١
إغلاق ASD — Atrial Septal Defect
متى نغلق ASD في البالغين؟
مؤشرات الإغلاق: ASD مع Qp/Qs > 1.5، أو RV dilation، أو أعراض حتى لو Qp/Qs < 1.5
Class I
LOE B
الطريقة — Percutaneous (Preferred) vs Surgical:
- 🔵 Percutaneous Closure: استخدم Amplatzer septal occluder، آمن و فعال للـ secundum ASD
- 🔴 Surgical Closure: مطلوب للـ Primum, Sinus venosus ASD
💡 Timing في البالغين
في الذين تجاوزوا 40 سنة مع ASD كبير، هناك نقاش حول الفائدة. الإجماع: إغلاق ما قبل سن 40–50 سنة أفضل. بعد 60، الفائدة أقل إلا إذا كان sympto أو RV dysfunction.
٢
إغلاق VSD — Ventricular Septal Defect
مؤشرات الإغلاق: VSD مع volume overload (RV dilation)، أو PH developing، أو مع aortic regurgitation
Class I
LOE C
الخيارات:
- Percutaneous VSD closure: للـ muscular VSD، less common في البالغين
- Surgical patching: الخيار الأول في معظم الحالات
⚠️ VSD + Aortic Regurgitation
VSD قد يسبب aortic cusp prolapse و AR ملحوظة. يجب إغلاق VSD قبل أن يصبح AR شديد (اسمع AR murmur → قيّم بـ echo فوراً).
٣
عمليات Fontan و Glenn — Palliative Surgery
تسلسل العمليات في Univentricular:
1️⃣ Newborn: Norwood (HLHS) أو BT shunt
2️⃣ Age 4–6 months: Glenn operation (SVC → PA)
3️⃣ Age 3–5 years: Fontan procedure (IVC → PA)
Fontan Complications في البالغين:
- 🔴 Fontan Thrombosis: جلطات داخل الـ tunnel — يحتاج warfarin
- 🔴 Protein-Losing Enteropathy (PLE): فقدان بروتين عبر GI
- 🔴 Atrial Arrhythmias: AF/Flutter (40% بعد 10 سنوات)
- 🔴 Liver Cirrhosis: من الـ chronic congestion و hypoxemia
- 🔴 Systemic ventricular dysfunction
إعادة تقييم Fontan في البالغين: كل 1–2 سنة مع echo، MRI، cardiac catheterization إذا لزم الأمر
Class IIa
LOE C
Late Fontan Conversion:
قد يحتاج بعض المرضى الذين يعانون من مضاعفات Fontan إلى conversion إلى total cavopulmonary connection (TCPC) أو fenestrated Fontan (إذا كان PLE).
٤
استبدال الصمامات — Valve Replacement
مؤشرات استبدال الصمام الأبهري (Aortic):
| الحالة | المؤشر | التوقيت |
|---|---|---|
| Aortic Stenosis | Vmax > 4 m/s + symptoms أو LV dysfunction | قبل symptom onset إذا أمكن |
| Aortic Regurgitation | LVEDV > 50 mL/m² أو EF < 50% | اعتر مبكراً قبل dysfunction |
| Bicuspid Aortic Valve | مع severe AS/AR أو aortic root dilation | نفس معايير AS/AR |
اختيار نوع الصمام:
- Mechanical valve: في ACHD صغار (longer lifespan)، لكن يحتاج anticoagulation مدى الحياة
- Bioprosthetic valve: في ACHD أكبر، لكن degeneration أسرع
- Homograft: خيار في بعض الحالات (خاصة RVOT replacement)
⚠️ Anticoagulation بعد Mechanical Valve في ACHD
يجب warfarin مدى الحياة (INR 2.5–3.5) في ACHD مع mechanical valve. DOACs لا توصى بها.
٥
PDA و PFO — إغلاق آخر
Patent Ductus Arteriosus (PDA):
إغلاق مؤشر في: PDA مع Qp/Qs > 1.5، أو أعراض، أو pulmonary congestion
Class I
LOE B
Patent Foramen Ovale (PFO):
إغلاق قد يكون مفيداً في: PFO مع paradoxical embolism + stroke history (نقاش مستمر)
Class IIb
LOE C
بشكل عام، isolated PFO بدون cryptogenic stroke لا يحتاج إغلاق روتينياً.
٦
مؤشرات إعادة العمليات في البالغين
متى نعيد العملية؟
- 🔴 RVOT obstruction شديدة (Pulmonary stenosis): Vmax > 4 m/s + symptoms
- 🔴 Pulmonary regurgitation شديدة: في TOF، إذا كان RV dilation و function declining
- 🔴 Aortic root dilation: في TGA بعد Switch، إذا وصل > 55 mm
- 🔴 Valve dysfunction: reoperation لـ AS/AR/MS/MR severe
- 🔴 Arrhythmia refractory: Maze procedure في AF مستمرة
🔨 اعتبارات جراحية في ACHD
- Risk مرتفع: adhesions من عمليات سابقة، abnormal anatomy
- CPB time طويل: قد يسبب myocardial injury
- Reoperation mortality: 3–5% في مراكز specialized
- Timing: أفضل قبل ventricular dysfunction ملحوظة