١
علامات ECG المقلقة (Arrhythmic Syncope)
وجود أي علامة من هذه على ECG الأولي يصنّف المريض ضمن الخطورة العالية بشكل مباشر، بصرف النظر عن باقي القصة السريرية.
| العلامة | الأهمية |
|---|---|
| بلوك ثنائي الحزمة (LBBB/RBBB + فرع) | يقترح بلوك AV متقدم كامن |
| بلوك AV درجة ٢ (Mobitz I أو II) | خطر تطور لبلوك كامل |
| بطء جيبي غير مناسب <50 أو Sinus Pause >3 ثواني | خلل في العقدة الجيبية |
| QRS مسبق الإثارة (WPW) | خطر تسرع فوق بطيني سريع/رجفان |
| QT طويل (>460ms) أو قصير | خطر Torsades / VF |
| نمط Brugada (RBBB + ST مرتفع V1-V3) | خطر VF ووفاة مفاجئة |
| موجة T سالبة يمينية + Epsilon Wave | يقترح ARVC |
| موجة Q تشير لاحتشاء سابق | خطر VT ندبي |
🚨 أي من هذه العلامات = دخول ومراقبة قلبية عاجلة
لا يُطلب توفّر أكثر من علامة واحدة — علامة واحدة كافية لتصنيف المريض ضمن الخطورة العالية.
٢
تدليك الجيب السباتي (Carotid Sinus Massage)
يُنصح به لمرضى >40 سنة بغشي غير مفسَّر. يُجرى تحت مراقبة ECG وضغط دم مستمرة، مستلقياً ثم واقفاً إن أمكن.
يُوصى بإجراء تدليك الجيب السباتي لجميع المرضى >40 سنة بغشي غير مفسَّر متوافق مع آلية انعكاسية
Class ILOE B
📌 معيار التشخيص الإيجابي
توقف قلبي ≥3 ثوان و/أو انخفاض ضغط انقباضي ≥50 mmHg، مع إعادة إثارة الأعراض التلقائية للمريض خلال الإجراء.
٣
اختبار الطاولة المائلة (Tilt Table Test)
يُستخدم في ثلاث حالات أساسية:
- تأكيد التشخيص عندما يبقى الغشي الانعكاسي مشتبهاً بعد التقييم الأولي دون تأكيد كافٍ
- التمييز بين الغشي الانعكاسي ونقص الضغط الوضعي عندما تتشابه الصورة السريرية
- تعليم المريض آلية النوبة (Biofeedback) للتعرف على الأعراض المنذرة ومناورات الضغط المقاوم
يُنظر في اختبار الطاولة المائلة عند الحاجة لتمييز الغشي الانعكاسي عن نقص الضغط الوضعي، أو لتعليم المريض التعرف على النوبة
Class IIaLOE B
٤
تسجيل ECG المستمر
| الأداة | الاستخدام المثالي | المدة |
|---|---|---|
| Holter Monitor | نوبات متكررة جداً (يومية/أسبوعية) | 24-72 ساعة |
| External Loop Recorder | نوبات متوسطة التكرار | أسابيع |
| ILR (Implantable Loop Recorder) | غشي غير مفسَّر متكرر بدون علامات خطورة عالية | حتى ٣ سنوات |
يُوصى بزرع ILR في وقت مبكر للمرضى بغشي غير مفسَّر، تكرار متوقع خلال عمر البطارية، وغياب معايير الخطورة العالية التي تستوجب دخولاً فورياً
Class ILOE A
📌 ILR غيّر ممارسة تشخيص الغشي
قبل انتشار ILR، كانت نسبة كبيرة من مرضى الغشي المتكرر تبقى بلا تشخيص. اليوم يُعد ILR الأداة الأكثر فعالية لربط النوبة باضطراب النظم بشكل مباشر عبر تسجيل حقيقي وقت الحدث.
٥
الدراسة الكهربائية (EPS)
دور محدود ومحصور بحالات معينة — لا تُستخدم كفحص أولي أو روتيني.
يُنظر في الدراسة الكهربائية عند اشتباه قوي بسبب نظمي مع فحوصات غير حاسمة، خاصة بوجود مرض قلبي بنيوي أو ECG غير طبيعي (بلوك ثنائي الحزمة مثلاً)
Class IIaLOE B
لا يُوصى بالدراسة الكهربائية الروتينية للمرضى بـ ECG طبيعي وقلب سليم بنيوياً وغياب خفقان مرافق للنوبة
Class IIILOE C
٦
فحوصات إضافية حسب الاشتباه
- Echocardiography: عند الاشتباه بمرض قلبي بنيوي (AS، اعتلال عضلة، HCM)
- اختبار الجهد: غشي مرتبط بالجهد بشكل واضح — يكشف اضطراب نظم مرتبط بالتحفيز الودي
- تصوير الشرايين الإكليلية: عند اشتباه بغشي ثانوي لإقفار قلبي
- اختبار ATP: دور محدود جداً، غير موصى به للتشخيص الروتيني
- تصوير الدماغ (CT/MRI) و EEG: فقط عند اشتباه سريري واضح بالصرع أو سبب عصبي، ليس فحصاً روتينياً للغشي
⚠️ الفحص الزائد بلا اشتباه سريري محدد لا يفيد
الغايدلاين يؤكد أن الفحوصات العصبية والتصويرية الدماغية الروتينية دون دليل سريري تشير إلى سبب عصبي — منخفضة العائد التشخيصي وتزيد التكلفة دون فائدة.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني
- علامة ECG مقلقة واحدة كافية لتصنيف الحالة كخطورة عالية
- CSM لكل مريض >40 سنة بغشي غير مفسَّر — آمن وبسيط
- Tilt Test لتأكيد الانعكاسي أو تمييزه عن OH، لا لتشخيص أولي روتيني
- ILR هو المعيار الذهبي لتشخيص الغشي المتكرر غير المفسَّر منخفض الخطورة
- EPS محصورة بحالات اشتباه نظمي قوي مع مرض بنيوي أو ECG غير طبيعي
- تجنّب الفحوصات العصبية الروتينية بلا مؤشر سريري واضح