١
تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي — معايير الشدة
السبب الأكثر شيوعاً عالمياً لتضيق الصمام التاجي (MS) يبقى المرض الروماتيزمي، والذي يسبّب التحام حواف الوريقات وتكلّس/تليّف تدريجي في الجهاز تحت-الصمامي.
| المعيار | تقدّمي (Stage B) | شديد (Stage C/D) |
|---|---|---|
| مساحة الصمام (بالقياس المباشر Planimetry) | >1.5 سم² | ≤1.5 سم² |
| متوسط التدرّج | متغيّر حسب معدّل القلب | غالباً ≥5–10 مم زئبق حسب معدّل ضربات القلب |
| ضغط الشريان الرئوي الانقباضي | طبيعي غالباً | قد يرتفع >30 مم زئبق في الحالات المتقدّمة |
📌 القياس المباشر (Planimetry) هو المعيار الأدق
بخلاف AS، فإن مساحة الصمام في MS تُقاس مباشرة بالصدى ثنائي الأبعاد (Planimetry) أو باستخدام معادلة نصف زمن الضغط (Pressure Half-Time) — وهي أكثر موثوقية من التدرّج وحده الذي يتأثر بمعدّل القلب والنتاج القلبي.
٢
رأب الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد (PMBV) ودرجة Wilkins
PMBV هو التدخّل المفضّل في MS الروماتيزمي الشديد عندما يكون التشريح ملائماً، متجاوزاً الحاجة للجراحة المفتوحة في نسبة كبيرة من المرضى المناسبين.
درجة Wilkins (تقييم ملاءمة التشريح)
تُقيَّم أربعة عناصر (كل منها من 1–4 نقاط: الحركية، السماكة، التكلّس، وسماكة الجهاز تحت-الصمامي)؛ مجموع ≤8 من 16 يدعم نجاح PMBV بنسبة عالية.
| العنصر | ما يُقيَّم |
|---|---|
| حركية الوريقات (Mobility) | من مرنة بالكامل إلى شبه ثابتة |
| سماكة الوريقات (Thickening) | من طبيعية إلى سماكة شديدة |
| التكلّس (Calcification) | من بؤرة واحدة إلى تكلّس منتشر |
| الجهاز تحت-الصمامي (Subvalvular) | من طبيعي إلى تليّف/تقصّر شديد للحبال |
🚫 موانع استعمال PMBV
وجود خثرة داخل الأذين الأيسر، قلس تاجي متوسط إلى شديد مصاحب، أو تشريح معقّد جداً (درجة Wilkins عالية جداً) — في هذه الحالات تُفضَّل الجراحة.
٣
مؤشرات PMBV مقابل الجراحة
يُوصى بـ PMBV في مرضى MS الروماتيزمي الشديد العرضي (مساحة ≤1.5 سم²) ذوي التشريح الملائم (درجة Wilkins مناسبة، بلا خثرة أذينية أو قلس تاجي متوسط-شديد مصاحب)
Class ILOE A
يُعدّ PMBV معقولاً في MS الشديد اللاعرضي مع تشريح ملائم عند وجود عوامل خطر إضافية (رجفان أذيني جديد، ارتفاع ضغط رئوي، رغبة بحمل مستقبلي)
Class IIaLOE C
يُوصى بجراحة الصمام التاجي (إصلاح إن أمكن أو استبدال) في MS الشديد العرضي عندما لا يكون PMBV خياراً مناسباً (تشريح غير ملائم، خثرة أذينية، أو عدم توفّر الخبرة)
Class ILOE B
٤
القلس ثلاثي الشرفات — أولي وثانوي
القلس ثلاثي الشرفات (TR) الوظيفي/الثانوي هو الأكثر شيوعاً بكثير من الأولي، وينتج غالباً عن تمدّد حلقة الصمام الثانوي لارتفاع ضغط الشريان الرئوي أو مرض الجانب الأيسر من القلب (خصوصاً MR/MS المُهمَل).
TR الأولي
تلف بنيوي مباشر في الوريقات (روماتيزمي، سلكيات ناظم/مزيل رجفان، التهاب شغاف، كارسينويد، Ebstein)
TR الثانوي (الأشيع)
تمدّد حلقي ثانوي لارتفاع ضغط رئوي أو مرض الجانب الأيسر — الصمام سليم بنيوياً في البداية
⚠️ لماذا يُهمَل TR كثيراً؟
غالباً ما يُكتَشف TR الشديد متأخراً لأن الأعراض (انتفاخ بطني، وذمة أطراف سفلية، ضعف عام) غير نوعية وتُنسَب لأسباب أخرى — التقييم الدوري بالصدى لكل مريض يخضع لجراحة صمام أيسر ضروري لعدم تفويت فرصة العلاج المصاحب.
٥
الجراحة المصاحبة للقلس ثلاثي الشرفات عند جراحة التاجي
يُوصى بإصلاح الصمام ثلاثي الشرفات بشكل مصاحب عند إجراء جراحة للصمام الأيسر (تاجي غالباً) في مرضى TR الشديد
Class ILOE C
يُعدّ إصلاح الصمام ثلاثي الشرفات معقولاً بشكل مصاحب في TR الخفيف إلى المتوسط مع تمدّد ملحوظ في حلقة الصمام (≥40 مم أو ≥21 مم/م²) عند إجراء جراحة للصمام الأيسر
Class IIaLOE B
٦
الجراحة المعزولة للقلس ثلاثي الشرفات الشديد
الجراحة المعزولة لـTR (دون جراحة صمام أيسر مصاحبة) أقل شيوعاً وتُحجز عادة لحالات محدّدة بعد فشل العلاج الدوائي (مدرّات البول) في السيطرة على الأعراض.
تُعدّ الجراحة المعزولة معقولة في مرضى TR الأولي الشديد العرضي دون ارتفاع ضغط رئوي شديد أو خلل وظيفي بطين أيمن شديد
Class IIaLOE C
يمكن النظر في الجراحة المعزولة لـTR الثانوي الشديد العرضي المستمر رغم العلاج الدوائي، مع أو بدون تمدّد حلقي، إذا لم يكن ارتفاع الضغط الرئوي أو خلل البطين الأيمن شديداً بما يمنع الفائدة الجراحية
Class IIbLOE C
🔬 ملاحظة على التطوّر اللاحق
التدخلات عبر القسطرة للصمام ثلاثي الشرفات (كأجهزة Edge-to-Edge المخصّصة له) كانت لا تزال قيد الدراسات السريرية وقت صدور الغايدلاين، ولم تُدرَج كتوصية رسمية في نسخة 2020 — وهي مجال تطوّر نشط لاحقاً.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع
- مساحة الصمام التاجي بالقياس المباشر (Planimetry) هي المعيار الأدق لشدة MS، وليس التدرّج وحده
- درجة Wilkins ≤8 مع غياب خثرة أذينية وقلس تاجي مصاحب = مرشّح جيد لـPMBV
- PMBV هو التدخّل المفضّل Class I في MS الشديد العرضي ذي التشريح الملائم؛ الجراحة تُحجز لغير الملائمين
- TR الثانوي (الوظيفي) أشيع بكثير من الأولي وينتج عن تمدّد حلقي ثانوي لمرض الجانب الأيسر
- إصلاح TR الشديد مصاحب لجراحة الصمام الأيسر = Class I؛ حتى TR الخفيف-المتوسط مع تمدّد حلقي = Class IIa
- الجراحة المعزولة لـTR محجوزة لحالات محدّدة بعد فشل مدرّات البول، وقبل تطوّر خلل بطين أيمن شديد