١
اختيار نوع الصمام — ميكانيكي مقابل حيوي
القرار بين الصمام الميكانيكي (أكثر متانة، يتطلب مضاد تخثر مدى الحياة) والحيوي (لا يتطلب مضاد تخثر طويل الأمد، لكنه يتنكّس بمرور الوقت خصوصاً عند الأصغر سناً) يعتمد على العمر، رغبة/إمكانية الحمل، الوظائف الكلوية، وتفضيلات المريض.
| الفئة العمرية | التوصية |
|---|---|
| <50 سنة | صمام ميكانيكي معقول (Class IIa) نظراً لمتانته الأطول، ضمن مناقشة مشتركة |
| 50–65 سنة | كلا الخيارين معقول (Class IIa) — القرار حسب التفضيلات والعوامل الفردية |
| >65–70 سنة (موضع أبهري) / >65 (موضع تاجي) | الصمام الحيوي مفضّل (Class I) لتجنّب مضاعفات مضاد التخثر مدى الحياة عند من لا يحتاجه لسبب آخر |
📌 عوامل ترجّح الصمام الحيوي حتى بعمر أصغر
رغبة بحمل مستقبلي، رفض/موانع مضاد التخثر مدى الحياة، أسلوب حياة عالي خطر النزيف/الرضّ، أو صعوبة متابعة INR الدورية بشكل موثوق.
يُوصى باختيار نوع الصمام (ميكانيكي أو حيوي) بناءً على قرار مشترك مع المريض يأخذ بعين الاعتبار العمر، أمل الحياة، رغبة الحمل، وتفضيلات المريض تجاه مضاد التخثر مدى الحياة
Class ILOE C
٢
مضادات التخثر بعد الصمام الميكانيكي — أهداف INR
كل صمام ميكانيكي يتطلب مضاد تخثر فموي (Warfarin) مدى الحياة، مع هدف INR يعتمد على موضع الصمام ونوعه وعوامل خطر المريض الإضافية.
| موضع/نوع الصمام | هدف INR |
|---|---|
| أبهري (ثنائي الشرف حديث الجيل)، بلا عوامل خطر إضافية | 2.5 (المدى 2.0–3.0) |
| أبهري + عامل خطر إضافي (رجفان أذيني، خثرة سابقة، EF منخفض، فرط تخثّر) | 3.0 (المدى 2.5–3.5) |
| تاجي أو ثلاثي الشرفات (أي نوع) | 3.0 (المدى 2.5–3.5) |
| الأجيال الأقدم (Caged-Ball، Tilting-Disk قديم) | 3.0 (المدى 2.5–3.5) في أي موضع |
يُوصى بمضاد التخثر الفموي بـWarfarin مدى الحياة لكل مريض حامل لصمام ميكانيكي، مع مراقبة INR دورية ضمن الهدف المحدّد حسب موضع الصمام وعوامل الخطر
Class ILOE A
🚫 مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) ممنوعة
Apixaban، Rivaroxaban، Dabigatran وغيرها من DOACs ممنوعة استعمالها مع أي صمام ميكانيكي (Class III: Harm) — دراسة RE-ALIGN أظهرت زيادة الأحداث الخثارية والنزفية مع Dabigatran في هذه الفئة تحديداً.
٣
الأسبرين المرافق ومضادات التخثر الحديثة مع الصمامات الحيوية
يُوصى بإضافة أسبرين بجرعة منخفضة (75–100 ملغ يومياً) إلى Warfarin في كل مريض حامل لصمام ميكانيكي، ما لم توجد موانع استعمال واضحة (خطر نزف مرتفع)
Class ILOE A
يُعدّ معقولاً استخدام مضاد تخثر فموي (Warfarin) لأول 3–6 أشهر بعد استبدال الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات بصمام حيوي جراحي، لتقليل خطر التخثّر المبكر قبل التغطية الكاملة بالنسيج الطلائي
Class IIaLOE B
يُعدّ الأسبرين وحده بجرعة منخفضة معقولاً (بدلاً من Warfarin) بعد استبدال الصمام الأبهري بصمام حيوي جراحي، في غياب مؤشرات أخرى لمضاد التخثر
Class IIaLOE B
بعد TAVI، يُوصى عموماً بمضاد الصفيحات المفرد (أسبرين) طويل الأمد في غياب مؤشر آخر لمضاد التخثر (كرجفان أذيني مصاحب يستوجب DOAC).
٤
الجراحة غير القلبية في مرضى أمراض الصمامات
مرضى AS الشديد العرضي أو MR/MS الشديد العرضي يحملون خطراً معتداً به أثناء الجراحة غير القلبية بسبب التغيّرات الديناميكية الدموية الحادة (فقدان دم، تخدير، تغيّرات الحمل والمقاومة).
يُعدّ معقولاً تأجيل الجراحة غير القلبية الاختيارية في مرضى AS الشديد العرضي حتى معالجة الصمام أولاً (SAVR أو TAVI)
Class IIaLOE B
يُعدّ معقولاً إجراء الجراحة غير القلبية الاختيارية بحذر (تحت مراقبة ديناميكية دموية دقيقة) في مرضى AS الشديد اللاعرضي دون تأخير للعملية الصمامية أولاً، إذا كان الخطر الجراحي غير القلبي منخفضاً إلى متوسطاً
Class IIaLOE B
⚠️ انقطاع مضاد التخثر قبل الجراحة
في حاملي الصمام الميكانيكي، يستوجب انقطاع Warfarin تقييم خطر الجلطة الفردي (نوع الصمام، موضعه، وجود رجفان أذيني/خثرة سابقة) لتحديد الحاجة لعلاج جسر (Bridging) بهيبارين غير مجزّأ أو منخفض الوزن الجزيئي أثناء فترة الانقطاع.
٥
الوقاية من التهاب الشغاف — من يحتاجها فعلياً؟
يُعيد الغايدلاين 2020 تأكيد نهج AHA 2007 المتحفّظ: الوقاية الدوائية قبل الإجراءات السنّية محجوزة فقط لفئة محدّدة عالية الخطر — وليست روتينية لكل مريض بأمراض صمامية.
| الحالة | تُنصَح الوقاية؟ |
|---|---|
| صمام اصطناعي (جراحي أو TAVI) أو مادة ترقيعية للإصلاح | نعم |
| تاريخ سابق لالتهاب شغاف | نعم |
| مرض قلبي خلقي زرقاء غير مصحّح، أو مصحّح جزئياً بمادة صناعية خلال 6 أشهر | نعم |
| مستقبل قلب مع اعتلال صمامي | نعم |
| AS/MR/MS تنكّسي أو روماتيزمي دون صمام اصطناعي | لا حاجة روتينية |
يُوصى بالوقاية الدوائية من التهاب الشغاف قبل الإجراءات السنّية التي تشمل تلاعباً باللثة أو منطقة ذروة السن في المرضى ذوي الخطر الأعلى فقط (صمام اصطناعي، تاريخ التهاب شغاف سابق، أمراض خلقية زرقاء غير مصححة، مستقبل قلب مع اعتلال صمامي)
Class ILOE C
٦
الحمل وأمراض الصمامات القلبية
الحمل يزيد النتاج القلبي والحجم الدموي بشكل كبير، مما يجعل الآفات الانسدادية (MS، AS) أكثر خطورة نسبياً من الآفات الارتجاعية أثناء الحمل.
يُوصى بتقييم شامل قبل الحمل (أو مبكراً في بدايته) من فريق متعدد التخصصات (Pregnancy Heart Team) في كل امرأة تحمل مرضاً صمامياً متوسطاً إلى شديد وتخطّط للحمل
Class ILOE B
يُوصى بمعالجة MS الشديد العرضي (عادة عبر PMBV) قبل الحمل إن أمكن، نظراً للخطورة العالية لعدم استقرار MS الشديد أثناء زيادة النتاج القلبي في الحمل
Class ILOE B
⚠️ معضلة مضاد التخثر في الحمل مع صمام ميكانيكي
Warfarin يعبر المشيمة ويحمل خطر اعتلال جنيني (خصوصاً بجرعات >5 ملغ/يوم)؛ الهيبارين (UFH/LMWH) أكثر أماناً للجنين لكن أقل فعالية في منع تخثّر الصمام الميكانيكي — القرار يتطلب مناقشة مفصّلة للمخاطر والفوائد ضمن الفريق متعدد التخصصات، مع تفضيل عام لجرعات Warfarin المنخفضة (≤5 ملغ) إن كانت كافية للسيطرة على INR.
يُوصى بالتخطيط المسبق لطريقة الولادة (مهبلية أو قيصرية) ونوع التخدير بالتنسيق بين طبيب التوليد، طبيب القلب، وطبيب التخدير، حسب شدة الآفة الصمامية والحالة الديناميكية الدموية
Class ILOE C
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس
- اختيار الصمام (ميكانيكي/حيوي) قرار مشترك يعتمد على العمر، رغبة الحمل، وتفضيل تجنّب مضاد التخثر مدى الحياة
- هدف INR: 2.5 لصمام أبهري ميكانيكي بلا عوامل خطر، و3.0 لموضع تاجي/ثلاثي الشرفات أو وجود عوامل خطر إضافية
- أسبرين منخفض الجرعة يُضاف دائماً لـWarfarin مع أي صمام ميكانيكي؛ DOACs ممنوعة تماماً معه
- الجراحة غير القلبية الاختيارية يُفضَّل تأجيلها في AS الشديد العرضي حتى معالجة الصمام أولاً
- الوقاية من التهاب الشغاف محجوزة لفئة عالية الخطر فقط: صمام اصطناعي، التهاب شغاف سابق، أمراض خلقية زرقاء غير مصححة، مستقبل قلب معتل صمامياً
- الحمل مع MS الشديد خطر خاص يستوجب معالجة (PMBV) قبل الحمل إن أمكن؛ القرار حول مضاد التخثر في الحمل مع صمام ميكانيكي يتطلب موازنة دقيقة بين خطر الأم والجنين