PH — الجزء الثالث — تقييم الخطر واستراتيجية العلاج الأولي

نموذج الخطر الثلاثي عند التشخيص

غايدلاين 2022 استبدل التصنيف الاعتمادي على الحالة الوظيفية وحدها بنموذج خطر متعدد المعطيات (Multiparametric) يُستخدم عند التشخيص الأولي لتحديد استراتيجية العلاج المبدئية.

تصنيف الحالة الوظيفية بحسب منظمة الصحة العالمية (WHO-FC)

الدرجة	الوصف
WHO-FC I	مرضى PH دون أي تحدّد للنشاط الجسدي. النشاط العادي لا يسبب زلة تنفسية أو تعباً أو ألماً صدرياً أو غشياً قريباً
WHO-FC II	مرضى PH مع تحدّد خفيف للنشاط الجسدي. مرتاحون عند الراحة. النشاط العادي يسبب زلة تنفسية أو تعباً أو ألماً صدرياً أو غشياً قريباً
WHO-FC III	مرضى PH مع تحدّد واضح للنشاط الجسدي. مرتاحون عند الراحة. أقل من النشاط العادي يسبب زلة تنفسية أو تعباً أو ألماً صدرياً أو غشياً قريباً
WHO-FC IV	مرضى PH عاجزون عن أي نشاط جسدي دون أعراض. تظهر عليهم علامات قصور القلب الأيمن. قد تكون الزلة التنفسية و/أو التعب حاضرين حتى عند الراحة، ويزداد الانزعاج مع أي نشاط جسدي

نموذج الخطر الثلاثي الشامل (Table 16)

المحدِّد (الوفيات المقدَّرة خلال سنة)	🟢 خطر منخفض (<5%)	🟡 خطر متوسط (5–20%)	🔴 خطر عالٍ (>20%)
الملاحظات السريرية والمعطيات القابلة للتعديل
علامات قصور القلب الأيمن	غائبة	غائبة	موجودة
تطوّر الأعراض والمظاهر السريرية	لا	بطيء	سريع
الغشي	لا	غشي عرضي^a	غشي متكرر^b
WHO-FC	I، II	III	IV
6MWD^c	> 440 م	165–440 م	< 165 م
CPET	Peak VO2 >15 mL/min/kg (>65% المتوقَّع) ميل VE/VCO2 <36	Peak VO2 11–15 mL/min/kg (35–65% المتوقَّع) ميل VE/VCO2 36–44	Peak VO2 <11 mL/min/kg (<35% المتوقَّع) ميل VE/VCO2 >44
BNP / NT-proBNP^d	BNP <50 ng/L NT-proBNP <300 ng/L	BNP 50–800 ng/L NT-proBNP 300–1100 ng/L	BNP >800 ng/L NT-proBNP >1100 ng/L
الإيكو	مساحة الأذين الأيمن <18 سم² TAPSE/sPAP >0.32 مم/ملم زئبقي لا انصباب تاموري	مساحة الأذين الأيمن 18–26 سم² TAPSE/sPAP 0.19–0.32 مم/ملم زئبقي انصباب تاموري بسيط	مساحة الأذين الأيمن >26 سم² TAPSE/sPAP <0.19 مم/ملم زئبقي انصباب تاموري متوسط/كبير
cMRI^e	RVEF >54% SVI >40 مل/م² RVESVI <42 مل/م²	RVEF 37–54% SVI 26–40 مل/م² RVESVI 42–54 مل/م²	RVEF <37% SVI <26 مل/م² RVESVI >54 مل/م²
الهيموديناميك
RAP	< 8 mmHg	8–14 mmHg	> 14 mmHg
CI	≥ 2.5 L/min/m²	2.0–2.4 L/min/m²	< 2.0 L/min/m²
SVI	> 38 مل/م²	31–38 مل/م²	< 31 مل/م²
SvO2	> 65%	60–65%	< 60%

^a غشي عرضي أثناء جهد شديد أو غشي انتصابي عرضي في مريض مستقر. ^b نوبات غشي متكررة حتى مع نشاط جسدي قليل أو منتظم. ^c يتأثر 6MWD بالعمر والطول وعبء الأمراض المرافقة. ^d عتبات BNP/NT-proBNP هنا مُحدَّثة لتتوافق مع نموذج الأربع فئات. ^e معطيات cMRI: RVEF (كسر قذف البطين الأيمن)، SVI (مشعّر حجم الضربة)، RVESVI (مشعّر الحجم الانقباضي النهائي للبطين الأيمن).

يُوصى بتقييم شدة المرض في مرضى PAH بالاعتماد على مجموعة من المعطيات المستمدة من التقييم السريري، واختبارات الجهد، والعلامات الحيوية، والإيكو، والقياسات الدموية

Class ILOE B

يُوصى باعتبار الوصول إلى فئة "خطر منخفض" والحفاظ عليها تحت علاج نوعي مُحسَّن هدفاً علاجياً في مرضى PAH

Class ILOE B

للتصنيف عند التشخيص، يُوصى باستخدام نموذج الخطر الثلاثي (منخفض، متوسط، عالٍ) مع الأخذ بعين الاعتبار جميع المعطيات المتاحة بما فيها الهيموديناميك

Class ILOE B

نموذج الخطر الرباعي أثناء المتابعة (COMPERA 2.0)

للمتابعة الدورية بعد بدء العلاج، يُقترح نموذج أكثر دقة يقسّم الخطر إلى أربع فئات باستخدام ثلاثة معطيات فقط (WHO-FC، 6MWD، BNP/NT-proBNP)، ما يجعله عملياً أكثر في العيادة.

حساب الدرجات (Table 18)

المحدِّد	خطر منخفض	خطر متوسط-منخفض	خطر متوسط-عالٍ	خطر عالٍ
الدرجة المعطاة	1	2	3	4
WHO-FC	I أو II^a	—	III	IV
6MWD، م	> 440	320–440	165–319	< 165
BNP، ng/L	< 50	50–199	200–800	> 800
NT-proBNP، ng/L	< 300	300–649	650–1100	> 1100

يُحسَب الخطر بقسمة مجموع درجات المتغيرات المتاحة على عددها، مع التقريب إلى العدد الصحيح الأعلى. ^a تُعطى كل من الدرجتين I وII نقطة واحدة لتشابه إنذارهما طويل الأمد الجيد. يُنصح باستخدام الثلاثة معطيات معاً؛ وعند غياب أحدها يمكن الاعتماد على معطى وظيفي (WHO-FC أو 6MWD) مع BNP/NT-proBNP.

الفئات الناتجة ومدلولها الإنذاري

الفئة	معدّل الوفيات خلال سنة	المدلول العلاجي
🟢 منخفض	0 – 3%	استمرار العلاج الحالي غالباً
🟡 متوسط-منخفض	2 – 7%	يُعتبر استجابة غير كافية — فكّر بالتصعيد
🟠 متوسط-عالٍ	9 – 19%	استجابة غير كافية — تصعيد فعلي مطلوب
🔴 عالٍ	> 20%	تصعيد عاجل — فكّر بعلاج حقني/إحالة زرع

أثناء المتابعة، يُوصى باستخدام نموذج الخطر الرباعي (منخفض، متوسط-منخفض، متوسط-عالٍ، عالٍ) اعتماداً على WHO-FC وّ6MWD وBNP/NT-proBNP، مع أخذ معطيات إضافية بعين الاعتبار عند الحاجة

Class ILOE B

⚠️ البقاء بخطر متوسط = استجابة غير كافية يعتبر معظم الخبراء بقاء المريض ضمن فئة الخطر المتوسط (منخفض أو عالٍ) عند المتابعة استجابة علاجية دون الهدف، وهو ما يستدعي إعادة تقييم استراتيجية العلاج والتفكير الجدي بالتصعيد.

خوارزمية العلاج الأولي في PAH (المجموعة 1)

العلاج الأولي يُحدَّد بناءً على فئة الخطر عند التشخيص ووجود أمراض قلبية رئوية مرافقة (كالشيخوخة المتقدمة، أمراض الشريان التاجي، السكري، السمنة الشديدة) التي تحد من تحمّل العلاج المشترك المبكر.

منخفض/متوسط الخطر — بلا أمراض قلبية رئوية مرافقة

علاج مشترك مبدئي فموي مزدوج: مضاد مستقبلات إندوثيلين (ERA) + مثبط PDE5، بدلاً من البدء بدواء واحد.

عالي الخطر

علاج ثلاثي مبدئي فوري يشمل نظير بروستاسيكلين حقني (وريدي أو تحت الجلد) بالإضافة إلى ERA + PDE5i.

مع أمراض قلبية رئوية مرافقة كبيرة

يُفضَّل البدء بعلاج أحادي (PDE5i غالباً) مع مراقبة دقيقة للتحمل، ثم تصعيد تدريجي حسب الاستجابة.

يُوصى بالعلاج المشترك المبدئي (ERA + PDE5i) لدى مرضى PAH منخفضي أو متوسطي الخطر بلا أمراض قلبية رئوية مرافقة كبيرة

Class ILOE B

يُوصى بالعلاج الثلاثي المبدئي شاملاً بروستاسيكلين حقني لدى مرضى PAH عاليي الخطر

Class ILOE C

يجب اعتبار العلاج الثلاثي المبدئي أيضاً لدى مرضى غير عاليي الخطر لكن مع هيموديناميك شديد الاضطراب أو وظيفة بطين أيمن ضعيفة جداً

Class IIaLOE C

هدف العلاج واستراتيجية التصعيد

الهدف العلاجي الأساسي في PAH هو الوصول إلى فئة "خطر منخفض" والحفاظ عليها، وليس مجرد تحسّن عرضي بسيط.

    🎯 المتابعة الدورية
    يُنصح بإعادة تقييم الخطر خلال 3–4 أشهر من بدء العلاج أو أي تعديل، ثم بشكل دوري كل 3–6 أشهر بعدها. أي مريض ضمن فئة متوسط-عالٍ أو عالٍ عند المتابعة يحتاج تصعيداً علاجياً حقيقياً (إضافة دواء أو تحويل لحقني) لا تعديلاً بسيطاً.
  

خوارزمية التصعيد وفق النموذج الرباعي (Figure 9)

فئة الخطر عند المتابعة	الإجراء الموصى به
🟢 منخفض	الاستمرار على العلاج الحالي Class I
🟡 متوسط-منخفض	إضافة منبه مستقبل بروستاسيكلين (PRA، كـ Selexipag) Class IIa — أو التحويل من/إضافة PDE5i إلى منبه sGC Class IIb
🟠 متوسط-عالٍ / 🔴 عالٍ	إضافة بروستاسيكلين حقني (وريدي أو تحت الجلد) و/أو تقييم لزرع الرئة Class IIa

تنطبق هذه الخوارزمية على مرضى IPAH/HPAH/PAH الدوائي وPAH المرافق للنسيج الضام، بعد علاج مبدئي مزدوج أو ثلاثي حسب فئة الخطر الأولية (الجزء الثالث، القسم ٣) ومتابعة دورية.

توقيت التقييمات أثناء المتابعة (Table 17)

الفحص	عند البدء	3–6 أشهر بعد تعديل العلاج	كل 3–6 أشهر (مريض مستقر)	عند التدهور السريري
تقييم سريري + WHO-FC	✅	✅	✅	✅
اختبار المشي 6 دقائق	✅	✅	✅	✅
فحص دم (شامل NT-proBNP)	✅	✅	✅	✅
ECG	✅	يُنظر فيه	يُنظر فيه	✅
إيكو أو cMRI	✅	يُنظر فيه	يُنظر فيه	✅
غازات دم شرياني/تأكسج نبضي	✅	قد يُنظر فيه	قد يُنظر فيه	✅
مقياس نوعية الحياة النوعي بـPH	✅	قد يُنظر فيه	قد يُنظر فيه	يُنظر فيه
CPET	✅	قد يُنظر فيه	قد يُنظر فيه	قد يُنظر فيه
RHC	✅	قد يُنظر فيه	قد يُنظر فيه	✅

الفترات الزمنية تُعدَّل حسب الحاجة الفردية، سبب PAH، فئة الخطر، والأمراض المرافقة.

لدى بعض أنماط PAH وفي وجود أمراض مرافقة، ينبغي النظر في تخصيص العلاج على أساس فردي، مع الإقرار بأن فئة "خطر منخفض" ليست دوماً قابلة للتحقيق

Class IIaLOE B

علاج المرضى المستجيبين وعائياً (CCB)

يشكّل المرضى ذوو اختبار الاستجابة الوعائية الإيجابي (أقل من 10% من IPAH/HPAH/PAH الدوائي) فئة علاجية منفصلة تماماً، يُعالَجون بجرعات عالية من حاصرات قنوات الكالسيوم بدلاً من الأدوية النوعية لـ PAH.

يُوصى بجرعات عالية من CCB في مرضى IPAH/HPAH/PAH الدوائي المستجيبين لاختبار الاستجابة الوعائية الحادة

Class ILOE C

يُوصى بمتابعة دقيقة مع إعادة تقييم شاملة (تشمل RHC) بعد 3–4 أشهر من العلاج بجرعات عالية من CCB

Class ILOE C

يُوصى بمتابعة جرعات CCB العالية في مرضى IPAH/HPAH/PAH الدوائي في WHO-FC I أو II مع تحسّن هيموديناميكي واضح (mPAP <30 وPVR <4 WU)

Class ILOE C

يُوصى ببدء علاج نوعي لـ PAH في المرضى الباقين ضمن WHO-FC III أو IV أو دون تحسّن هيموديناميكي واضح رغم جرعات CCB العالية

Class ILOE C

في المرضى ذوي اختبار استجابة وعائية إيجابي لكن استجابة طويلة الأمد غير كافية لـ CCB ويحتاجون علاجاً إضافياً، ينبغي النظر في متابعة CCB مع إضافة العلاج النوعي

Class IIaLOE C

لا يُوصى بـ CCB في المرضى بلا اختبار استجابة وعائية أو غير المستجيبين، ما لم توصف لدواعٍ أخرى (كظاهرة رينو)

Class IIILOE C

جرعات CCB المستخدمة في PAH

الدواء	جرعة البدء	الجرعة الهدف
Amlodipine	5 mg مرة/يوم	15–30 mg مرة/يوم
Felodipine	5 mg مرة/يوم	15–30 mg مرة/يوم
Diltiazem	60 mg مرتين/يوم	120–360 mg مرتين/يوم
Nifedipine	10 mg 3 مرات/يوم	20–60 mg مرتين أو 3 مرات/يوم

يمكن إعطاء Amlodipine وFelodipine كجرعة واحدة يومياً أو مقسّمة على جرعتين. Diltiazem له صيغ إطلاق مختلفة، بعضها يُعطى مرة أو 3 مرات يومياً. Verapamil لا يُستخدم في PAH لتأثيره السلبي على القلوصية.

التدابير العامة والداعمة

يُوصى بالتدريب الرياضي المُشرَف عليه لدى مرضى PAH تحت علاج نوعي

Class ILOE A

يُوصى بالدعم النفسي والاجتماعي لدى مرضى PAH

Class ILOE C

يُوصى بتطعيم مرضى PAH ضد الإنفلونزا، والمكوّرات الرئوية، وSARS-CoV-2

Class ILOE C

يُوصى بالعلاج المدرّ للبول في مرضى PAH ذوي علامات فشل بطين أيمن واحتباس سوائل

Class ILOE C

يُوصى بالأوكسجين طويل الأمد في مرضى PAH ذوي ضغط أكسجين شرياني <8 kPa (60 ملم زئبقي) على قياسين منفصلين على الأقل

Class ILOE C

في حال وجود فقر دم بعوز الحديد، يُوصى بتصحيح حالة الحديد في مرضى PAH

Class ILOE C

في غياب فقر الدم، يمكن النظر في تعويض الحديد لدى مرضى PAH ذوي عوز الحديد

Class IIbLOE C

مضاد التخثر ليس موصى به بشكل عام في مرضى PAH، لكن يمكن النظر فيه على أساس فردي

Class IIbLOE C

لا يُوصى باستخدام ACEi أو ARB أو ARNI أو SGLT-2i أو حاصرات بيتا أو ايفابرادين في مرضى PAH ما لم تستدعِها حالة مرافقة (كارتفاع الضغط، مرض الشريان التاجي، فشل القلب الأيسر، أو اضطراب نظم)

Class IIILOE C

ظروف خاصة

يُوصى بالأوكسجين أثناء الرحلات الجوية للمرضى المستخدمين للأوكسجين، أو ذوي ضغط أكسجين شرياني <8 kPa (60 ملم زئبقي) على مستوى سطح البحر

Class ILOE C

للتداخلات التي تتطلب تخديراً، ينبغي النظر في استشارة متعددة الاختصاصات في مركز PH لتقييم الخطر والفائدة

Class IIaLOE C

⚠️ مضاد التخثر: تغيّر مهم عن نسخ سابقة خلافاً لتوصيات أقدم، لم يعد مضاد التخثر الروتيني موصى به في IPAH كـ Class I لغياب دليل واضح على الفائدة مقابل خطر النزف — أصبح الآن IIb (يُنظر فيه فردياً فقط)، ويبقى إلزامياً (Class I) فقط في CTEPH (المجموعة 4) حيث الآلية خثارية بامتياز.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث

نموذج الخطر الثلاثي (منخفض/متوسط/عالٍ) يُستخدم عند التشخيص الأولي
نموذج الخطر الرباعي (COMPERA 2.0) يُستخدم في المتابعة بثلاثة معطيات فقط
البقاء بخطر متوسط (منخفض أو عالٍ) = استجابة غير كافية تستدعي تصعيداً
منخفض/متوسط الخطر بلا مقارنات → علاج مزدوج مبدئي ERA+PDE5i
عالي الخطر → علاج ثلاثي فوري يشمل بروستاسيكلين حقني
مع أمراض قلبية رئوية مرافقة كبيرة → البدء بعلاج أحادي أكثر أماناً
الهدف العلاجي: الوصول للحفاظ على فئة خطر منخفض
مضاد التخثر الروتيني لم يعد موصى به في IPAH — إلزامي فقط في CTEPH

← العودة إلى

التشخيص والقسطرة

الجزء التالي ←

الأدوية النوعية لـ PAH