المتلازمة الإكليلية المزمنة (CCS) في CKD
ألم الصدر النموذجي غالباً غائب في مرضى CKD مع CCS. مرضى CKD المتوسط/الشديد أكثر عرضة للتظاهر باحتشاء حاد كأول علامة لمرض الشريان الإكليلي بدلاً من الخناق المستقر — ونحو ربع المرضى يتظاهرون بضيق نفس وسعال كأعراض أساسية.
مضادات الصفيحات
إضافة ريفاروكسابان بجرعة منخفضة جداً (٢.٥ ملغ مرتين يومياً) لمضاد الصفيحات لها أساس دليلي في CCS+CKD مع eGFR ≥٣٠ (دراسة COMPASS) — الفائدة المطلقة عند eGFR<60 كانت ضعف الفائدة عند eGFR الأعلى.
علاج الخناق في CKD الشديد (eGFR<30 بما فيه الغسيل)
خفض الشحوم
يُضاف للستاتين ± إيزيتيميب (الجزء الثاني): مثبط PCSK9 كعلاج إضافي ينبغي أن يُعتبَر عند eGFR ≥ ٢٠ مع LDL-C ≥ ٧٠ ملغ/دل رغم العلاج المكثّف؛ لا توجد بيانات كافية تحت eGFR < ٢٠. إيكوسابنت إيثيل قد يُعتبَر مع شحوم ثلاثية مرتفعة (eGFR≥30).
إعادة التوعية: استراتيجية محافظة أولاً
CABG قد يُفضَّل على PCI في مرض متعدد الأوعية أو الجذع الإكليلي الأيسر (يخفّض الاحتشاء ٥١٪ وإعادة التوعية ٨٦٪ دون فرق بالبقيا)، لكنه يحمل خطراً أعلى للوفاة والمضاعفات المحيطة بالعملية (سكتة، إعادة عملية، إنتان، حاجة جديدة للغسيل) مقارنة بمرضى الوظيفة الكلوية الطبيعية. المدخل الكعبري يُفضَّل على الفخذي لتقليل الأذية الكلوية والنزف — مع الحذر من تخريب الشريان الكعبري لدى من لديهم ناسور غسيل مقابل أو خطر مرتفع للفشل الكلوي المستقبلي (حفاظاً على أوعية الوصول المستقبلية للغسيل).
المتلازمة الإكليلية الحادة (ACS) في CKD
خطر ACS يزداد بشدة CKD، والإنذار أسوأ في وجوده. أكثر من ٣٠٪ من مرضى ACS لديهم CKD متوسط-شديد. التظاهر غير النموذجي شائع — بيانات أمريكية أظهرت أن ~٤٠٪ فقط من مرضى الاحتشاء بكرياتينين مرتفع جداً (بما فيهم مرضى الغسيل) تظاهروا بألم صدر.
الاستراتيجية الغازية: لا تأخير بسبب CKD
في STEMI: لا يُنصَح بتأخير العلاج الغازي بسبب خطر AKI — الفائدة تفوق الخطر بوضوح. تُستخدم بروتوكولات توفير الصبغة (بروتوكولات موفِّرة للتباين) عند eGFR < ٣٠. في NSTE-ACS: التصنيف حسب الخطورة كما في عموم السكان؛ سمات عالية الخطورة (تغيّرات ديناميكية بـST/T، أو GRACE>140) تستدعي استراتيجية غازية مبكرة (<٢٤ ساعة) بصرف النظر عن CKD.
DAPT: مدة مختصرة
تيكاغريلور وبراسوغريل متفوقان على كلوبيدوغريل بصرف النظر عن حالة CKD (مع زيادة طفيفة بخطر النزف). أفضل الأدلة لصالح اختصار DAPT بعد ٣ أشهر ثم أحادية العلاج بتيكاغريلور — تخفّض النزف دون زيادة الأحداث الإقفارية، بما فيها مرضى CKD.
علاج إضافي مبكر
- ACEi في المستشفى ينبغي أن يُعتبَر عند eGFR > ٢٠ لخفض الوفاة بكل الأسباب
- حاصرات بيتا + MRA ستيرويدي عند خلل بطين أيسر/قصور قلب مرافق (eGFR>20 وeGFR>30 على التوالي)
- SGLT2i قد يُعتبَر عند eGFR>20 مع خلل بطين أيسر/قصور قلب مرافق لخفض الاستشفاء لقصور القلب
مرض الشرايين المحيطية وأمراض الأبهر
خطر PAD أعلى في CKD. مؤشر الكاحل-العضد (ABI) ≤ ٠.٩٠ يؤكد تشخيص PAD؛ قيم > ١.٤٠ تشير لـ"شرايين غير قابلة للانضغاط" (شائعة في السكري وCKD والمسنّين) وتستدعي قياس مؤشر إصبع القدم-العضد بدلاً منه.
حدوث أمهات الدم الأبهرية البطنية أعلى في CKD أيضاً. الفحص بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي غير المُحقَن آمن (بلا خطر أذية كلوية تباينية) — قد يكون هناك مبرر للفحص عند eGFR<30، رغم الحاجة لبيانات أوروبية إضافية قبل توصية رسمية بحسب eGFR. نتائج التدخل (بتري أو جراحي) بعد سنة أسوأ في CKD، مع معدل أعلى لإعادة التضيّق بعد التداخل عبر القسطرة.
الأمراض الوعائية الدماغية والسكتة
دراسة PROGRESS: بيريندوبريل خفّض خطر السكتة بنسبة ٣٥٪ في مرضى CKD ذوي تاريخ وعائي دماغي. إضافة ريفاروكسابان ٢.٥ ملغ مرتين يومياً للأسبرين قد تُعتبَر عند eGFR≥30 وتصلب شرايين مثبت وخطر نزف منخفض.
اضطرابات الإدراك شائعة جداً في CKD، خصوصاً مع تاريخ CVD، وغالباً تتوافق مع نمط "الخلل الإدراكي الوعائي" (Vascular Cognitive Impairment) المرتبط بمرض الأوعية الدقيقة الدماغية. التدخلات المُثبَتة للوقاية أو العلاج لا تزال محدودة.
الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) في CKD
العلاج بمضاد التخثر لعلاج VTE ومنع تكراره موصى به كمعيار رعاية في جميع المرضى، حتى في CKD الشديد.
جرعات مضادات التخثر المقترحة لعلاج VTE حسب eGFR
| الدواء | الغسيل الكلوي | بلا غسيل، eGFR<15 | eGFR<30 | eGFR≥60 |
|---|---|---|---|---|
| أباكسيبان (Xa) | LMWH لمدة ٧ أيام، ثم أباكسيبان ٢.٥ أو ٥.٠ ملغ مرتين يومياً | أباكسيبان ١٠ ملغ مرتين يومياً لمدة ٧ أيام، ثم ٥ ملغ مرتين يومياً | ||
| ريفاروكسابان (Xa) | جسر بـLMWH ثم ريفاروكسابان ١٠ ملغ مرة يومياً | جرعة تحميل ١٥ ملغ مرتين يومياً لمدة ٢١ يوماً، ثم ٢٠ ملغ مرة يومياً | ||
| إيدوكسابان (Xa) | — | LMWH لمدة ≥٥ أيام، ثم إيدوكسابان ٣٠ ملغ مرة يومياً | LMWH لمدة ≥٥ أيام، ثم إيدوكسابان ٦٠ ملغ مرة يومياً | |
| دابيغاتران (مثبط ثرومبين مباشر) | — | — | LMWH لمدة ٥-١٠ أيام، ثم دابيغاتران ١٥٠ ملغ مرتين يومياً | |
| VKA | جسر بـLMWH وVKA (الجرعة حسب INR) — عبر كل مستويات eGFR بما فيها الغسيل | |||
مضادات فيتامين K (VKA) ترتبط بمخاوف نظرية حول تسريع التكلّس الوعائي والتكلّس المنتشر (Calciphylaxis) في الفشل الكلوي، ما يدعم تفضيل مثبطات عامل Xa عند الإمكان. في برنامج EINSTEIN، انخفض النزف الكبير بنسبة ٤٦٪ مع ريفاروكسابان مقارنة بإينوكسابارين/VKA، مع إشارة لفائدة أكبر عند eGFR أخفض.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع
- CCS+CKD: استراتيجية محافظة أولاً (ISCHEMIA-CKD حذّرت من ضرر التدخل الروتيني)؛ كلوبيدوغريل يُفضَّل على الأسبرين عند eGFR>30
- ACS+CKD: لا تأخير للاستراتيجية الغازية بسبب خطر AKI — الفائدة تفوق الخطر دائماً في الحالات عالية الخطورة
- التروبونين مرتفع بشكل مزمن في CKD — القياس المتسلسل أساسي لتمييز الحاد عن المزمن
- DAPT في CKD: اختصار لـ٣ أشهر أو خفض تدرّج مبكر (1-3 أشهر) لخفض النزف دون زيادة الإقفار
- CABG قد يُفضَّل على PCI في مرض متعدد الأوعية رغم خطر جراحي أعلى في CKD
- مثبطات عامل Xa مفضَّلة على VKA لعلاج VTE في CKD حتى الفشل الكلوي (مع تعديل جرعة)
- حالّات الخثرة الوريدية في السكتة الحادة Class I صريح، واستئصال الجلطة الميكانيكي Class IIa — لا تحرم مريض CKD المؤهل منهما