هذا هو أول غايدلاين تُصدره الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) مخصص بالكامل للعلاقة بين أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) ومرض الكلى المزمن (CKD)، وقد صدر بالتعاون مع الجمعية الأوروبية للكلى (ERA) عام 2026. يأتي هذا التركيز نتيجة إدراك متنامٍ بأن مرض الكلى المزمن ليس مجرد "عامل خطر إضافي"، بل هو مُضاعِف حقيقي للخطر القلبي الوعائي في كل مراحله.
📊 الحجم الوبائي للمشكلة
يُقدَّر أن نحو 100 مليون شخص في أوروبا مصابون بمرض الكلى المزمن. وقد أظهر تحليل تجميعي ضخم شمل 114 مجموعة بيانات عالمية (نحو 28 مليون شخص) أن انخفاض eGFR دون 60 مل/دقيقة/1.73م² و/أو وجود بيلة زلالية، يرتبطان بشكل مستقل بزيادة خطر: احتشاء العضلة القلبية، السكتة الدماغية، قصور القلب، الرجفان الأذيني، مرض الشرايين المحيطية، والوفاة القلبية الوعائية — بصرف النظر عن العمر أو الجنس أو وجود السكري.
ينظّم الغايدلاين رسالته الأساسية حول اختصار (منهجية) يسهل تذكّرها للأطقم الطبية، هو STAMP on CKD:
S
Screen — الفحص
فحص eGFR والزلال البولي (uACR) لدى كل مريض مصاب بأمراض قلبية وعائية (وليس فقط مرضى السكري وارتفاع الضغط)
T
Triage — الفرز والتصنيف
تصنيف مرحلة CKD وتقدير خطر الفشل الكلوي (KFRE) لتوجيه القرار السريع بالإحالة لأخصائي الكلى
A
Address — معالجة الخطر
البدء المبكر بالعلاجات الحامية للقلب والكلى معاً (ACEi/ARB، SGLT2i، MRA غير الستيرويدي، الستاتين)
M
Modify — تعديل إدارة CVD
تكييف إدارة قصور القلب، المتلازمات الإكليلية، الرجفان الأذيني... إلخ بحسب مستوى وظيفة الكلى
P
Plan — تخطيط الخدمات الصحية
بناء مسارات رعاية متعددة الاختصاصات (قلب-كلى) ورعاية متمحورة حول المريض
يُعرَّف مرض الكلى المزمن (وفق KDIGO) بأنه: وجود شذوذات في بنية الكلى أو وظيفتها لمدة ٣ أشهر على الأقل، مع تبعات على الصحة. عملياً، يُعتمد على معيارين رئيسيين:
- eGFR < 60 مل/دقيقة/1.73م²، أو
- نسبة الزلال إلى الكرياتينين في البول (uACR) ≥ 3 ملغ/مليمول (≥ 30 ملغ/غرام)
كلاهما يرتبط بشكل مستقل بزيادة خطر الفشل الكلوي ومجموعة واسعة من الأمراض القلبية الوعائية.
تصنيف CKD حسب GFR والزلال البولي إلى فئات خطورة (متوسطة، عالية، عالية جداً) موصى به لتقييم احتمال الفشل الكلوي ومضاعفات CKD، بما فيها الأمراض القلبية الوعائية.
Class ILOE A
قياس uACR في عيّنة بول صباحية عشوائية (Spot) موصى به لتقييم الزلال البولي وتصنيف مرحلة CKD — يُفضَّل على تجميع البول لـ٢٤ ساعة.
Class ILOE A
إجراء قياسَين لـ eGFR وuACR خلال فترة لا تقل عن ٣ أشهر موصى به لتأكيد المزمنية (Chronicity) اللازمة لتشخيص CKD.
Class ILOE C
يعتمد الغايدلاين نظام CGA (السبب Cause، معدل الترشيح الكبيبي GFR، الزلال Albuminuria) لتصنيف CKD، حيث تُشكِّل فئات G وA "خريطة حرارية" (Heatmap) لتحديد الخطورة النسبية للفشل الكلوي ومضاعفات CKD القلبية الوعائية.
📝 مصطلح مهم
فئة G5 (eGFR < 15) تمثّل "الفشل الكلوي" (Kidney Failure) — وهذا المصطلح يحل محل التسمية القديمة "مرض الكلى في مرحلته النهائية" (End-Stage Kidney Disease)، وهي المرحلة التي قد يصبح فيها العلاج البديل الكلوي (KRT) ضرورياً سريرياً.
| فئة GFR | eGFR (مل/دقيقة/1.73م²) | الوصف |
|---|
| G1 | ≥ 90 | طبيعي أو مرتفع |
| G2 | 60–89 | انخفاض خفيف |
| G3a | 45–59 | انخفاض خفيف إلى متوسط |
| G3b | 30–44 | انخفاض متوسط إلى شديد |
| G4 | 15–29 | انخفاض شديد |
| G5 | < 15 | فشل كلوي (Kidney Failure) |
| فئة الزلال | uACR (ملغ/مليمول) | uACR (ملغ/غرام) | الوصف |
|---|
| A1 | < 3 | < 30 | طبيعي إلى مرتفع خفيف |
| A2 | 3–30 | 30–300 | ارتفاع متوسط |
| A3 | > 30 | > 300 | ارتفاع شديد |
الخطر يزداد تدريجياً كلما انخفض eGFR أو ارتفع مستوى الزلال البولي، مع أعلى خطورة عند اجتماع eGFR < 30 مع A3. تخدم هذه الخريطة أيضاً كدليل عام لتحديد وتيرة مراقبة وظيفة الكلى واستراتيجية المعالجة.
قياس eGFR المعتمد على الكرياتينين باستخدام معادلة تقدير معتمدة موصى به لتقييم وظيفة الكلى وتصنيف مرحلة CKD.
Class ILOE A
🇪🇺 فرق أوروبي مهم عن المعادلات الأمريكية
على عكس الإرشادات الأمريكية التي تعتمد معادلة CKD-EPI 2021 (بلا معامل عرقي)، يوصي هذا الغايدلاين الأوروبي باستمرار استخدام معادلة CKD-EPI 2009 (بلا معامل عرقي) كحل وسط أمثل للسكان الأوروبيين، لأن معادلة 2021 — التي طُوِّرت على عيّنة أمريكية — تُبالغ في تقدير GFR لدى شريحة كبيرة من الأوروبيين. كما يُتوقَّع أن تستمر معادلة European Kidney Function Consortium (EKFC) في التطور كبديل مستقبلي محتمل.
قياس eGFR المعتمد على السيستاتين C (Cystatin C) ينبغي أن يُعتبَر في المرضى الذين يُحتمل وجود مصدر خطأ في eGFR المعتمد على الكرياتينين لديهم (كتلة عضلية مرتفعة أو منخفضة بشكل غير طبيعي، أو استخدام أدوية تتداخل مع إفراز الكرياتينين الأنبوبي الكلوي مثل التريميثوبريم)، عندما يكون التقييم الدقيق لوظيفة الكلى ضرورياً لاتخاذ قرار سريري.
Class IIaLOE A
تجدر الإشارة إلى أن معادلات eGFR أقل دقة عند القيم الأعلى من 60 مل/دقيقة/1.73م²، وأن هناك تبايناً بيولوجياً طبيعياً يومياً ضمن الشخص الواحد. القياس الروتيني للسيستاتين C لدى الجميع غير مطلوب بسبب التكلفة، وغالباً ما يكون تحسين تقدير خطر الفشل الكلوي عبر قياس الزلال البولي (الذي كثيراً ما لا يُقاس أصلاً) أكثر فائدة من التركيز على تدقيق eGFR بالسيستاتين C.
يُنصح بتحديد السبب المحتمل لـ CKD (سكري، ارتفاع ضغط، مرض كبيبي، انسداد بولي...) كلما أمكن، لأن ذلك قد يوجّه العلاج النوعي ويُحدِّد الحاجة لإحالة الكلى.
الفحص الدوري (Screening)
الفحص الأولي بقياس eGFR والزلال البولي معاً موصى به في جميع المرضى المصابين حديثاً بأي مرض قلبي وعائي، بما فيه ارتفاع ضغط الدم، مرض الشريان الإكليلي، قصور القلب، مرض الشرايين المحيطية، والسكتة الدماغية.
Class ILOE C
إعادة الفحص لمرة واحدة سنوياً على الأقل للزلال البولي موصى بها في مرضى السكري، ارتفاع الضغط، انخفاض eGFR، أو وجود بيلة دموية بفحص الشريط، أو عندما يكون ظهور/تغيّر الزلال البولي كفيلاً بتغيير العلاج.
Class ILOE C
إعادة اختبار eGFR بوتيرة أكثر من سنوية ينبغي أن تُعتبَر لدى المرضى المعرّضين لخطر الأذية الكلوية الحادة (AKI)، أو الذين يتناولون أدوية تُطرح كلوياً ذات نافذة علاجية ضيقة.
Class IIaLOE C
💡 قاعدة عملية
يُفضَّل القياس الكمّي لـ uACR لحساسيته ونوعيته الأفضل، لكن يمكن استخدام فحص الشريط (Dipstick) النوعي كفحص أولي في البيئات محدودة الموارد. في حال ظهور شذوذ جديد وغير متوقع وشديد، يُنصح بإعادة الفحص خلال أيام لاستبعاد الأذية الكلوية الحادة (AKI) التي تتطلب تقييماً أعجل. أما في ذوي الخطورة المنخفضة، فقد تكفي إعادة الفحص كل ٢-٣ سنوات.
تعديل جرعات الأدوية المطروحة كلوياً وفق مستوى GFR موصى به في مرضى CKD لتجنب السمّية وضمان الفعالية العلاجية.
Class ILOE C
⚠️ CKD وإطالة QT
يُعَدّ CKD عامل خطر لإطالة فترة QT؛ لذا فإن مراقبة تخطيط القلب الكهربائي مهمة بشكل خاص عند وصف أدوية مطيلة لـQT، بالإضافة إلى مراقبة مستويات الدواء العلاجية عند الإمكان.
يجب التنبّه إلى أن قيمة eGFR الصادرة من المخابر مُقاسة نسبةً إلى مساحة سطح جسم قياسية (1.73م²). عندما تكون مساحة سطح الجسم الفعلية للمريض أعلى أو أقل بوضوح من ذلك، يجب حساب GFR المطلق (غير المُنسَّب) — وهذا مهم بشكل خاص عند استخدام أدوية ذات نافذة علاجية ضيقة (مثل بعض العلاجات الكيميائية) حيث يُفضَّل القياس المباشر لـ GFR باستخدام مواد خارجية (Iohexol، Iothalamate، Cr-EDTA).
إعادة قياس eGFR والزلال البولي ينبغي أن تُعتبَر لدى المرضى المعرّضين لخطر AKI والمرضى الذين يستخدمون أدوية مطروحة كلوياً ذات نافذة علاجية ضيقة، للتشخيص المبكر لـ AKI أو تفاقم CKD ولتعديل الجرعة الدوائية.
Class IIaLOE C
معادلة خطر الفشل الكلوي (Kidney Failure Risk Equation - KFRE) هي أداة معتمدة تقدّر الخطر المطلق للفرد للتقدّم نحو الحاجة إلى العلاج البديل الكلوي (غسيل أو زراعة) خلال سنتين أو خمس سنوات.
تقدير الخطر المطلق للفشل الكلوي باستخدام معادلة KFRE موصى به في فئات CKD من G3 إلى G5 للسماح بإحالة مبكرة إلى تقييم وإدارة أخصائي الكلى.
Class IA
📍 عتبة الإحالة إلى أخصائي الكلى
خطر > 3–5% خلال ٥ سنوات بحسب KFRE هو المعيار المقترح للإحالة إلى تقييم وإدارة أخصائي الكلى.
معايير أخرى للإحالة إلى أخصائي الكلى
- خطورة عالية جداً وفق تصنيف KDIGO العام
- eGFR < 30 مل/دقيقة/1.73م²
- uACR ≥ 70 ملغ/مليمول
- uACR ≥ 30 ملغ/مليمول مترافقاً مع بيلة دموية
- تضاعف uACR (زيادة ≥ ضعفين) لدى مريض كان uACR الأساسي لديه ≥ 30 ملغ/مليمول
- شذوذات استقلابية تتوافق مع CKD شديد
الأدلة الوبائية تُظهر أن انخفاض eGFR و/أو الزلال البولي يرتبطان بشكل مستقل بزيادة خطر: احتشاء العضلة القلبية، السكتة الدماغية، قصور القلب، الرجفان الأذيني، مرض الشرايين المحيطية، والوفاة القلبية الوعائية — مع خطر أعلى تدريجياً كلما تدهور eGFR أو ارتفع الزلال. زيادة الخطر النسبي متشابهة نوعياً بصرف النظر عن العمر أو الجنس أو العرق أو وجود السكري، ما يدعم اعتماد خريطة KDIGO الموحّدة.
تقييم الأعراض والعلامات الخاصة بارتفاع الضغط، تصلب الشرايين، قصور القلب، اضطراب النظم، ومرض الصمامات موصى به في كل مريض مصاب بـ CKD في كل لقاء سريري، لتحقيق تشخيص مبكر لهذه الأمراض القلبية الوعائية.
Class ILOE C
أدوات تقدير الخطر القلبي الوعائي في CKD
مزيج eGFR والزلال البولي يتفوّق على معظم عوامل الخطر التقليدية المُفردة في التنبؤ بـ CVD، خصوصاً في وجود سكري أو ضغط مرتفع مسبقاً.
مرضى CKD الشديد (eGFR<30 مع أي مستوى زلال؛ أو eGFR 30–44 مع uACR 3–30؛ أو uACR>30 مع أي eGFR) يُوصى باعتبارهم في خطورة قلبية وعائية عالية جداً نسبياً، لتحسين تطبيق استراتيجيات الوقاية الأولية.
Class IB
مرضى CKD المتوسط (eGFR 30–44 مع uACR<3؛ أو eGFR 45–59 مع uACR 3–30) دون عوامل خطر رئيسية أخرى يُوصى باعتبارهم في خطورة قلبية وعائية عالية نسبياً.
Class IB
SCORE2 / SCORE2-OP + CKD Add-On
لمرضى CKD بلا سكري نوع ٢ وبلا تصلب شرايين عرضي — يُقدِّر خطر ASCVD خلال ١٠ سنوات
الفئة العمرية<70 / ≥70 سنة
Class/LOEI / B
SCORE2-Diabetes
لمرضى CKD + سكري نوع ٢ بلا تصلب شرايين عرضي — يُقدِّر خطر ASCVD خلال ١٠ سنوات (لا يتضمن الزلال البولي)
Class/LOEI / B
SMART2
لمرضى CKD مع مرض تصلب شرايين موجود مسبقاً — يُقدِّر خطر الأحداث الوعائية المتكررة
Class/LOEI / B
SCORE2-HF / SMART2-HF / LIFE-Preserved
للتنبؤ بقصور القلب الحادث (بلا/مع تصلب شرايين سابق)، أو بالاستشفاء لقصور القلب لدى مرضى HFpEF موجود مسبقاً
⚠️ ملاحظات مهمة
هذه الأدوات غير مخصصة للاستخدام في مرضى الفشل الكلوي (على العلاج البديل الكلوي). كما لا يجوز جمع تقدير خطر ASCVD مع تقدير خطر قصور القلب من معادلتين منفصلتين، لأن ذلك يُضخِّم التقدير النهائي بشكل غير واقعي. أداة CKD Add-On على SCORE2/SCORE2-OP تُعيد تصنيف نحو ١٤٪ من الأفراد لفئة خطر أعلى، و١٥٪ لفئة أدنى، مقارنة بالتقدير التقليدي.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- هذا أول غايدلاين ESC مخصص بالكامل للعلاقة بين CVD وCKD، بالتعاون مع ERA
- افحص eGFR وuACR في كل مريض CVD — وليس فقط مرضى السكري وارتفاع الضغط
- الغايدلاين الأوروبي يفضّل معادلة CKD-EPI 2009 بلا معامل عرقي، خلافاً للمعادلة الأمريكية 2021
- uACR ≥ 3 ملغ/مليمول (≥30 ملغ/غرام) أو eGFR < 60 لمدة ≥ ٣ أشهر = تشخيص CKD
- استخدم KFRE في فئات G3–G5 لتحديد موعد الإحالة لأخصائي الكلى (عتبة 3–5% خطر خلال 5 سنوات)
- مزيج eGFR + الزلال البولي أقوى من عوامل الخطر التقليدية المفردة في التنبؤ بـCVD
- اختر أداة تقدير الخطر القلبي الوعائي المناسبة حسب وجود السكري أو تصلب الشرايين المسبق