ألم الصدر النموذجي غالباً غائب في مرضى CKD مع CCS. مرضى CKD المتوسط/الشديد أكثر عرضة للتظاهر باحتشاء حاد كأول علامة لمرض الشريان الإكليلي بدلاً من الخناق المستقر — ونحو ربع المرضى يتظاهرون بضيق نفس وسعال كأعراض أساسية.
نهج مُفرَّد للتصوير التشخيصي موصى به في مرضى CKD العرضيين، لكشف مرض الشريان الإكليلي الانسدادي، تحسين تصنيف الخطر، وفرز المرضى للتداخل، مع موازنة الفوائد والمخاطر النسبية لمختلف الوسائل التشخيصية.
Class ILOE C
⚠️ الفحوصات التشخيصية أقل حساسية/نوعية في CKD
التصوير بالإجهاد الصدوي: حساسية ٨٠٪/نوعية ٨٩٪ (أفضل من المسح الومضاني للتروية عادة). CCTA: حساسية عالية (٩٦٪) لكن نوعية أقل (٦٦٪) بسبب التكلّس الشرياني الكثيف الشائع في CKD (تشويش "Blooming artifact"). القرار بشأن اختيار وسيلة التصوير يجب أن يُفرَّد وفق الفائدة والمخاطر النسبية لكل مريض.
مضادات الصفيحات وخفض الشحوم
علاج بمضاد صفيحات (أسبرين منخفض الجرعة أو كلوبيدوغريل) موصى به في مرضى CCS+CKD بلا استطباب لمضاد تخثر، لخفض خطر الأحداث القلبية الوعائية الكبرى.
Class ILOE C
علاج بمضاد صفيحات (كلوبيدوغريل) ينبغي أن يُفضَّل على الأسبرين منخفض الجرعة في مرضى CCS+CKD مع eGFR > ٣٠ بلا استطباب لمضاد تخثر، لخفض خطر الأحداث القلبية الوعائية الكبرى.
Class IIaB1
نظام قائم على الستاتين (مع أو بدون إيزيتيميب) موصى به في مرضى CCS+CKD غير الخاضعين للغسيل، لخفض خطر الأحداث التصلبية الكبرى.
Class IA
مثبط PCSK9 كعلاج إضافي ينبغي أن يُعتبَر في مرضى CCS+CKD (eGFR ≥ ٢٠) مع LDL-C ≥ ٧٠ ملغ/دل (أو غير-HDL ≥ ١٠٠) رغم العلاج المكثّف، لخفض خطر الأحداث القلبية الوعائية الكبرى.
Class IIaB1
إيكوسابنت إيثيل كعلاج إضافي للستاتين قد يُعتبَر في مرضى CCS+CKD (eGFR ≥ ٣٠) مع شحوم ثلاثية صيامية > ١.٥ مليمول/لتر وLDL-C > ١.٠٤ مليمول/لتر، لخفض خطر الأحداث القلبية الوعائية الكبرى.
Class IIbB1
نظام قائم على الستاتين (مع أو بدون إيزيتيميب) قد يُعتبَر في مرضى CCS+CKD على الغسيل الكلوي، لخفض خطر تكرار الأحداث التصلبية.
Class IIbLOE C
علاج الخناق في CKD الشديد (eGFR<30 بما فيه الغسيل)
حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم، والنترات موصى بها لعلاج أعراض الخناق في مرضى CCS مع CKD شديد (eGFR<30 بما فيهم مرضى الغسيل)، بنفس مبادئ العلاج المتّبعة في عموم السكان.
Class ILOE C
رانولازين ينبغي أن يُعتبَر في مرضى CCS+CKD مع eGFR > ٣٠ العرضيين رغم حاصرات بيتا/الكالسيوم/النترات، لتخفيف الخناق.
Class IIaLOE C
إيفابرادين قد يُعتبَر في مرضى CCS+CKD مع eGFR ≥ ٣٠ لخفض تواتر الخناق وتحسين قدرة التحمّل مع LVEF < ٤٠٪، خصوصاً عند معدل نبض راحة > ٧٠/دقيقة.
Class IIbLOE C
تريميتازيدين قد يُعتبَر في مرضى CCS+CKD مع eGFR > ٣٠ العرضيين، بالمشاركة مع حاصرات بيتا/الكالسيوم، لتخفيف الخناق.
Class IIbLOE C
نيكورانديل قد يُعتبَر كعلاج إضافي للخناق في مرضى CCS+CKD بأي مستوى eGFR (بمن فيهم مرضى الغسيل) العرضيين، بالمشاركة مع حاصرات بيتا/الكالسيوم.
Class IIbLOE C
إعادة التوعية: استراتيجية محافظة أولاً
استراتيجية محافظة أولية بعلاج دوائي أمثل موصى بها في مرضى CCS+CKD لخفض خطر الوفاة أو الاحتشاء غير المميت (مع تدخل PCI محفوظ لتدهور الحالة السريرية رغم العلاج).
Class IB1
🚨 دراسة ISCHEMIA-CKD: التدخل قد يضرّ
في ٧٧٧ مريضاً بـ CKD G4-5 (٥٣٪ منهم على غسيل) مع نقص تروية متوسط-شديد، لم تُظهر الاستراتيجية التداخلية أي تفوّق على العلاج الدوائي، بل ارتبطت بزيادة خطر السكتة (HR 3.76) والوفاة أو بدء الغسيل (HR 1.48) على المدى القصير — دون تحسّن أعراض الخناق مقارنة بالعلاج المحافظ.
قرار فردي بشأن نوع إعادة التوعية (PCI أو CABG) موصى به لمرضى CCS+CKD، بعد نقاش فريق متعدد الاختصاصات، مع مراعاة الملاءمة التشريحية والمخاطر قصيرة/طويلة الأمد وتفضيلات المريض.
Class ILOE C
مدة DAPT مختصرة (١-٣ أشهر) ينبغي أن تُعتبَر في مرضى CKD+CCS الخاضعين لـPCI انتخابي، بلا استطباب لمضاد تخثر، لخفض خطر النزف.
Class IIaB2
المدخل الكعبري ينبغي أن يُفضَّل على الفخذي، حيثما أمكن، في مرضى CKD (بمن فيهم مرضى الغسيل) الخاضعين لـPCI لـCCS، لخفض خطر النزف والوفاة داخل المستشفى.
Class IIaLOE C
CABG قد يُعتبَر مفضَّلاً على PCI في مرضى CKD مع مرض إكليلي معقّد (متعدد الأوعية و/أو الجذع الأيسر)، مع مراعاة الملاءمة التشريحية والمخاطر والفوائد قصيرة/طويلة الأمد، لخفض الخطر طويل الأمد للاحتشاء وإعادة التوعية.
Class IIbB2
CABG قد يُفضَّل على PCI في مرض متعدد الأوعية أو الجذع الإكليلي الأيسر (يخفّض الاحتشاء ٥١٪ وإعادة التوعية ٨٦٪ دون فرق بالبقيا)، لكنه يحمل خطراً أعلى للوفاة والمضاعفات المحيطة بالعملية (سكتة، إعادة عملية، إنتان، حاجة جديدة للغسيل) مقارنة بمرضى الوظيفة الكلوية الطبيعية. مع الحذر من تخريب الشريان الكعبري لدى من لديهم ناسور غسيل مقابل أو خطر مرتفع للفشل الكلوي المستقبلي (حفاظاً على أوعية الوصول المستقبلية للغسيل).
خطر ACS يزداد بشدة CKD، والإنذار أسوأ في وجوده. أكثر من ٣٠٪ من مرضى ACS لديهم CKD متوسط-شديد. التظاهر غير النموذجي شائع — بيانات أمريكية أظهرت أن ~٤٠٪ فقط من مرضى الاحتشاء بكرياتينين مرتفع جداً (بما فيهم مرضى الغسيل) تظاهروا بألم صدر.
⚠️ التروبونين: مرتفع لكن مستقر في CKD
التروبونين عالي الحساسية يبقى المعيار الذهبي، لكنه غالباً مرتفع بشكل مزمن ومستقر في CKD (انخفاض الإطراح الكلوي + إصابة قلبية مزمنة محتملة). النوعية والقيمة التنبؤية الإيجابية للعتبة المئوية ٩٩ أقل في CKD. لا يوجد إجماع على عتبات معدَّلة خاصة بـ CKD — لذا فإن القياس المتسلسل للتروبونين ضروري للتمييز بين الارتفاع الحاد والمزمن، خصوصاً في CKD الشديد.
الاستراتيجية الغازية: لا تأخير بسبب CKD
تجنّب تأخير الاستراتيجية الغازية الفورية أو المبكرة موصى به لمرضى CKD المصابين بـ STEMI أو NSTE-ACS عالي/عالي جداً الخطورة، لضمان علاج بالوقت المناسب.
Class IC
في STEMI: لا يُنصَح بتأخير العلاج الغازي بسبب خطر AKI — الفائدة تفوق الخطر بوضوح. تُستخدم بروتوكولات توفير الصبغة (بروتوكولات موفِّرة للتباين) عند eGFR < ٣٠. في NSTE-ACS: التصنيف حسب الخطورة كما في عموم السكان؛ سمات عالية الخطورة (تغيّرات ديناميكية بـST/T، أو GRACE>140) تستدعي استراتيجية غازية مبكرة (<٢٤ ساعة) بصرف النظر عن CKD.
علاج إضافي مبكر داخل المستشفى
بدء علاج مبكر داخل المستشفى بـ ACEi ينبغي أن يُعتبَر في مرضى ACS+CKD مع eGFR > ٢٠، لخفض خطر الوفاة بكل الأسباب.
Class IIaLOE C
بدء علاج داخل المستشفى بحاصر بيتا وMRA ستيرويدي ينبغي أن يُعتبَر في مرضى ACS+CKD المُعقَّد بخلل بطين أيسر أو قصور قلب، لخفض خطر الأحداث القلبية الوعائية.
Class IIaB1
DAPT: مدة مختصرة
مدة DAPT مختصرة (٣ أشهر) أو خفض تدرّج DAPT (التحويل من براسوغريل/تيكاغريلور إلى كلوبيدوغريل) بعد ١-٣ أشهر ينبغي أن تُعتبَر لمرضى ACS+CKD بلا استطباب لمضاد تخثر، لخفض خطر النزف الكبير.
Class IIaB1
تيكاغريلور وبراسوغريل متفوقان على كلوبيدوغريل بصرف النظر عن حالة CKD (مع زيادة طفيفة بخطر النزف). أفضل الأدلة لصالح اختصار DAPT بعد ٣ أشهر ثم أحادية العلاج بتيكاغريلور — تخفّض النزف دون زيادة الأحداث الإقفارية، بما فيها مرضى CKD.
بدء علاج داخل المستشفى بمثبط SGLT2 في مرضى ACS+CKD مع eGFR > ٢٠ المُعقَّد بخلل بطين أيسر أو قصور قلب قد يُعتبَر، لخفض خطر الاستشفاء لقصور القلب.
Class IIbLOE C
خطر PAD أعلى في CKD. مؤشر الكاحل-العضد (ABI) ≤ ٠.٩٠ يؤكد تشخيص PAD؛ قيم > ١.٤٠ تشير لـ"شرايين غير قابلة للانضغاط" (شائعة في السكري وCKD والمسنّين) وتستدعي قياس مؤشر إصبع القدم-العضد بدلاً منه.
إضافة قياس ضغوط أصابع القدم و/أو مؤشر إصبع القدم-العضد عند فحص PAD موصى بها في مرضى CKD، لتشخيص المرض الكامن وتوجيه إدارته.
Class ILOE C
📊 PAD في CKD = علم إنذاري إضافي
مرضى CKD المصابون بـ PAD لديهم خطر مضاعف إلى مضاعف ثلاث مرات للأحداث القلبية الوعائية (احتشاء، سكتة، وفاة) مقارنة بمن ليس لديهم PAD — لذا فإن تشخيص PAD في CKD يجب أن يُحفِّز فحصاً شاملاً لبقية الأمراض القلبية الوعائية، مع إدارة مكثّفة لعوامل الخطر.
نهج علاجي فردي متعدد الاختصاصات ينبغي أن يُعتبَر في مرضى CKD المصابين بنقص تروية طرف مُهدِّد مزمن معقّد (CLTI)، لضمان إدماج اعتبارات CKD في القرار العلاجي وتمكين المرضى ذوي المُشاركات المعقّدة من الاستفادة من إعادة التوعية عند الاستطباب.
Class IIaLOE C
فحص أمراض قلبية وعائية أخرى في أقاليم وعائية مختلفة ينبغي أن يُعتبَر في مرضى CKD الخاضعين لجراحة الأبهر أو إعادة توعية PAD، لتوجيه تصنيف الخطر المحيط بالإجراء ونهج شامل لإدارة CVD.
Class IIaLOE C
حدوث أمهات الدم الأبهرية البطنية أعلى في CKD أيضاً. الفحص بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي غير المُحقَن آمن (بلا خطر أذية كلوية تباينية) — قد يكون هناك مبرر للفحص عند eGFR<30، رغم الحاجة لبيانات أوروبية إضافية قبل توصية رسمية بحسب eGFR. نتائج التدخل (بتري أو جراحي) بعد سنة أسوأ في CKD، مع معدل أعلى لإعادة التضيّق بعد التداخل عبر القسطرة.
علاج بمضاد صفيحات موصى به في مرضى CKD (بمن فيهم مرضى الغسيل) مع تاريخ سكتة إقفارية، لخفض خطر تكررها.
Class IB2
هدف ضغط انقباضي ١٢٠–١٢٩ موصى به في مرضى CKD (غير الخاضعين لعلاج بديل كلوي) مع تاريخ سكتة، لخفض خطر تكرارها.
Class ILOE C
أقصى جرعة مُتحمَّلة من ACEi أو ARB موصى بها كخط أول لخفض الضغط في مرضى CKD (بمن فيهم مرضى KRT) مع تاريخ مرض وعائي دماغي، للوقاية الثانوية من السكتة.
Class IB1
إضافة مضاد تخثر بريفاروكسابان بجرعة منخفضة جداً (٢.٥ ملغ مرتين يومياً) للأسبرين منخفض الجرعة (٧٥–١٠٠ ملغ/يوم) قد تُعتبَر في مرضى CKD مع eGFR ≥ ٣٠، تصلب شرايين عرضي مثبت، وخطر نزف منخفض، لخفض خطر السكتة.
Class IIbB1
خفض LDL-C بعلاج قائم على الستاتين (وحده أو مع إيزيتيميب) موصى به في مرضى CKD غير الخاضعين للغسيل مع تاريخ سكتة إقفارية، لخفض خطر تكرارها.
Class IA
مثبط PCSK9 كعلاج إضافي قد يُعتبَر في مرضى CKD مع تاريخ سكتة إقفارية وeGFR ≥ ٢٠ مع LDL-C ≥ ١.٨ مليمول/لتر (≥٧٠ ملغ/دل) أو غير-HDL ≥ ١٠٠ رغم العلاج المكثّف، للوقاية الثانوية من تكرار السكتة.
Class IIbLOE C
دراسة PROGRESS: بيريندوبريل خفّض خطر السكتة بنسبة ٣٥٪ في مرضى CKD ذوي تاريخ وعائي دماغي.
إعادة التوعية السباتية
استئصال بطانة الشريان السباتي (Carotid Endarterectomy) ينبغي أن يُعتبَر في مرضى CKD مع تضيّق سباتي عرضي عالي الدرجة، لخفض خطر السكتة.
Class IIaB2
قرار فريق متعدد الاختصاصات بشأن إجراءات إعادة التوعية السباتية ينبغي أن يُعتبَر في مرضى KRT مع تضيّق سباتي عرضي، نظراً لارتفاع خطر المضاعفات المحيطة بالإجراء وانخفاض البقيا طويلة الأمد.
Class IIaLOE C
إعادة التوعية السباتية الروتينية غير موصى بها مقارنة بالعلاج الدوائي الأمثل في مرضى CKD (بمن فيهم مرضى KRT) مع تضيّق سباتي لاعرضي، لخفض خطر السكتة.
Class IIIB2
مُحفِّزات تكوين الكريات الحمر (ESAs)
استخدام محفِّزات تكوين الكريات الحمر (ESAs) لتحقيق تصحيح كامل لفقر الدم غير موصى به في مرضى CKD وفقر الدم (بمن فيهم مرضى KRT)، لتجنّب زيادة خطر السكتة.
Class IIIA
السكتة الحادة: لا تحرم مريض CKD من العلاج المُنقذ
علاج بحالّات الخثرة الوريدية (IV Thrombolysis) موصى به في مرضى السكتة الإقفارية الحادة المؤهلين مع CKD (بمن فيهم مرضى KRT) بلا مضاد استطباب، لخفض خطر العجز.
Class IB2
استئصال الجلطة الميكانيكي ينبغي أن يُعتبَر في مرضى السكتة الإقفارية بانسداد وعاء كبير مع CKD (بمن فيهم مرضى KRT) المؤهلين، لخفض خطر العجز.
Class IIaLOE C
القبول في وحدة السكتة المتخصصة بعد العلاج الأولي ينبغي أن يُعتبَر في مرضى السكتة الإقفارية الحادة مع CKD (بمن فيهم مرضى KRT)، لمزيد من المراقبة وإعادة التأهيل بعد السكتة.
Class IIaLOE C
لا يوجد مبرر لحرمان مريض CKD من أي من هذه التدخلات المُنقذة بسبب مستوى eGFR وحده.
اضطرابات الإدراك شائعة جداً في CKD، خصوصاً مع تاريخ CVD، وغالباً تتوافق مع نمط "الخلل الإدراكي الوعائي" (Vascular Cognitive Impairment) المرتبط بمرض الأوعية الدقيقة الدماغية. التدخلات المُثبَتة للوقاية أو العلاج لا تزال محدودة.
العلاج بمضاد التخثر لعلاج VTE ومنع تكراره موصى به كمعيار رعاية في جميع المرضى، حتى في CKD الشديد.
علاج مضاد التخثر بمضادات فموية لعامل Xa أو مثبطات ثرومبين مباشرة (DOACs) موصى به مفضَّلاً على العلاج التقليدي بـ LMWH وفاء كي في مرضى CKD مع eGFR ≥ ٣٠، لعلاج VTE ومنع تكراره.
Class IB2
علاج مضاد التخثر بمثبطات عامل Xa الفموية قد يُعتبَر بدلاً من العلاج التقليدي بـ LMWH وفاء كي في مرضى CKD مع eGFR ١٥–٢٩، إن اتُّخذ قرار مضاد التخثر لعلاج VTE ومنع تكراره.
Class IIbLOE C
علاج مضاد التخثر بفاء كي أو أباكسيبان بجرعة منخفضة قد يُعتبَر في مرضى CKD مع eGFR < ١٥ غير الخاضعين للغسيل، إن اتُّخذ قرار مضاد التخثر لعلاج VTE ومنع تكراره.
Class IIbLOE C
علاج مضاد التخثر بمثبطات عامل Xa الفموية قد يُعتبَر بدلاً من العلاج التقليدي بـ LMWH وفاء كي في مرضى CKD على الغسيل الكلوي، إن اتُّخذ قرار مضاد التخثر لعلاج VTE ومنع تكراره.
Class IIbLOE C
💊 أباكسيبان في الفشل الكلوي الشديد
يمكن استخدام أباكسيبان ٥ ملغ مرتين يومياً في مرضى VTE على الغسيل الكلوي (eGFR<15) عند وزن > ٦٠ كغ وعمر ≤ ٨٠ سنة.
جرعات مضادات التخثر المقترحة لعلاج VTE حسب eGFR
| الدواء | الغسيل الكلوي | بلا غسيل، eGFR<15 | eGFR<30 | eGFR≥60 |
|---|
| أباكسيبان (Xa) | LMWH لمدة ٧ أيام، ثم أباكسيبان ٢.٥ أو ٥.٠ ملغ مرتين يومياً | أباكسيبان ١٠ ملغ مرتين يومياً لمدة ٧ أيام، ثم ٥ ملغ مرتين يومياً |
| ريفاروكسابان (Xa) | جسر بـLMWH ثم ريفاروكسابان ١٠ ملغ مرة يومياً | جرعة تحميل ١٥ ملغ مرتين يومياً لمدة ٢١ يوماً، ثم ٢٠ ملغ مرة يومياً |
| إيدوكسابان (Xa) | — | LMWH لمدة ≥٥ أيام، ثم إيدوكسابان ٣٠ ملغ مرة يومياً | LMWH لمدة ≥٥ أيام، ثم إيدوكسابان ٦٠ ملغ مرة يومياً |
| دابيغاتران (مثبط ثرومبين مباشر) | — | — | LMWH لمدة ٥-١٠ أيام، ثم دابيغاتران ١٥٠ ملغ مرتين يومياً |
| VKA | جسر بـLMWH وVKA (الجرعة حسب INR) — عبر كل مستويات eGFR بما فيها الغسيل |
مضادات فيتامين K (VKA) ترتبط بمخاوف نظرية حول تسريع التكلّس الوعائي والتكلّس المنتشر (Calciphylaxis) في الفشل الكلوي، ما يدعم تفضيل مثبطات عامل Xa عند الإمكان. في برنامج EINSTEIN، انخفض النزف الكبير بنسبة ٤٦٪ مع ريفاروكسابان مقارنة بإينوكسابارين/VKA، مع إشارة لفائدة أكبر عند eGFR أخفض.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع
- CCS+CKD: استراتيجية محافظة أولاً (ISCHEMIA-CKD حذّرت من ضرر التدخل الروتيني)؛ كلوبيدوغريل يُفضَّل على الأسبرين عند eGFR>30
- ACS+CKD: لا تأخير للاستراتيجية الغازية بسبب خطر AKI — الفائدة تفوق الخطر دائماً في الحالات عالية الخطورة
- التروبونين مرتفع بشكل مزمن في CKD — القياس المتسلسل أساسي لتمييز الحاد عن المزمن
- DAPT في CKD: اختصار لـ٣ أشهر أو خفض تدرّج مبكر (1-3 أشهر) لخفض النزف دون زيادة الإقفار
- CABG قد يُفضَّل على PCI في مرض متعدد الأوعية رغم خطر جراحي أعلى في CKD
- مثبطات عامل Xa مفضَّلة على VKA لعلاج VTE في CKD حتى الفشل الكلوي (مع تعديل جرعة)
- حالّات الخثرة الوريدية في السكتة الحادة Class I صريح، واستئصال الجلطة الميكانيكي Class IIa — لا تحرم مريض CKD المؤهل منهما