ESC CVD-CKD 2026 — الجزء الخامس: اضطرابات النظم والصمامات وAKI

الرجفان الأذيني (AF) في CKD

خطر AF الحادث يزداد تدريجياً مع تدهور الكلى: ~٥٠٪ أعلى عند eGFR 30-59، وحتى ٢.٤ ضعف عند eGFR<30. انتشار AF بين مرضى العلاج البديل الكلوي يصل ١١.٦٪ (المدى ٤.٥-٢٧٪). خطر السكتة في مرضى CKD+AF أعلى من مرضى AF بلا CKD — يزداد ٥ أضعاف مع وجود A3.

🚨 درجات الخطر التقليدية (CHA2DS2-VASc، HAS-BLED) غير موثوقة عند eGFR<30 أداء هذه الدرجات ضعيف جداً (C-statistic 0.49-0.68) في CKD الشديد أو الفشل الكلوي، جزئياً لأن هذه الفئة استُبعِدت من دراسات اشتقاق الدرجات أصلاً. لذا فإن استخدامها — حتى لو تضمّنت معاملات كلوية — غير موصى به عند eGFR<30. يجب اعتبار هؤلاء المرضى دوماً في خطورة عالية للسكتة والانصمام والنزف الكبير.

درجات خطر السكتة والنزف التقليدية غير موصى باستخدامها في مرضى AF+CKD مع eGFR < ٣٠، حتى لو تضمّنت معاملات كلوية، بسبب أدائها التنبؤي الضعيف.

Class IIIB/C

مضاد التخثر بحسب مرحلة eGFR

eGFR ≥ ٣٠

DOAC (أي فئة) مفضَّل على VKA لخفض السكتة والانصمام والنزف

Class/LOEI / A

eGFR ١٥–٢٩

مثبط عامل Xa فموي مفضَّل على VKA (فقط هذه الفئة درسَت في هذا المدى)

Class/LOEIIa / B1

eGFR < ١٥ (بلا غسيل)

قرار فردي؛ إن تقرر مضاد التخثر: VKA أو أباكسيبان ٢.٥ ملغ مرتين يومياً

Class/LOEIIb / C

على الغسيل الكلوي

قرار فردي؛ مثبط عامل Xa فموي بجرعة منخفضة مفضَّل على VKA إن تقرر العلاج (أباكسيبان ٥ ملغ مرتين يومياً، أو ٢.٥ ملغ إن كان الوزن ≤٦٠كغ أو العمر ≥٨٠)

Class/LOEIIb / C

التحكم بالمعدل أو النظم

لا فرق واضح بين استراتيجية المعدل والنظم في تخفيض الوفاة القلبية الوعائية عموماً (تجارب AF-CHF وGUSTO III لم تُظهر تأثيراً معدَّلاً بحسب حالة الكلى). حاصرات بيتا شحمية الذوبان (ميتوبرولول، كارفيديلول، بيسوبرولول، نيبيفولول) قد تعطي تحكماً أكثر ثباتاً من المائية الذوبان. الديجوكسين يُطرح كلوياً بنسبة ~٧٥٪ ويحتاج تخفيض جرعة كبير ومراقبة عند eGFR<30.

💊 مضادات النظم: تعديلات ضرورية في CKD سوتالول يحتاج تعديل جرعة وقد يسبب تأثيراً مُحدثاً لاضطراب النظم. فليكاينيد يحتاج تخفيض جرعة عند eGFR<35. بروبافينون (شحمي الذوبان) قد يكون خياراً أفضل. الأميودارون لا يُطرح كلوياً ولا حاجة لتعديل جرعته. دوفيتيليد يحتاج تعديل جرعة. إيبوتيليد يُستخدم بحذر بسبب خطره التحريضي لاضطراب النظم مع نقص بوتاسيوم/مغنيزيوم.

استئصال القسطرة (Ablation) ينبغي أن يُعتبَر في مرضى AF (خصوصاً الانتيابي) وCKD كاستراتيجية للتحكم بالنظم لتقليل الأعراض وتجنّب المخاطر طويلة الأمد لمضادات النظم؛ وينبغي أن يُعتبَر تحديداً في مرضى الغسيل الذين لديهم AF مصحوب بعدم استقرار ديناميكي أثناء الجلسة لتحسين تحمّل الغسيل.

Class IIa

معدل بقاء النظم الجيبي بعد الاستئصال أقل في CKD (~٢٠٪ من مرضى الغسيل بلا AF بعد ٥ سنوات مقابل ~٦٠٪ في غير CKD)، لكن مع إجراءات متعددة يصل ٨٠-٨٥٪. الحفاظ على النظم الجيبي بعد الاستئصال يرتبط بتحسّن وظيفة الكلى. أجهزة إغلاق الأذين الأيسر (LAAO) خيار لمن لديهم مضاد استطباب لمضاد التخثر، لكن المخاطر المحيطة بالإجراء أعلى في CKD؛ دراسة LAA-KIDNEY الجارية ستحسم فعاليتها في الفشل الكلوي.

اضطراب النظم البطيني والموت القلبي المفاجئ

الموت القلبي المفاجئ (SCD) سبب وفاة مهم في CKD، ويزداد خطره مع شدة المرض. في مرضى الغسيل، يمثّل SCD أكثر من ٤٠٪ من الوفيات وفق سجل USRDS الأمريكي — عوامل مثل اضطراب الشوارد وتحوّلات السوائل والعلاج البديل الكلوي نفسه تُسهم في هذا الخطر المرتفع.

🚨 دراسة ICD2: لا فائدة من ICD للوقاية الأولية في الغسيل الكلوي رغم أن مرضى CKD الشديد معرّضون لخطر عالٍ جداً لـSCD، أظهرت دراسة ICD2 العشوائية (٢٠٠ مريض غسيل، LVEF≥35٪) أن زرع ICD لم يخفّض معدل SCD ولا الوفاة الكلية بعد ٥ سنوات.

زرع ICD روتينياً غير موصى به في مرضى CKD على الغسيل الكلوي مع LVEF ≥ ٣٥٪ للوقاية الأولية من SCD.

Class IIIC

زرع مزيل رجفان تحت الجلد (بدلاً من الجهاز عبر الوريد) قد يُعتبَر في مرضى CKD على الغسيل الكلوي بلا حاجة لتسريع القلب أو إعادة تزامن أو ATP، لخفض خطر SCD وعدوى الجهاز.

Class IIbC

تطبيق غلاف مضاد حيوي (Antibiotic Envelope) قد يُعتبَر إضافة للوقاية الجراحية المعتادة في مرضى الغسيل أو زراعة الكلى الخاضعين لزرع جهاز قلبي كهربائي، لخفض خطر العدوى المرتبطة بالجهاز.

Class IIbC

مرضى CKD معرّضون لخطر أعلى لعدوى الأجهزة القلبية الكهربائية المزروعة (CIED)، خصوصاً مع القسطرات المركزية للغسيل. أجهزة تنظيم ضربات القلب بلا أسلاك (Leadless Pacemakers) بديل مفضَّل لتقليل خطر العدوى في مرضى الغسيل.

أمراض الصمامات القلبية في CKD

خطر أمراض الصمامات القلبية أعلى بـ١.٢-١.٨ ضعفاً في CKD، مع تكلّس شائع للصمامين الأبهري والتاجي معاً غالباً. تقدّم تضيّق الأبهر أسرع بكثير في CKD الشديد (انخفاض مساحة الصمام ٠.١-٠.٢ سم²/سنة عند eGFR<15 مقابل ٠.٠٥-٠.١ سم²/سنة في عموم السكان). بقيا ٥ سنوات أسوأ بوضوح (٤٠-٥٠٪ في CKD مقابل ٥٠-٧٠٪ بلا CKD).

إيكو قلب عبر جدار الصدر شامل موصى به في مرضى CKD المشتبه بإصابتهم بمرض صمامي، بصرف النظر عن الأعراض، لتقييم وجود وشدة المرض الصمامي والخطر القلبي الوعائي.

Class IC

إعادة تقييم سريري وبالإيكو أكثر تواتراً (كل ٦-٩ أشهر) ينبغي أن تُعتبَر في تضيّق أبهري متوسط-شديد مع eGFR < ٤٥، لتحديد التوقيت الأمثل للتداخل، إذ أن الأعراض قد تكون غير موثوقة وسرعة التقدّم عالية.

Class IIa

تقييم سريري وبالإيكو ينبغي أن يُعتبَر بعد بدء الغسيل في مرضى المرض الصمامي المتوسط-الشديد المعروف مسبقاً، بسبب التغيرات الدينامية الدموية أثناء الغسيل التي قد تؤثر على شدة المرض الصمامي وأعراضه.

Class IIa

        💡 TAVI مفضَّل على الجراحة في كبار السن مع CKD
        التدخل عبر القسطرة للصمام الأبهري (TAVI) ينبغي أن يُعتبَر مفضَّلاً على الاستبدال الجراحي في مرضى تضيّق الأبهر الشديد مع CKD وعمر ≥ ٧٠ سنة، نظراً لكونه أقل توغلاً وأقل مضاعفات مع نتائج مشابهة خلال ٣-٥ سنوات (Class IIa). عند الأصغر سناً مع CKD شديد، متانة الصمام الحيوي مصدر قلق أكبر (تدهور بنيوي أسرع) بلا بيانات كافية لتفضيل نوع صمام معيّن.
      

لا توجد علاجات دوائية مُثبَتة الفعالية لإبطاء تقدّم تضيّق الأبهر التكلّسي (لا الستاتين/إيزيتيميب، ولا دينوسوماب أو أليندرونات أظهرت فائدة في التجارب العامة). سيناكالسيت لم يُظهر فائدة على الوفاة أو الأحداث القلبية الوعائية الكبرى في مرضى الغسيل رغم فرضية تسريع فرط نشاط الدريقات للتكلّس الوعائي.

الأذية الكلوية الحادة (AKI) ووقاية التغيرات المحيطة بالإجراءات

تُعرَّف AKI (وفق KDIGO) بارتفاع الكرياتينين إلى ≥ ١.٥ ضعف القيمة الأساسية خلال ٧ أيام سابقة، أو حجم بول < ٠.٥ مل/كغ/ساعة لمدة ٦ ساعات. العلاقة بين AKI وCKD ثنائية الاتجاه: AKI يُسرِّع تقدّم CKD، وCKD نفسه يزيد قابلية الإصابة بـAKI ويُضعف التعافي منه.

الوقاية من الأذية الكلوية بالتباين (CI-AKI)

التعريف الأكثر استخداماً لـCI-AKI: ارتفاع الكرياتينين ≥ ٢٦.٥ ميكرومول/لتر (≥٠.٣ ملغ/دل) خلال ٤٨ ساعة بعد الإجراء.

⚠️ عوامل خطر CI-AKI التي تستدعي تقييماً متكاملاً قبل الإجراء LVEF < ٤٠٪ و/أو احتقان سوائل، سكري و/أو سكر دم ≥ ١٥٠ ملغ/دل، هيموغلوبين < ١١ غ/دل، عمر > ٧٥ سنة، وeGFR < ٦٠ مل/دقيقة/1.73م². وجود هذه العوامل — إلى جانب eGFR الحالي وطبيعة الإجراء المخطَّط — يوجّه قرار التقييم المتكامل للخطر (Class IIa) قبل أي إجراء يستخدم صبغة التباين.

تجنّب تأخير الإجراءات والتدخلات التي تستخدم مواد التباين في مرضى CKD موصى به لضمان تشخيص وعلاج بالوقت المناسب.

Class I

الترطيب الوريدي أو الفموي

الترطيب الفموي غير أدنى من الوريدي عند eGFR>30. عند eGFR<30: الترطيب الوقائي (وريدي غالباً) ينبغي أن يُعتبَر ما لم يوجد فرط حمل سوائل داخل الأوعية. تجنّب الجفاف قبل التباين بصرف النظر عن eGFR

بروتوكول عملي مقترح

٢٥٠ مل من بيكربونات الصوديوم ١.٤٪ خلال الساعة قبل التباين — بديل معادل للمحلول الملحي الوريدي (لا تفوق لأحدهما). إن تعذّر قبل الإجراء (كحالات الطوارئ)، يمكن إعطاؤه بعد التباين

الأدوية: أوقف مؤقتاً، لا تؤجّل الإجراء

يُنصَح عادة بإيقاف الميتفورمين وقت التباين (خطر تراكم نظري إن حدثت CI-AKI شديدة، وليس سمية كلوية مباشرة) — لا يجب أن يؤخّر ذلك التباين. إيقاف مؤقت لـRAASi ومسكنات NSAID قد يُعتبَر عند الإمكان زمنياً، لكن وجود دواء محتمل السمّية الكلوية يوم الإجراء ليس سبباً كافياً لتأجيله

لا غسيل وقائي

الغسيل الكلوي الوقائي لمنع CI-AKI غير موصى به (Class III) — وقد ارتبط بالأذى بدلاً من الفائدة. في المرضى عالي الخطورة جداً لغسيل ما بعد الإجراء (مثلاً eGFR<20 قبل إجراء عالي الخطورة)، يُفضَّل إجراء العملية في مركز يتوفر فيه علاج بديل كلوي فوري

لمرضى eGFR<30 الخاضعين لقسطرة إكليلية أو إجراء وعائي: يُستخدَم وسط تباين متساوي أو منخفض الأسمولية مع بروتوكولات وتقنيات موفِّرة للصبغة (Class I)، والترطيب الوريدي المحيط بالإجراء ينبغي أن يُعتبَر (Class IIb) — مع إعطائه بعد الإجراء إن تعذّر إعطاؤه قبله.

        💡 صبغة الغادولينيوم في التصوير بالرنين المغناطيسي
        فقط عوامل الغادولينيوم من المجموعة الأولى (الأقدم) ترتبط بخطر التليّف الجهازي الكلوي المنشأ (مرض جلدي/نسيجي ضام مُنهِك) في CKD G4-G5. عوامل المجموعة الثانية/الثالثة نادراً ما تسبب ذلك (<٠.٠٧٪) وتُفضَّل. أمينوفيلين وريدي قد يُعتبَر لتقليل الأعراض الجانبية (إسهال، صداع) الأكثر وضوحاً عند eGFR<30 مع هذه العوامل.
      

⚠️ لا تعتمد على عتبة ثابتة صغيرة للكرياتينين الاعتماد على عتبات منخفضة ثابتة (كـ ≥٢٦.٥ ميكرومول/لتر) وحدها لتعريف AKI في مرضى لديهم كرياتينين مرتفع أساساً غير مناسب، بسبب العلاقة الأسية (وليست الخطية) بين eGFR والكرياتينين المصلي.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس

لا تستخدم CHA2DS2-VASc أو HAS-BLED عند eGFR<30 — اعتبر هؤلاء المرضى دوماً عالي خطورة للسكتة والنزف معاً
DOAC مفضَّل على VKA حتى eGFR ١٥؛ فوق ذلك (على الغسيل أو eGFR<15) القرار فردي بحت
لا فائدة من ICD للوقاية الأولية في مرضى الغسيل مع LVEF≥35٪ (دراسة ICD2) — فكِّر بمزيل الرجفان تحت الجلد كبديل
تضيّق الأبهر يتقدّم أسرع بكثير في CKD الشديد ويحتاج مراقبة أوثق (كل 6-9 أشهر)؛ TAVI مفضَّل على الجراحة في ≥70 سنة
الترطيب (فموي أو وريدي) + بيكربونات الصوديوم قبل التباين يقللان CI-AKI عند eGFR<30 — لا غسيل وقائي أبداً
لا يجب أن يؤخّر وجود دواء كلوي السمّية محتمل (كالميتفورمين) إجراءً تشخيصياً أو علاجياً عاجلاً

← الجزء السابق

تصلب الشرايين والانصمام الخثاري

الجزء التالي ←

الغسيل، الزرع، والرعاية المتمحورة حول المريض