١
الأعراض والعلامات السريرية
الأعراض الكلاسيكية:
- Palpitations: الأكثر شيوعاً — شعور بنبضات قوية أو سريعة (95% من الحالات)
- Dyspnea: ضيق نفس وخاصة عند بدء النوبة (60%)
- Chest discomfort: ألم صدري أو شعور بضغط (30-40%)
- Dizziness/Syncope: دوار أو إغماء (نادر، 5-10%)
- Fatigue: تعب عام، خاصة بعد نوبات طويلة
- Anxiety: خوف وقلق (50% يعتقد أنه سكتة قلبية!)
خصائص النوبة:
- البدء: مفاجئ جداً (ثانية واحدة إلى دقيقة)
- المدة: من دقائق قليلة إلى ساعات (نادراً أيام)
- الإنهاء: مفاجئ أو تدريجي (حسب الآلية)
- الوعي: عادة محفوظ (إلا إذا معدل سريع جداً أو قلب ضعيف)
وجود palpitations مع بدء ونهاية مفاجئة + QRS ضيق = SVT حتى يثبت غير ذلك.
Class ILOE B
الفئات وفقاً للأعراض:
| الفئة | الأعراض | الأمثلة |
|---|---|---|
| Asymptomatic | بدون أعراض كلياً | 5-10% يُكتشفون صدفة |
| Mildly Symptomatic | Palpitations خفيفة فقط | معظم الحالات |
| Moderately Symptomatic | Palpitations + dyspnea | يؤثر على الحياة اليومية |
| Severely Symptomatic | Syncope أو chest pain | نادر (5%) |
| Incessant | نبضات تقريباً مستمرة | خطر cardiomyopathy |
٢
الفحص السريري
أثناء النوبة:
- معدل النبض: 140–250 نبضة/دقيقة (عادة منتظم تماماً)
- ضغط الدم: عادة محفوظ، قد ينخفض قليلاً في نوبات سريعة جداً
- التنفس: قد يكون متسارعاً قليلاً
- الجلد: قد يكون شاحباً من الخوف
- الرقبة: قد ترى Canon A waves (في AVNRT فقط)
💡 Canon A Waves: في بعض حالات AVNRT، الأذينات تنقبض ضد صمام AV المغلق → موجات ضغط في الوريد الوداجي = نبضات قوية في الرقبة.
بين النوبات:
- الفحص الطبيعي: عادة تماماً طبيعي
- WPW Signs: قد ترى إذا كان في AVRNT — delta wave في ECG
- Ebstein Anomaly: نادرة لكن مرتبطة بـ AVRNT
الفحص السريري العادي بين النوبات لا يستبعد SVT — يجب أن تركز على التاريخ والـ ECG/Monitoring.
Class ILOE C
٣
مخطط القلب الكهربائي (ECG)
ECG أثناء النوبة هو الأداة التشخيصية الأساسية. يجب الحصول عليه في أول فرصة!
الخصائص العامة للـ SVT:
- معدل النبض: 140–250 (غالباً 170–220)
- QRS: ضيق جداً (<120 ms) — إلا في حالات خاصة
- النظم: منتظم تماماً (كل ضربة نفس الفترة)
- PR/RP: مختفي عادة (P merged في QRS أو T wave)
أنماط ECG للأنواع المختلفة:
| النوع | QRS | P-wave Position | RP Interval |
|---|---|---|---|
| AVNRT Typical | Narrow | في/بعد QRS مباشرة | <70 ms |
| AVNRT Atypical | Narrow | في ST segment بارز | >100 ms |
| AVRNT | Narrow usually | بعد QRS/في ST | 70–150 ms |
| Atrial Tach | Narrow | واضح، قد يتأخر | Variable |
1
قس معدل النبض
>140 نبضة/دقيقة ومنتظم = SVT محتمل جداً
2
ابحث عن P-wave
أين P؟ في QRS؟ بعده؟ في T wave؟ موقعها يحدد الآلية
3
حلل RP interval
من نهاية QRS إلى بداية P = RP. قصير جداً (<70) = AVNRT
4
تحقق من QRS width
<120 ms = narrow. >120 = wide (rare في SVT)
ECG أثناء النوبة ضروري جداً — ECG بين النوبات قد يكون طبيعياً تماماً في AVNRT/AVRNT (إلا إذا كان WPW).
Class ILOE B
٤
تحليل P-wave المتقدم
موقع P-wave في SVT:
- Buried في QRS: AVNRT typical (P buried في QRS final component)
- مباشرة بعد QRS: AVNRT أو AVRNT orthodromic
- في T wave الأولى: معظم AVRNT orthodox
- في ST segment: AVNRT atypical (نادر)
- واضح وبعيد: Atrial tach أو AVRNT antidromic
شكل P-wave:
- Negative: في lead II/III إذا كانت الأذينات تنقبض معاكسة
- Positive: توجه طبيعي
- Biphasic: قد يشير إلى جزء من الأذينة فقط
⚠️ مشكلة شائعة: قد لا ترى P-wave أصلاً لأنه مختفٍ في QRS أو T! قد تحتاج للنظر في جميع leads وأحياناً جهاز تكبير.
٥
خصائص QRS الأخرى
QRS Width:
- <120 ms (ضيق): 95% من SVT normal conduction
- >120 ms (عريض): نادر في SVT (قد يشير إلى aberrancy أو WPW)
AV Relationship:
- 1:1: كل QRS له P — الحالة العادية
- >1:1: أكثر من P واحد per QRS — Atrial tach likely
- AV block أثناء النوبة: نادر في AVRNT/AVNRT — يوقف النوبة عادة
إذا رأيت 2:1 AVB أثناء نوبة tachycardia مع معدل أذيني 280 — أنت تنظر إلى Atrial flutter أو Atrial tach، وليس SVT عادي.
Class IILOE C
٦
Holter Monitor والـ Event Recorder
متى تطلب Holter؟
- نوبات متكررة: أكثر من مرة أسبوع
- تأكيد التشخيص: إذا ECG أثناء النوبة غير متاح
- معدل النوبات: كم مرة في اليوم/الأسبوع؟
Holter لمدة 24–48 ساعة موصى به لتوثيق حدوث النوبات ونمطها والعلاقة بـ الأعراض.
Class ILOE C
Event Recorder (أفضل للنوبات النادرة):
- Patient-activated: يسجل عند ضغط المريض
- Loop memory: يسجل قبل وبعد الضغط
- مدة استخدام: أسابيع إلى أشهر
- الفائدة: يمسك النوبات الندرة بسهولة أكثر من Holter
Event recorder أو Smartwatch مع ECG أفضل من Holter للنوبات النادرة (أقل من مرة أسبوع).
Class IIaLOE C
٧
الفحوصات الإضافية
Echocardiography:
- الغرض: استبعاد أمراض قلبية أساسية
- يجب فيها: أول تقييم SVT (خاصة إذا أعراض قلبية)
- التقييم: EF، حركة الجدار، طول QT...
Echocardiography مرة واحدة عند التشخيص الأول للتأكد من عدم وجود أمراض قلبية أخرى.
Class ILOE C
Stress Test:
- متى: إذا اشتبه في Atrial tach (تزداد مع الجهد)
- SVT typical: قد تنقطع مع الجهد (وليس تزيد)
- محاذرة: قد تحرّض نوبة SVT
MRI:
- نادراً: إلا إذا اشتبه في بنية غير طبيعية (مثل Ebstein)
EP Study لا يوصى به بشكل روتيني للتشخيص وحده — لكن يوصى به إذا كنت تخطط لـ Ablation.
Class IIbLOE C
٨
التشخيص التفريقي
| التشخيص | معدل النبض | النظم | QRS | الفرق الرئيسي |
|---|---|---|---|---|
| Sinus Tach | 100–150 | منتظم | Narrow | PR normal، بدء تدريجي |
| SVT | 140–250 | منتظم | Narrow | بدء مفاجئ، P مختفي |
| Atrial Flutter | Atrial 300+ | منتظم | Narrow | Sawtooth pattern، 2:1 AVB |
| AF | 400–600 | غير منتظم | Narrow | No P waves، irregular rhythm |
| Wide Complex | 140–250 | قد يكون غير منتظم | >120 ms | قد يكون VT — خطير جداً |
🚨 تحذير مهم: Wide complex tachycardia = افترض VT حتى يثبت غير ذلك! هذا خطير أكثر من SVT.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني
- الأعراض: palpitations (95%)، dyspnea (60%)، chest discomfort (30%) — بدء ونهاية مفاجئة
- الفحص أثناء النوبة: HR 140-250 منتظم، BP عادة محفوظ، قد ترى Canon A waves
- ECG هو أداة التشخيص الأساسية — احصل عليه أثناء النوبة إن أمكن
- QRS ضيق جداً (<120 ms) و منتظم + معدل سريع = SVT
- RP <70 ms = AVNRT typical. RP >100 = AVRNT أو AVNRT atypical
- P-wave في/بعد QRS مباشرة = AVNRT. بعده في ST = AVRNT
- Holter للنوبات المتكررة. Event recorder للنوبات النادرة
- Echo مرة واحدة عند التشخيص — استبعد أمراض قلبية أخرى