Cardio-Oncology — الجزء الثاني: تقييم الخطر قبل العلاج

أداة HFA-ICOS لتقييم الخطر الأساسي

يوصي الغايدلاين باستخدام أداة HFA-ICOS (صادرة عن Heart Failure Association بالتعاون مع International Cardio-Oncology Society) لتقييم خطر السمية القلبية الوعائية قبل بدء أي علاج كيميائي محتمل السمية القلبية.

        📋 نموذج مخصص لكل علاج
        توجد استمارات (proforma) منفصلة لكل فئة علاجية — الأنثراسيكلين، العلاج الموجّه لـ HER2، مثبطات VEGF، مثبطات Proteasome، وغيرها — كل استمارة تضم عوامل خطر ووزن نسبي مختلف حسب آلية سمية ذلك العلاج.
      

تجمع الأداة بين أربع فئات من المعطيات:

تاريخ قلبي وعائي سابق: قصور قلب، اعتلال عضلة قلب، مرض شريان تاجي، اعتلال صمامي
عوامل خطر قلبية وعائية: عمر، تدخين، سكري، ارتفاع ضغط، خلل شحوم
علاج سرطاني سابق: أنثراسيكلين سابق، إشعاع صدري سابق
القياسات الأساسية: ECG، وعند الحاجة LVEF وبيومارکرز

يُوصى بتصنيف خطر السمية القلبية الوعائية قبل بدء أي علاج كيميائي محتمل السمية في جميع مرضى السرطان

Class ILOE B

يُوصى بإبلاغ المريض والكادر الطبي المعني بنتيجة تقييم الخطر القلبي الوعائي وتوثيقها في السجل السريري

Class ILOE C

يُنظر في استخدام أدوات تقييم الخطر HFA-ICOS لتقدير خطر CTR-CVT في مرضى السرطان المُزمع علاجهم بعلاج محتمل السمية القلبية

Class IIaLOE C

عوامل الخطر القلبية الوعائية المؤثرة

الفئة	أمثلة	التأثير
ديموغرافية	العمر ≥65، الجنس	يرفع خطر السمية مع الأنثراسيكلين خاصة
مرض قلبي سابق	قصور قلب، MI سابق، اعتلال عضلة قلب	يرفع التصنيف مباشرة إلى عالٍ/عالٍ جداً
عوامل خطر تقليدية	سكري، ارتفاع ضغط، تدخين، خلل شحوم	تراكمية — كل عامل يزيد النقاط
علاج سرطاني سابق	أنثراسيكلين سابق، إشعاع صدري/منصفي سابق	يرفع خطر السمية التراكمية بشكل ملحوظ
وراثية/حيوية	استعداد جيني (نادراً ما يُختبر روتينياً)	مجال بحثي متنامٍ

⚠️ الإشعاع السابق عامل يُغفَل عنه كثيراً مريضة عولجت سابقاً بإشعاع منصفي لمرض هودجكن ثم تحتاج أنثراسيكلين لسرطان ثانٍ تُعتبر تلقائياً في فئة خطر أعلى بسبب التأثير التراكمي على الأوعية التاجية والصمامات وعضلة القلب.

فئات الخطر الأربعة بالتفصيل

الفئة	الوصف العام	الإجراء الموصى به
منخفض	لا عوامل خطر تُذكر، لا تاريخ قلبي	مراقبة روتينية حسب نوع العلاج
متوسط	عامل خطر واحد أو أكثر بدون مرض قلبي مؤكد	تقييم إضافي أثناء العلاج، إحالة يُنظر بها
عالٍ	مرض قلبي وعائي مثبت أو عدة عوامل خطر مجتمعة	إحالة لعيادة القلب والأورام — Class I
عالٍ جداً	قصور قلب سابق مرتبط بعلاج سرطاني أو اعتلال عضلة قلب شديد	متابعة مكثفة، قرار جماعي حول البروتوكول العلاجي

📌 الخطورة نوعان لا فئة واحدة يميّز الغايدلاين بين احتمال حدوث CTR-CVT وشدّة الحدث المتوقع. مريض عالي الاحتمال لكن بحدث خفيف متوقع قد يستمر بعلاجه، بينما مريض منخفض الاحتمال لكن بخطر حدث شديد قد يحتاج تعديل الخطة العلاجية.

يُوصى بإحالة مرضى الخطر العالي أو العالي جداً لتحسين عوامل الخطر ووضع خطة إدارة شخصية قبل بدء العلاج، إلا في حال وجود حالة أورامية إسعافية تستدعي البدء الفوري بعلاج السرطان

Class ILOE C

يُوصى بمناقشة ميزان الفائدة والخطر لعلاج السرطان المحتمل السمية القلبية لدى مرضى الخطر العالي والعالي جداً ضمن نقاش جماعي متعدد التخصصات قبل بدء العلاج

Class ILOE C

يُوصى بأن يبدأ مرضى الخطر المنخفض العلاج السرطاني دون تأخير

Class ILOE C

يُنظر في إحالة مرضى الخطر المتوسط لعيادة القلب والأورام حسب توفر الموارد وتقدير الفريق المعالج

Class IIbLOE C

الفحوصات الأساسية قبل العلاج

الفحص	يُجرى في	الهدف
التقييم السريري + التاريخ المرضي	جميع المرضى	كشف عوامل الخطر والمرض القلبي السابق
ECG 12 خيط	جميع المرضى	خط أساس، كشف اضطراب النظم أو QT الطويل
Echocardiography + GLS	خطر متوسط فأعلى، أو علاج معروف السمية	قياس LVEF أساسي للمقارنة اللاحقة
Troponin / NT-proBNP	خطر متوسط فأعلى	خط أساس للبيومارکرز
Cardiac MRI	عند صعوبة تقييم Echo أو نتائج غير حاسمة	قياس LVEF أدق عند الحاجة

يُوصى بإجراء تقييم سريري وECG أساسي في جميع مرضى السرطان قبل بدء العلاج، وإجراء Echo وبيومارکرز في المرضى المختارين حسب الخطر ونوع العلاج

Class ILOE C

يُوصى بإحالة المريض إلى طبيب قلب عند وجود تخطيط كهربائي (ECG) أساسي غير طبيعي (اضطراب توصيل متقدم، موجات Q، تضخم بطين أيسر، رجفان/رفرفة أذيني غير مشخّص سابقاً، أو إطالة QTcF)

Class ILOE C

يُوصى بالقياس الأساسي للببتيدات المدرة للصوديوم و/أو التروبونين في جميع مرضى السرطان المعرّضين لخطر CTRCD، إذا كان من المخطَّط قياس هذه المؤشرات لاحقاً أثناء العلاج للكشف عن الأذى القلبي

Class ILOE C

التصوير القلبي — التوصيات الرسمية (Recommendation Table 4)

يُوصى باعتماد Echocardiography كأسلوب التصوير الأول لتقييم الوظيفة القلبية في مرضى السرطان

Class ILOE C

يُوصى باعتماد Echocardiography ثلاثي الأبعاد (3D) كأسلوب التصوير المفضَّل لقياس LVEF

Class ILOE B

يُوصى بقياس GLS في جميع مرضى السرطان الذين يخضعون للإيكو، إذا كان متاحاً

Class ILOE C

يُوصى بإجراء Echo أساسي شامل في جميع مرضى الخطر العالي والعالي جداً قبل بدء العلاج السرطاني

Class ILOE C

يُنظر في استخدام CMR لتقييم الوظيفة القلبية عندما يكون الإيكو غير متاح أو غير حاسم تشخيصياً

Class IIaLOE C

يُنظر في استخدام MUGA عندما يكون الإيكو غير حاسم وCMR غير متاح

Class IIbLOE C

استراتيجيات التخفيف المبكر

تحسين عوامل الخطر التقليدية

ضبط ضغط الدم، السكري، الشحوم، والإقلاع عن التدخين قبل بدء العلاج إن أمكن

مراجعة اختيار العلاج مع الفريق

مناقشة بدائل أقل سمية قلبية عند وجود خطر عالٍ جداً دون التضحية بفعالية علاج السرطان

التخطيط للمراقبة المستقبلية

تحديد جدول متابعة LVEF/GLS/بيومارکرز مسبقاً حسب فئة الخطر (تفصيل في الجزء الخامس)

النظر في العلاج الوقائي المبكر

ACEi/ARB أو Beta-Blocker في مرضى الخطر العالي جداً — تفصيل في الجزء الثالث

الإحالة لعيادة القلب والأورام

عيادة Cardio-Oncology المتخصصة توفّر تقييماً منسّقاً يجمع بين رأي القلب والأورام في نفس الزيارة أو خلال فترة قصيرة، مما يقلّل التأخير في بدء علاج السرطان.

✅ متى يُحال المريض فوراً؟ خطر عالٍ أو عالٍ جداً على HFA-ICOS • تاريخ قصور قلب أو اعتلال عضلة قلب • تخطيط لجمع أنثراسيكلين + Trastuzumab • تاريخ إشعاع صدري سابق • ظهور CTRCD في أي وقت أثناء أو بعد العلاج.

يُوصى بإحالة مرضى الخطر العالي والعالي جداً لعيادة أو فريق متخصص بأمراض القلب والأورام

Class ILOE C

يُوصى بإحالة مرضى السرطان الذين لديهم مرض قلبي وعائي سابق أو نتائج غير طبيعية في تقييم الخطر الأساسي (بيومارکرز مرتفعة، LVEF ≤ 50%، GLS دون القيم الطبيعية المرجعية، مرض عضلي/تاموري/صمامي متوسط-شديد لم يُشخَّص سابقاً، أو ECG غير طبيعي) والمُقرَّر تلقّيهم علاجاً محتمل السمية القلبية إلى طبيب قلب

Class ILOE C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني

تصنيف خطر السمية القلبية الوعائية قبل بدء أي علاج محتمل السمية مُوصى به (Class I) في جميع مرضى السرطان دون استثناء
HFA-ICOS الأداة الموصى بها لتقييم الخطر — استمارة مخصصة لكل نوع علاج
أربع فئات خطر: منخفض، متوسط، عالٍ، عالٍ جداً
الاحتمال والشدة بعدان منفصلان يجب تقييمهما معاً وليس بُعداً واحداً
الإشعاع الصدري السابق والأنثراسيكلين السابق يرفعان الخطر تلقائياً
ECG أساسي لجميع المرضى، وEcho + بيومارکرز للخطر المتوسط فأعلى
إحالة عيادة القلب والأورام إلزامية (Class I) لفئتي العالي والعالي جداً