تعريف الغشي (Syncope)
الغشي هو فقدان مؤقت للوعي (Transient Loss of Consciousness - TLOC) ناتج عن نقص تروية دماغية شامل، يتميّز ببداية سريعة، مدة قصيرة، وشفاء تلقائي كامل دون تدخل طبي.
الفيزيولوجيا المرضية
الآلية المشتركة في جميع أنواع الغشي هي انخفاض مفاجئ في ضغط الدم الجهازي يؤدي لنقص تروية دماغية عابر. الفرق بين الأنواع يكمن في السبب الذي أدى لهذا الانخفاض: توسع وعائي وبطء قلب انعكاسي، فشل جهاز عصبي ذاتي، أو خلل قلبي مباشر (نظمي أو بنيوي).
الأنواع الثلاثة الرئيسية
التقييم الأولي
يتضمن التقييم الأولي لكل مريض بالغشي ثلاثة عناصر أساسية:
- القصة السريرية التفصيلية: الوضعية، النشاط، العوامل المحفزة، الأعراض المنذرة (Prodrome)، مظهر النوبة (شهود العيان)، مدة فقدان الوعي، أعراض ما بعد النوبة
- الفحص السريري: يشمل قياس ضغط الدم مستلقياً وواقفاً (Orthostatic Vital Signs) عند 1 و3 دقائق
- ECG بـ 12 خيط: لجميع مرضى الغشي دون استثناء
مسار التقييم في قسم الإسعاف
قصة سريرية + فحص + ECG + ضغط مستلقياً/واقفاً
الخطوة الأولى لكل مريض — تُصنّف الحالة إلى: غشي مؤكد، TLOC غير غشيي، أو غشي غير مفسَّر
تحديد سبب واضح؟
إذا كان السبب واضحاً (مثل غشي انعكاسي نمطي بأعراض منذرة كلاسيكية) → علاج مباشر بدون فحوصات إضافية
تقييم الخطر (High vs Low Risk)
عند غياب سبب واضح — تطبيق معايير الخطورة العالية/المنخفضة لتحديد المسار التالي
خطورة عالية → دخول وفحوصات عاجلة
Echo، مراقبة ECG مستمرة، تروبونين، تصوير حسب الاشتباه — تحرّي سبب قلبي خطير
خطورة منخفضة/متوسطة → Syncope Unit أو تصريف
فحوصات مجدولة غير عاجلة (Tilt Test، ILR) مع تعليم المريض وتصريف آمن
تقييم الخطر
بعد التقييم الأولي، الهدف هو تحديد ما إذا كان المريض معرضاً لخطر حدث قلبي مفاجئ أو وفاة، وهذا يحدد الحاجة للدخول والفحوصات العاجلة.
- ألم صدري جديد يُشير لـ ACS
- غشي أثناء الجهد أو بوضعية الاستلقاء
- خفقان مفاجئ يتبعه غشي مباشرة
- قصور قلب أو مرض إكليلي شديد أو EF منخفض
- ECG: بلوك ثنائي الحزمة، QRS ≥120ms
- بطء جيبي غير مبرر <50، بلوك AV درجة 2/3
- QT طويل أو قصير، نمط Brugada، ARVC
- تاريخ عائلي لوفاة مفاجئة مبكرة
- أعراض منذرة نمطية للغشي الانعكاسي
- بعد مشهد/صوت/رائحة مفاجئة غير مريحة
- وقوف طويل أو أماكن مزدحمة/حارة
- خلال الأكل أو بعده مباشرة
- مُحفَّز بالسعال، الضحك، التبرز، التبول
- عند دوران الرأس أو ضغط على الجيب السباتي
- الوقوف من الجلوس/الاستلقاء (وضعي)
- غياب أي مرض قلبي بنيوي
التشخيص التفريقي لفقدان الوعي المؤقت (TLOC)
| الحالة | مميزاتها | التفريق عن الغشي |
|---|---|---|
| الصرع | تشنجات، عضّ اللسان الجانبي، ارتباك طويل بعد النوبة | الغشي: شفاء سريع، شحوب قبل النوبة |
| نقص سكر الدم | بداية تدريجية، تعرق، ارتباك مستمر | الغشي: بداية وشفاء سريعان |
| الكاتابلكسي | ضعف عضلي مرتبط بعاطفة قوية، وعي محفوظ | لا يوجد فقدان وعي حقيقي |
| TIA فقري-قاعدي | أعراض جذعية مرافقة (دوار، ازدواج رؤية) | نادراً يسبب فقدان وعي منفرد |
| Drop Attacks | سقوط مفاجئ بدون فقدان وعي | لا فقدان وعي — تفريق سريري بسيط |
| اضطرابات نفسية (PPS) | نوبات متكررة، مدة أطول، أعين مغلقة بقوة | لا تغيرات هيموديناميكية مصاحبة |
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- الغشي = TLOC مع نقص تروية دماغية، بداية وشفاء سريعان
- القصة السريرية التفصيلية هي أهم أداة تشخيصية — أهم من أي فحص
- ECG وقياس الضغط مستلقياً/واقفاً لكل مريض غشي بلا استثناء
- تقييم الخطر يحدد المسار كاملاً: دخول عاجل أو تصريف آمن
- لا تنسَ الأسباب البنيوية غير النظمية (PE، تسلخ الأبهر، AS شديد)
- استبعد الصرع ونقص السكر قبل تصنيف الحالة كغشي حقيقي