١
القلس الأبهري المزمن — معايير الشدة
يعتمد تقييم شدة القلس الأبهري (AR) المزمن على مزيج من المعايير النوعية (Color Doppler) والكمّية (Vena Contracta، الحجم الارتجاعي، كسر الارتجاع)، إضافة إلى التأثير على حجم ووظيفة البطين الأيسر.
| المعيار | خفيف | متوسط | شديد |
|---|---|---|---|
| Vena Contracta | <0.3 سم | 0.3–0.6 سم | >0.6 سم |
| الحجم الارتجاعي | <30 مل/نبضة | 30–59 مل/نبضة | ≥60 مل/نبضة |
| كسر الارتجاع (RF) | <30% | 30–49% | ≥50% |
| Jet Width/LVOT | <25% | 25–64% | ≥65% |
📌 دليل غير مباشر مهم
انعكاس الجريان الأبهري الشامل الشامل (Holodiastolic Flow Reversal) في الأبهر البطني النازل بالدوبلر النبضي دليل قوي جداً على AR شديد.
٢
مؤشرات جراحة القلس الأبهري المزمن الشديد
يُوصى بجراحة الصمام الأبهري (استبدال أو إصلاح عند الملائم) في مرضى AR الشديد العرضي (Stage D)، بغضّ النظر عن وظيفة البطين الأيسر
Class ILOE B
يُوصى بالجراحة في AR الشديد اللاعرضي مع EF ≤55% غير عائد لسبب آخر (Stage C2)
Class ILOE B
يُوصى بالجراحة في AR الشديد عند مريض يخضع لجراحة قلبية أخرى (Class I — جراحة مصاحبة)
Class ILOE C
تُعدّ الجراحة معقولة في AR الشديد اللاعرضي مع EF محفوظ (>55%) لكن مع تمدّد بطيني ملحوظ: LVESD >50 مم أو LVESD مُقاس بالنسبة لمساحة سطح الجسم >25 مم/م²
Class IIaLOE B
يمكن النظر في الجراحة عند تدهور تدريجي موثّق في EF (بقياسات متكررة) رغم بقائه ضمن الحدود الطبيعية، أو تمدّد بطيني تدريجي متزايد
Class IIbLOE C
٣
القلس الأبهري الحاد — حالة إسعافية
ينتج غالباً عن تسلّخ أبهري (Type A) أو التهاب شغاف حاد أو رضّ صدري — يسبّب ارتفاعاً مفاجئاً في ضغط البطين الأيسر نهاية الانبساط دون وقت كافٍ للتأقلم، فيؤدي بسرعة لوذمة رئوية وصدمة قلبية.
🚨 علامات سريرية تحذيرية
انغلاق مبكر للصمام التاجي بالصدى، عدم سماع نفخة انبساطية واضحة (بسبب سرعة تعادل الضغوط)، ضيق نفس حاد مفاجئ — هذه الصورة السريرية تختلف جذرياً عن AR المزمن المُعاوَض.
يُوصى بجراحة عاجلة (وليس متأخرة) في مرضى AR الحاد الشديد العرضي — لا مجال للعلاج الدوائي المطوّل كبديل عن الجراحة
Class ILOE B
⚠️ تنبيه دوائي
مضخّة البالون داخل الأبهر (IABP) موانع استعمال مطلقة في AR الشديد — تزيد الحمل الارتجاعي وتُفاقم الحالة.
٤
القلس التاجي الأولي (التنكّسي) — Primary/Degenerative MR
ينتج عن مرض عضوي في وريقات الصمام أو الحبال الوترية نفسها (تدلٍّ، تمزّق حبل وتري، تكلّس حلقي) — بخلاف MR الثانوي الذي يكون الصمام فيه سليماً بنيوياً.
لماذا يُفضَّل الإصلاح على الاستبدال؟
✅ تفوّق موثّق للإصلاح
الحفاظ على الجهاز تحت-الصمامي (الحبال الوترية والعضلات الحليمية) في الإصلاح يحافظ على هندسة البطين الأيسر ووظيفته بشكل أفضل من الاستبدال، مع تجنّب مخاطر الصمام الاصطناعي (تخثّر، تنكّس، التهاب شغاف) — لذا يُعدّ الإصلاح المعيار الذهبي حين يكون تشريحياً قابلاً وبخبرة جراحية كافية.
يُوصى بإصلاح الصمام التاجي بدلاً من استبداله في معظم مرضى MR الأولي الشديد المتدلّي، عندما يكون الإصلاح ممكناً تشريحياً ومتوفراً بخبرة جراحية موثوقة
Class ILOE B
📌 التحويل لمركز خبرة
إذا لم يكن الإصلاح متوفراً محلياً بنتائج موثوقة (نسبة نجاح عالية ومتانة طويلة الأمد)، يُوصى بتحويل المريض لمركز صمامات ذي حجم عمليات وخبرة أعلى بدلاً من إجراء استبدال روتيني.
٥
مؤشرات التدخّل في القلس التاجي الأولي الشديد
يُوصى بجراحة الصمام التاجي في مرضى MR الأولي الشديد العرضي (Stage D)، بغضّ النظر عن EF
Class ILOE B
يُوصى بالجراحة في MR الأولي الشديد اللاعرضي مع EF بين 30–60% أو LVESD ≥40 مم (Stage C2)
Class ILOE B
يُعدّ الإصلاح معقولاً في MR الأولي الشديد اللاعرضي مع وظيفة بطينية محفوظة (EF>60%، LVESD<40 مم) عند توفّر احتمال نجاح إصلاح عالٍ جداً (>95%) بخبرة جراحية ممتازة
Class IIaLOE B
يُعدّ الإصلاح معقولاً في MR الأولي الشديد اللاعرضي مع رجفان أذيني جديد أو ارتفاع ضغط الشريان الرئوي (PASP>50 مم زئبق)
Class IIaLOE B
٦
القلس التاجي الثانوي (الوظيفي) — Secondary/Functional MR
الصمام هنا سليم بنيوياً، لكن القلس ينتج عن تمدّد/إعادة تشكّل البطين الأيسر (بعد احتشاء أو اعتلال عضلة قلبية) مما يسحب الوريقات ويمنع انغلاقها الكامل — لذا فإن علاج السبب الأساسي (البطين) هو الخطوة الأولى دائماً.
يُوصى بتحسين العلاج الدوائي الموجّه بالإرشادات (GDMT) — بما يشمل معالجة قصور القلب والتزامن القلبي (CRT) إن استوفى المعايير — قبل النظر في أي تدخّل ميكانيكي على الصمام في MR الثانوي
Class ILOE A
⚠️ الجراحة وحدها ليست الحل السحري
على عكس MR الأولي، الجراحة المعزولة في MR الثانوي لم تثبت تحسيناً واضحاً في البقيا في عدة تجارب، لأن المشكلة الأساسية (اعتلال عضلة البطين) تبقى قائمة — لذا فإن التوصيات هنا أكثر تحفّظاً وتعتمد بشدة على الاستجابة لـGDMT أولاً.
٧
الإصلاح عبر القسطرة حافة-لحافة (TEER) — معايير COAPT
بعد نتائج تجربة COAPT (2018) الإيجابية، أصبح TEER (مثل جهاز MitraClip) خياراً معيارياً في فئة محدّدة من مرضى MR الثانوي الذين تستمر أعراضهم رغم GDMT الأمثل.
يُعدّ TEER معقولاً في مرضى MR الثانوي الشديد العرضي الذين تستمر أعراضهم رغم GDMT الأمثل، مع EF بين 20–50%، LVESD ≤70 مم، وضغط الشريان الرئوي الانقباضي ≤70 مم زئبق (معايير مشابهة لـCOAPT)
Class IIaLOE B
يمكن النظر في جراحة الصمام التاجي (إصلاح أو استبدال) في MR الثانوي الشديد العرضي المستمر رغم GDMT عند خضوع المريض لجراحة قلبية أخرى بأي حال
Class IIbLOE B
🆚 تباين COAPT مقابل MITRA-FR
تجربة MITRA-FR الفرنسية لم تُظهر نفس الفائدة من TEER في مرضى ذوي بطين متمدّد أكثر نسبياً لدرجة القلس (Disproportionate مقابل Proportionate MR) — هذا التباين يُناقَش بتفصيل أوسع في الجزء السادس (المقارنة مع ESC).
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث
- AR الشديد العرضي أو مع EF≤55% اللاعرضي = مؤشر جراحة Class I بغضّ النظر عن EF في الحالة العرضية
- AR الحاد حالة إسعافية تستوجب جراحة عاجلة؛ IABP ممنوع استعماله مطلقاً
- الإصلاح مفضّل دائماً على الاستبدال في MR الأولي القابل تشريحياً — يحافظ على هندسة ووظيفة البطين
- MR الأولي الشديد العرضي أو مع EF 30–60%/LVESD≥40مم = Class I للجراحة
- MR الثانوي: تحسين GDMT (بما فيه CRT) هو الخطوة الأولى دائماً — Class I
- TEER معياري (Class IIa) في MR الثانوي المستمر رغم GDMT ضمن معايير COAPT المحدّدة
- نتائج MITRA-FR المتباينة عن COAPT تعكس أهمية نسبة حجم البطين لشدة القلس (Proportionate/Disproportionate)