري والتشخيص