Cardio-Oncology — الجزء الثالث: الأنثراسيكلين وHER2

سمية الأنثراسيكلين القلبية

الأنثراسيكلين (Doxorubicin، Epirubicin، Daunorubicin) من أقدم وأكثر العلاجات الكيميائية فعالية، لكنها أيضاً من أشهر أسباب CTRCD — سمية Type I تراكمية ومرتبطة بالجرعة.

عتبات الجرعة التراكمية

الدواء	الجرعة التي يبدأ عندها ارتفاع الخطر	ملاحظة
Doxorubicin	≥ 250 mg/m²	الخطر يتصاعد بشكل غير خطي مع زيادة الجرعة
Epirubicin	≥ 600 mg/m²	سمية أقل نسبياً لكل مغ مقارنة بالـDoxorubicin
Liposomal Doxorubicin	عتبة أعلى	سمية قلبية أقل موثّقة في عدة دراسات

⚠️ لا توجد جرعة آمنة تماماً السمية القلبية ممكنة حتى بجرعات أقل من هذه العتبات، خاصة في وجود عوامل خطر إضافية (عمر، إشعاع سابق، مرض قلبي سابق) — العتبات إرشادية وليست حداً فاصلاً مطلقاً.

استراتيجيات الوقاية من سمية الأنثراسيكلين

Dexrazoxane

عامل واقٍ للقلب معتمَد رسمياً لدى مريضات سرطان الثدي المتقدم/النقيلي اللواتي تلقّين بالفعل جرعة تراكمية لا تقل عن 300 mg/m² من الدوكسوروبيسين (أو ما يعادلها)؛ يُعطى بنسبة جرعة 10:1 مقارنة بالأنثراسيكلين (مثلاً 500 mg/m² Dexrazoxane مقابل 50 mg/m² دوكسوروبيسين) قبل كل دورة بـ30 دقيقة على الأقل — دون التأثير سلباً على فعالية العلاج المضاد للورم حسب بيانات دراسة ICOS-ONE

الأشكال الشحمية (Liposomal Anthracyclines)

الدوكسوروبيسين الشحمي (المبَگّل وغير المبَگّل) معتمَد لسرطان الثدي النقيلي، وكذلك للمبَگّل في سرطان المبيض المتقدم وساركوما كابوزي المرتبطة بالإيدز والمَيَلوما المتعددة؛ الدانوروبيسين الشحمي بديل في ابيضاض الدم الحاد عند وجود خلل وظيفي بطيني سابق — أظهر تحليل تجميعي لـ19 دراسة سمية قلبية أقل من الأشكال التقليدية

ACE Inhibitors / ARBs

يُنظر ببدئها وقائياً في مرضى الخطر العالي والعالي جداً قبل أو أثناء بدء الأنثراسيكلين

Beta-Blockers ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية

الـBeta-Blockers (خاصة Carvedilol المدروس بكثرة) بديل أو إضافة لـACEi/ARB؛ مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (Mineralocorticoid Receptor Antagonists) أظهرت أيضاً فائدة في الحفاظ على LVEF ضمن نفس فئة الخطر

Statins

يُنظر بها كوقاية إضافية محتملة، الأدلة أقل قوة من ACEi/BB

يُوصى بإدارة عوامل الخطر القلبية الوعائية وفق غايدلاين ESC 2021 للوقاية من CVD قبل وأثناء وبعد علاج السرطان

Class ILOE C

يُنظر في بدء ACE Inhibitor/ARB أو Beta-Blocker (الموصى بهما لقصور القلب) وقائياً في مرضى الخطر العالي والعالي جداً المُزمعين تلقّي أنثراسيكلين و/أو علاجاً موجّهاً لـHER2

Class IIaLOE B

يُنظر في بدء ACE Inhibitor/ARB أو Beta-Blocker وقائياً في مرضى الخطر العالي والعالي جداً المُزمعين تلقّي علاجات سرطانية موجّهة أخرى قد تسبب قصور قلب (VEGFi، مثبطات RAF/MEK، مثبطات البروتيازوم، Dasatinib، Ponatinib، Osimertinib)

Class IIaLOE C

يُنظر في استخدام Dexrazoxane لدى مرضى الخطر العالي والعالي جداً المُزمعين تلقّي أنثراسيكلين

Class IIaLOE B

يُنظر في استخدام الأنثراسيكلين الشحمي لدى مرضى الخطر العالي والعالي جداً المُزمعين تلقّي أنثراسيكلين

Class IIaLOE B

يُنظر في استخدام الستاتينات وقائياً في مرضى الخطر العالي والعالي جداً

Class IIaLOE B

يُوصى بإجراء تقييمات سريرية وفحص جسدي واستقصاءات قلبية منتظمة (ECG 12 خيط، Echo، وبيومارکرز قلبية) في مرضى السرطان الذين لديهم مرض قلبي وعائي سابق أو CTRCD سابق أثناء تلقّيهم علاجاً محتمل السمية القلبية، على أن يُحدَّد تكرار المراقبة حسب الخطر الأساسي وظهور أي CTR-CVT جديد (إدارة CVD وفق غايدلاين ESC المعنية قبل وأثناء وبعد العلاج)

Class ILOE C

سمية HER2 المستهدف (Trastuzumab وما شابه)

Trastuzumab وأدوية Anti-HER2 الأخرى تسبب سمية Type II — غير مرتبطة بالجرعة التراكمية وغالباً قابلة للعكس بعد إيقاف العلاج أو مع العلاج الداعم.

خصائص السمية

تعطيل مسار ErbB2 الحامي للخلية القلبية

العلاقة بالجرعةغير تراكمية

القابلية للعكسعالية غالباً

عامل خطر رئيسي

الاستخدام المتزامن أو المتتابع مع أنثراسيكلين

التوصيةفصل زمني عند الإمكان

التآزريرفع الخطر بشكل ملحوظ

✅ لا تُوقف العلاج بسرعة مفرطة السمية الخفيفة/المتوسطة مع Trastuzumab لا تستدعي بالضرورة إيقافه — إضافة علاج داعم (ACEi/BB) مع استمرار العلاج المضاد للورم غالباً الخيار الأنسب، نظراً للفائدة الأورامية الكبيرة ولقابلية الانعكاس العالية لهذا النوع من السمية.

يُنظر في استمرار العلاج المضاد لـHER2 مع بدء علاج قلبي داعم في حالات CTRCD الخفيف إلى المتوسط، بالتنسيق بين فريقي القلب والأورام

Class IIaLOE B

بروتوكول المراقبة أثناء العلاج (Recommendation Tables 7 و8)

مراقبة الأنثراسيكلين — أول 12 شهراً بعد العلاج

يُوصى بإجراء Echo أساسي في جميع مرضى السرطان قبل بدء الأنثراسيكلين

Class ILOE B

يُوصى بإجراء Echo خلال 12 شهراً بعد إتمام الأنثراسيكلين في جميع البالغين

Class ILOE B

يُوصى بإجراء Echo كل دورتين وخلال 3 أشهر بعد إتمام العلاج في مرضى الخطر العالي والعالي جداً

Class ILOE C

يُنظر في Echo إضافي بعد جرعة تراكمية ≥250 mg/m² دوكسوروبيسين أو ما يعادلها في مرضى الخطر المتوسط

Class IIaLOE C

يُنظر في Echo إضافي بعد جرعة تراكمية ≥250 mg/m² دوكسوروبيسين أو ما يعادلها في مرضى الخطر المنخفض

Class IIbLOE C

يُوصى بالقياس الأساسي للببتيدات المدرة للصوديوم والتروبونين قبل الأنثراسيكلين في مرضى الخطر العالي والعالي جداً

Class ILOE B

يُنظر في القياس الأساسي للببتيدات والتروبونين قبل الأنثراسيكلين في مرضى الخطر المنخفض والمتوسط

Class IIaLOE C

يُوصى بمراقبة التروبونين والببتيدات قبل كل دورة أثناء الأنثراسيكلين، وعند 3 و12 شهراً بعد إتمام العلاج، في مرضى الخطر العالي والعالي جداً

Class ILOE B

يُنظر في مراقبة التروبونين والببتيدات كل دورتين أثناء الأنثراسيكلين وخلال 3 أشهر بعد إتمامه في مرضى الخطر المتوسط، وفي مرضى الخطر المنخفض المتلقين جرعة تراكمية ≥250 mg/m²

Class IIaLOE C

يُنظر في مراقبة التروبونين والببتيدات كل دورتين وخلال 3 أشهر بعد الإتمام في مرضى الخطر المنخفض عموماً

Class IIbLOE C

مراقبة العلاج الموجّه لـHER2 — أول 12 شهراً بعد العلاج

يُوصى بإجراء Echo أساسي قبل العلاج الموجّه لـHER2 في جميع المرضى

Class ILOE B

يُوصى بإجراء Echo كل 3 أشهر وخلال 12 شهراً بعد الإتمام في المرضى المُعالَجين ببروتوكول مساعد/قبل جراحي

Class ILOE B

يُنظر في تخفيف مراقبة Echo إلى كل 4 أشهر في مرضى سرطان الثدي المبكر منخفضي الخطر اللاعرضيين بعد تقييم طبيعي في الشهر الثالث

Class IIbLOE C

يُنظر في مراقبة Echo أكثر تكراراً (كل 2-3 دورات) في مرضى الخطر العالي والعالي جداً

Class IIaLOE C

يُوصى بإجراء Echo كل 3 أشهر خلال السنة الأولى في المرض النقيلي؛ وتخفيفها لكل 6 أشهر لاحقاً إن بقي المريض لاعرضياً

Class ILOE C

يُوصى بالقياس الأساسي للببتيدات والتروبونين قبل العلاج الموجّه لـHER2 في مرضى الخطر العالي والعالي جداً

Class ILOE C

يُنظر في القياس الأساسي للتروبونين بعد الأنثراسيكلين وقبل بدء العلاج الموجّه لـHER2 في مرضى الخطر المنخفض والمتوسط

Class IIaLOE A

يُنظر في مراقبة الببتيدات والتروبونين كل 2-3 دورات وعند 3 و12 شهراً بعد الإتمام في مرضى الخطر العالي والعالي جداً

Class IIaLOE C

📌 توحيد طريقة القياس يُنصح بإجراء جميع قياسات LVEF وGLS المتتالية لنفس المريض بذات الطريقة (Echo ثلاثي الأبعاد إن أمكن) ونفس المختبر لتقليل التباين وتحسين دقة كشف التغيّر الحقيقي.

إدارة CTRCD أثناء الأنثراسيكلين والعلاج الموجّه لـHER2 (Recommendation Tables 24 و25)

CTRCD المرتبط بالأنثراسيكلين — الشكل العرضي

يُوصى بعلاج قصور القلب القياسي في مرضى CTRCD العرضي أثناء الأنثراسيكلين

Class ILOE B

يُوصى بإيقاف الأنثراسيكلين نهائياً في حالات CTRCD العرضي الشديد

Class ILOE C

يُوصى بإيقاف مؤقت للأنثراسيكلين مع قرار جماعي حول إعادة البدء في حالات CTRCD العرضي المتوسط

Class ILOE C

يُوصى بنقاش جماعي متعدد التخصصات حول الاستمرار مقابل الإيقاف في حالات CTRCD العرضي الخفيف

Class ILOE C

CTRCD المرتبط بالأنثراسيكلين — الشكل اللاعرضي

يُوصى بإيقاف مؤقت للأنثراسيكلين وبدء علاج قصور القلب في حالات CTRCD اللاعرضي المتوسط أو الشديد

Class ILOE C

يُوصى بقرار جماعي متعدد التخصصات حول توقيت إعادة البدء في جميع حالات CTRCD اللاعرضي المتوسط أو الشديد

Class ILOE C

يُوصى باستمرار الأنثراسيكلين في المرضى اللاعرضيين ذوي LVEF ≥ 50% الذين طوّروا هبوطاً ملحوظاً في GLS أو ارتفاعاً في التروبونين أو الببتيدات

Class ILOE C

يُنظر في بدء ACEi/ARB و/أو Beta-Blocker في المرضى اللاعرضيين ذوي LVEF ≥ 50% مع هبوط ملحوظ في GLS أو ارتفاع تروبونين

Class IIaLOE B

يُنظر في ACEi/ARB و/أو Beta-Blocker في المرضى اللاعرضيين ذوي LVEF ≥ 50% مع ارتفاع في الببتيدات فقط دون تغيّر GLS

Class IIbLOE C

يُنظر في التحوّل للأنثراسيكلين الشحمي أو استخدام Dexrazoxane عند الحاجة لمتابعة الأنثراسيكلين رغم CTRCD متوسط أو شديد

Class IIbLOE C

CTRCD المرتبط بـHER2

يُوصى بعلاج قصور القلب في مرضى CTRCD العرضي المتوسط-الشديد (LVEF < 50%) أثناء العلاج الموجّه لـHER2

Class ILOE B

يُوصى بإيقاف مؤقت للعلاج الموجّه لـHER2 في حالات CTRCD العرضي المتوسط أو الشديد، وبقرار جماعي حول إعادة البدء بعد تحسّن الوظيفة والأعراض

Class ILOE C

يُوصى بعلاج قصور القلب وقرار جماعي حول الاستمرار مقابل الإيقاف في حالات CTRCD العرضي الخفيف

Class ILOE C

يُوصى بإيقاف مؤقت وبدء علاج قصور القلب في حالات CTRCD اللاعرضي الشديد

Class ILOE C

يُوصى بقرار جماعي حول إعادة البدء في حالات CTRCD اللاعرضي الشديد

Class ILOE C

يُنظر في استمرار العلاج الموجّه لـHER2 مع مراقبة أقرب في حالات CTRCD اللاعرضي المتوسط (LVEF 40-49%)

Class IIaLOE B

يُوصى باستمرار العلاج الموجّه لـHER2 مع مراقبة أقرب في حالات CTRCD اللاعرضي الخفيف (LVEF ≥ 50%)

Class ILOE C

يُوصى بـACEi/ARB وBeta-Blocker في حالات CTRCD اللاعرضي المتوسط (LVEF 40-49%) أثناء استمرار العلاج الموجّه لـHER2

Class ILOE C

يُنظر في ACEi/ARB و/أو Beta-Blocker في المرضى اللاعرضيين ذوي LVEF ≥ 50% مع هبوط ملحوظ في GLS أو ارتفاع تروبونين/ببتيدات أثناء العلاج الموجّه لـHER2

Class IIaLOE B

الدراسات المحورية

الدراسة	التدخل	النتيجة الرئيسية
PRADA	Candesartan ± Metoprolol وقائياً	Candesartan حمى LVEF بشكل ملحوظ
CECCY	Carvedilol وقائياً مع أنثراسيكلين	لا فرق بارز في LVEF، لكن تقليل ارتفاع Troponin
MANTICORE 101	Perindopril/Bisoprolol مع Trastuzumab	تقليل إعادة تشكّل حجم البطين الأيسر
OVERCOME	Enalapril + Carvedilol وقائياً	حفاظ أفضل على LVEF مقارنة بالضابطة
ICOS-ONE	Dexrazoxane وقائياً في الخطر العالي	حماية قلبية دون التأثير على فعالية الورم
SUCCOUR	توجيه العلاج بالـGLS مقابل LVEF فقط	توجيه بالـGLS يحسّن حفظ الوظيفة القلبية

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث

سمية الأنثراسيكلين تراكمية ومرتبطة بالجرعة — لا توجد عتبة آمنة مطلقة
Dexrazoxane والأشكال الشحمية خيارات وقائية في الخطر العالي
ACEi/ARB وBeta-Blocker يُنظر بهما وقائياً في الخطر العالي والعالي جداً
سمية HER2 المستهدف غالباً قابلة للعكس ولا تستدعي إيقافاً سريعاً للعلاج
الجمع بين الأنثراسيكلين وTrastuzumab يرفع الخطر تآزرياً — يُفضَّل الفصل الزمني
CTRCD الخفيف إلى المتوسط يُدار غالباً باستمرار العلاج + دعم قلبي دوائي
GLS أداة موجِّهة مهمة لقرار بدء العلاج الوقائي حسب دراسة SUCCOUR

← الجزء السابق

تقييم الخطر قبل العلاج

الجزء التالي ←

ICI والمراقبة والحالات الخاصة