Cardio-Oncology — الجزء السادس: مضاعفات قلبية وعائية أخرى وحالات خاصة

المبادئ العامة لإدارة الأمراض القلبية الوعائية أثناء علاج السرطان

مبدأ أساسي يحكم هذا الجزء بالكامل: وجود مرض قلبي وعائي — سواء سابق أو ناشئ أثناء العلاج — لا يُفترَض تلقائياً أنه سبب لإيقاف علاج السرطان. القرار يُبنى على نقاش جماعي متعدد التخصصات يوازن بين خطورة الحدث القلبي، فعالية العلاج الأورامي، والبدائل المتاحة.

        🎗️ المبدأ الجامع
        إيقاف علاج السرطان بسبب مضاعفة قلبية وعائية قرار جماعي (Multidisciplinary) وليس قراراً منفرداً لطبيب القلب — يشارك فيه طبيب الأورام/الدم، طبيب القلب، والمريض نفسه، مع الأخذ بعين الاعتبار إنذار الورم وتوفّر بدائل علاجية أقل سمية.
      

يُوصى بألا يُوقَف علاج السرطان تلقائياً بسبب مرض قلبي وعائي سابق أو ناشئ، بل يُعالَج القلب بالتوازي وفق التوصيات القياسية مع استمرار العلاج الأورامي كلما أمكن

Class ILOE C

يُوصى بمناقشة جماعية متعددة التخصصات (أورام/دم + قلب) لقرار إيقاف أو تعديل أو استمرار العلاج السرطاني عند ظهور سمية قلبية وعائية ذات دلالة

Class ILOE C

متلازمة تاكوتسوبو (Takotsubo) في مرضى السرطان

اعتلال عضلة قلب حاد وعابر يُحاكي احتشاء القلب سريرياً، لكن مع شرايين تاجية سليمة غالباً وأنماط حركة جدارية مميزة (Apical Ballooning الأشيع). موثّق بارتباط مع الضغط النفسي والفيزيولوجي لتشخيص السرطان نفسه، وكذلك مع بعض العلاجات (الفلوروبيريميدينات، مثبطات نقاط التفتيش المناعية، Catecholamines).

⚠️ التشخيص التفريقي إلزامي يتطلّب التشخيص استبعاد ACS الحقيقي بالتصوير التاجي (Angiography أو CCTA)، واستبعاد التهاب عضلة القلب بـCMR عند الشك — خاصة في مرضى العلاج المناعي حيث يتشابه العرض مع التهاب عضلة القلب المناعي.

يُوصى باستبعاد المتلازمة التاجية الحادة بالتصوير التاجي في كل حالة يُشتبه بها تاكوتسوبو مرتبط بالسرطان أو علاجه

Class ILOE C

يُوصى بإجراء CMR لاستبعاد التهاب عضلة القلب والاحتشاء في حالات تاكوتسوبو المرتبطة بالسرطان

Class ILOE B

لا يُنصح باستخدام الأدوية المُطيلة لـQT أثناء الطور الحاد من تاكوتسوبو، حتى الشفاء التام وتطبيع وظيفة البطين الأيسر وQTc

Class IIILOE C

🚨 تجنّب الكاتيكولامينات في الشكل الانسدادي عند وجود انسداد ديناميكي لمجرى خروج البطين الأيسر (LVOT Obstruction)، يُتجنَّب استخدام الكاتيكولامينات (Dobutamine، Adrenaline) لأنها تفاقم الانسداد — الدعم الدموي البديل (مثل Noradrenaline بحذر أو الدعم الميكانيكي) يُفضَّل في هذه الحالة النوعية.

المتلازمات التاجية الحادة (ACS) أثناء علاج السرطان

عدة علاجات سرطانية تُهيّئ لـACS بآليات مختلفة (تشنّج مع الفلوروبيريميدينات، تسارع تصلب شرايين مع ICI ومثبطات BCR-ABL، فرط تخثّر مع بعض الأورام نفسها). التعقيد الأكبر في إدارة ACS لدى مرضى السرطان النشط ينبع من نقص الصفيحات المرافق للعلاج الكيميائي، والذي يُعقّد قرارات مضادات الصفيحات المزدوجة ومضادات التخثر.

عتبة الصفيحات	التوجّه العلاجي المقترح
> 50,000/μL	علاج مضاد صفيحات وتخثر قياسي عموماً، مع مراقبة أقرب
10,000–50,000/μL	قرار فردي — تقليل جرعة/مدة مضاد الصفيحات المزدوج، تفضيل الشريان الكعبري وأقل عدد ممكن من الدعامات
< 10,000/μL	علاج تخثري عادة يُعاد النظر فيه جذرياً — إدارة محافظة إن أمكن

يُوصى بإستراتيجية باضعة (تصوير تاجي وإعادة توعية) في مرضى STEMI أو NSTE-ACS عالي الخطر ممن إنذارهم الأورامي ≥6 أشهر

Class ILOE B

يُنظر في إستراتيجية محافظة غير باضعة في مرضى إنذار أورامي سيئ (<6 أشهر) و/أو خطر نزف عالٍ جداً مصابين بـSTEMI أو NSTE-ACS

Class IIaLOE C

يُوصى بإيقاف مؤقت للعلاج السرطاني عند الاشتباه بأنه السبب المساهم في ACS

Class ILOE C

يُنظر في إستراتيجية DAPT قصيرة المدة في مرضى السرطان ذوي خطر النزف العالي جداً المُعالَجين بـPCI لـACS

Class IIaLOE C

لا يُنصح بالأسبرين إذا كانت الصفيحات <10,000/μL؛ ولا بالكلوبيدوغريل إذا كانت <30,000/μL، ولا بالبراسوغريل أو التيكاغريلور إذا كانت <50,000/μL، في مرضى السرطان ونقص الصفيحات المصابين بـACS

Class IIILOE C

يُنظر في التيكاغريلور أو البراسوغريل في مرضى السرطان ذوي خطر نزف منخفض وخطر تخثّري مرتفع المُعالَجين بـPCI لـACS

Class IIbLOE C

المتلازمات التاجية المزمنة (CCS) أثناء علاج السرطان

إدارة الذبحة المستقرة ومرض الشريان التاجي المزمن في مريض السرطان تتبع نفس مبادئ الطب القلبي العام من ناحية العلاج الدوائي المضاد للذبحة، مع تفريد قرار إعادة التوعية (PCI مقابل CABG مقابل علاج دوائي فقط) حسب إنذار الورم والحالة الوظيفية العامة، عبر فريق مشترك (Heart Team + فريق الأورام).

يُوصى بتفريد مدة DAPT بعد إعادة التوعية في مرضى السرطان المصابين بمتلازمة تاجية مزمنة، حسب الخطر التخثّري/الإقفاري والنزفي، ونوع ومرحلة السرطان، والعلاج السرطاني الحالي

Class ILOE C

المرض الصمامي القلبي (VHD) في مرضى السرطان

الإشعاع الصدري/المنصفي السابق (لمفوما هودجكن، سرطان الثدي الأيسر) سبب رئيسي لمرض صمامي متأخر — نمط ليفي-تقييدي يصيب الصمام الأبهري والتاجي غالباً، ويظهر بعد 10 سنوات أو أكثر من الإشعاع.

📌 تفضيل TAVI في المرض الصمامي المرتبط بالإشعاع وجود إشعاع منصفي سابق يزيد من صعوبة الجراحة القلبية المفتوحة (تليّف منصفي، "أبهر خزفي" محتمل، التصاقات) — لذا يُفضَّل التوجّه نحو الاستبدال الصمامي عبر القثطرة (TAVI) عند الاستطباب التشريحي المناسب مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية.

يُنظر في بدء مراقبة Echo دورية للمرض الصمامي بدءاً من السنة العاشرة بعد العلاج الإشعاعي الصدري/المنصفي، ثم كل 5 سنوات لاحقاً في غياب أعراض

Class IIaLOE C

يُنظر في تفضيل التدخل عبر القثطرة (TAVI) على الجراحة المفتوحة في المرض الصمامي المرتبط بالإشعاع عند توفّر الاستطباب التشريحي المناسب، لتجنّب مخاطر الجراحة المنصفية المتكررة

Class IIaLOE C

الرجفان الأذيني (AF) في مرضى السرطان

الرجفان الأذيني أشيع لدى مرضى السرطان مقارنة بعامة السكان — يزداد حول الجراحة الأورامية الصدرية، مع مثبطات BTK (خاصة Ibrutinib)، بعد زرع النخاع، ومع بعض العلاجات الكيميائية (Cisplatin). تقييم خطر السكتة (CHA₂DS₂-VASc) وخطر النزف يبقيان أساس القرار، لكن مع طبقة تعقيد إضافية من التداخلات الدوائية ونقص الصفيحات المحتمل.

📌 مضادات التخثر المباشرة (DOACs) خيار مفضَّل عموماً في غياب موانع استعمال نوعية (تداخل دوائي هام، نقص صفيحات شديد، ورم هضمي/بولي نازف)، تُفضَّل مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) على مضادات فيتامين K في مرضى الرجفان الأذيني المرتبط بالسرطان، لسهولة الاستخدام وعدم الحاجة لمراقبة INR متكررة أثناء تقلّبات الحالة الأورامية — مع الانتباه للتداخلات الدوائية مع بعض العلاجات الموجّهة (مثل مثبطات BTK ومثبطات البروتياز).

يُنظر في استخدام CHA₂DS₂-VASc لتصنيف خطر السكتة/الانصمام الجهازي، مع الأخذ بعين الاعتبار أنه قد يُقلِّل من تقدير الخطر الحقيقي لدى مرضى السرطان

Class IIaLOE C

يُوصى بمضاد تخثر طويل المدى للوقاية من السكتة/الانصمام الجهازي في مرضى السرطان ذوي الرجفان الأذيني ودرجة CHA₂DS₂-VASc ≥2 (رجال) أو ≥3 (نساء)

Class ILOE C

يُنظر في مضاد التخثر طويل المدى عندما تكون الدرجة =1 (رجال) أو =2 (نساء)

Class IIaLOE C

يُنظر في مضاد تخثر علاجي في مرضى السرطان ذوي درجة CHA₂DS₂-VASc = صفر (رجال) أو =1 (نساء) بعد الموازنة مع خطر النزف، إذ قد يكون خطرهم التخثّري الحقيقي أعلى من المُقدَّر

Class IIbLOE C

يُوصى بإعادة تقييم الخطر التخثّري والنزفي بشكل دوري أثناء المتابعة في مرضى السرطان المصابين برجفان أذيني

Class ILOE C

يُنظر في تفضيل مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) على LMWH ومضادات فيتامين K (باستثناء الصمامات الميكانيكية أو التضيّق التاجي المتوسط-الشديد) في مرضى بلا خطر نزف عالٍ أو تداخلات دوائية هامة أو قصور كلوي شديد

Class IIaLOE B

يُنظر في LMWH لدى مرضى السرطان النشط غير المناسبين لـDOACs

Class IIaLOE C

يُنظر في إغلاق الأذين الأيسر لدى مرضى موانع استعمال طويلة الأمد لمضادات التخثر وأمل حياة >12 شهراً

Class IIbLOE C

لا يُنصح بمضادات الصفيحات أو LMWH الوقائي للوقاية من السكتة/الانصمام الجهازي في الرجفان الأذيني مع السرطان

Class IIILOE C

يُنظر في إستراتيجية ضبط معدل القلب — يُفضَّل بحاصرات بيتا — لدى مرضى الرجفان الأذيني المتحمَّل جيداً أثناء العلاج السرطاني النشط

Class IIaLOE C

⚠️ تجنّب Diltiazem وVerapamil من بين أدوية ضبط المعدل، تُفضَّل حاصرات بيتا خاصة عند وجود خطر CTRCD مرافق للعلاج السرطاني، بينما يُتجنَّب Diltiazem وVerapamil قدر الإمكان بسبب تداخلاتهما الدوائية وتأثيرهما السلبي على الانقباضية.

إطالة QT واضطرابات النظم البطينية وإبطاء القلب

عدد كبير من العلاجات السرطانية (مثبطات التيروزين كيناز، بعض الأجسام وحيدة النسيلة، Arsenic Trioxide) تُطيل QTc، مع خطر Torsade de Pointes النادر لكن الخطير عند التراكب مع عوامل خطر أخرى.

عوامل خطر إطالة QT وTorsade de Pointes

نقص بوتاسيوم أو مغنيزيوم الدم
الجنس الأنثوي، بطء القلب الأساسي
متلازمة QT الطويل الخِلقية (معروفة أو غير مشخَّصة)
الجمع مع أدوية أخرى مُطيلة لـQT
خلل وظيفة كبدية أو كلوية يؤثر على استقلاب الدواء

⚠️ عتبة الخطورة QTcF > 500 ms (أو زيادة > 60 ms عن الأساس) يُعتبر إطالة خطيرة تستدعي إعادة النظر الفورية في الجرعة أو إيقاف الدواء المسبِّب مؤقتاً، مع تصحيح الشوارد ومراجعة الأدوية المرافقة المُطيلة لـQT.

يُوصى بإيقاف العلاج المُطيل لـQT نهائياً في من يطوّر Torsade de Pointes أو اضطراب نظم بطيني مستمر أثناء العلاج

Class ILOE C

يُوصى بإيقاف مؤقت للعلاج المُطيل لـQT وتكرار ECG كل 24 ساعة حتى التراجع في من يطوّر QTcF لاعرضي ≥500ms

Class ILOE C

يُوصى بالإيقاف الفوري لأي دواء مسبِّب وتصحيح الشوارد وعوامل الخطر الأخرى في من يصل QTcF إلى ≥500ms

Class ILOE C

يُوصى بمراقبة ECG أسبوعية في المرضى اللاعرضيين ذوي QTcF بين 480-500ms المُعالَجين بدواء مُطيل لـQT

Class ILOE C

يُوصى بإجراء ECG بعد أي زيادة جرعة للعلاج المُطيل لـQT

Class ILOE C

يُوصى بنقاش جماعي متعدد التخصصات قبل إعادة بدء العلاج المُطيل لـQT بعد إطالة ملحوظة سابقة، لمناقشة بدائل العلاج السرطاني

Class ILOE C

يُنظر في إعادة بدء العلاج المُطيل لـQT بجرعة مخفَّضة في من عانى إطالة QTcF ملحوظة سابقاً، حسب توصية الدواء النوعية

Class IIbLOE C

يُوصى بمراقبة ECG أسبوعية خلال أول 4-6 أسابيع ثم شهرياً بعد إعادة بدء العلاج المُطيل لـQT

Class ILOE C

ارتفاع ضغط الدم الشرياني في مرضى السرطان

ارتفاع الضغط أشيع مضاعفة قلبية وعائية مع مثبطات VEGF وعدة علاجات موجّهة أخرى، وغالباً ما يُهمَل تشخيصه أو علاجه بحجة "الأولوية للعلاج السرطاني" رغم أن ضبطه لا يتعارض عادة مع استمرار العلاج.

الحالة	العتبة
عتبة بدء العلاج — خطر قلبي وعائي عالٍ	≥ 130/80 mmHg
عتبة بدء العلاج — غير ذلك	≥ 140/90 mmHg
عتبة إيقاف العلاج السرطاني مؤقتاً	≥ 180/110 mmHg
إسعاف ضغطي (Hypertensive Emergency)	ارتفاع حاد مصحوب بأذى عضو مستهدف — يستدعي خفضاً فورياً

يُوصى بالعلاج الفعّال لارتفاع الضغط المرتبط بعلاج السرطان لمنع إيقاف العلاج السرطاني والمضاعفات القلبية الوعائية

Class ILOE C

يُوصى بهدف ضغط <140/90 mmHg أثناء العلاج السرطاني

Class ILOE C

يُنظر في هدف أكثر صرامة <130/80 mmHg إن كان العلاج متحمَّلاً جيداً

Class IIbLOE C

يُنظر في عتبة علاج أكثر تساهلاً (ضغط انقباضي 140-160 وانبساطي 90-100) في مرضى مختارين لاعرضيين مصابين بسرطان نقيلي، مع مراقبة دورية للضغط

Class IIbLOE C

يُوصى بتقييم الخطر التنافسي بين السرطان والقلب عند وصول الضغط لـ≥180/110 mmHg، مع تأجيل أو إيقاف مؤقت للعلاج السرطاني المسبِّب حتى ضبط الضغط دون 160/100

Class ILOE C

يُوصى باعتماد ACE Inhibitor أو ARB كخط علاجي أول لضبط الضغط في مرضى السرطان

Class ILOE B

يُوصى بمضاد قنوات كالسيوم ثنائي الهيدروبيريدين كخط ثانٍ لدى مرضى الضغط غير المضبوط

Class ILOE C

يُوصى بالعلاج المشترك (ACEi/ARB + مضاد كالسيوم ثنائي الهيدروبيريدين) في مرضى ضغط انقباضي ≥160 وانبساطي ≥100 mmHg

Class ILOE C

لا يُنصح بـDiltiazem وVerapamil لعلاج ارتفاع الضغط في مرضى السرطان بسبب تداخلاتهما الدوائية الهامة

Class IIILOE C

📌 المقاوم للعلاج عند ارتفاع الضغط المقاوم (غير مضبوط رغم 3 أدوية أو أكثر بجرعات مثلى)، تُنظر مضادات الألدوستيرون (Spironolactone) أو النترات الفموية/عبر الجلد أو Hydralazine؛ وتُفضَّل حاصرات بيتا (Carvedilol أو Nebivolol) عند وجود توتر ودّي عالٍ أو ألم مرافق.

الخثار الوريدي (VTE) في مرضى السرطان

مرضى السرطان النشط عند خطر VTE أعلى بـ4-7 أضعاف من عامة السكان، ويتفاقم بالعلاج الكيميائي والعلاج الموجّه والقساطر الوريدية المركزية والجراحة الأورامية.

        🎗️ تقييم الخطر قبل العلاج الجهازي
        يُستخدم نموذج Khorana (يجمع نوع الورم، عدد الصفيحات، الهيموغلوبين/استخدام محفزات كريات الدم الحمراء، عدد الكريات البيضاء، ومؤشر كتلة الجسم) لتصنيف مرضى العيادات الخارجية المُقرَّر بدء علاج كيميائي جهازي حسب خطر VTE، لتحديد من يستفيد من الوقاية الدوائية.
      

يُنظر في استخدام نموذج تقييم خطر معتمد (مثل Khorana) لتحديد مرضى العيادات الخارجية الأعلى عرضة لـVTE قبل بدء العلاج الكيميائي الجهازي

Class IIaLOE C

يُوصى بـApixaban أو Edoxaban أو Rivaroxaban لعلاج الخثار الوريدي العرضي أو العرضي بالمصادفة لدى مرضى السرطان بلا موانع استعمال (ورم هضمي/بولي غير مستأصل، نزف حديث، نقص صفيحات شديد <50,000، قصور كلوي شديد)

Class ILOE A

يُوصى بـLMWH لعلاج الخثار الوريدي لدى مرضى السرطان ذوي عدد صفيحات >50,000/μL

Class ILOE A

يُنظر في LMWH بنصف الجرعة بعد نقاش جماعي في مرضى الصفيحات 25,000-50,000/μL

Class IIbLOE C

يُنظر في تمديد مضاد التخثر لأكثر من 6 أشهر في مرضى مختارين ذوي سرطان نشط بما فيه المرض النقيلي

Class IIaLOE A

يُوصى بمدة مضاد تخثر لا تقل عن 3 أشهر (وأطول إن بقي القسطار في مكانه) في الخثار الوريدي المرتبط بالقسطار

Class ILOE C

الوقاية الأولية من VTE

يُوصى بوقاية ممتدة بـLMWH لمدة 4 أسابيع بعد الجراحة في مرضى السرطان الخاضعين لجراحة بطنية/حوضية كبرى مفتوحة أو تنظيرية، ذوي خطر نزف منخفض وخطر VTE عالٍ

Class ILOE B

يُوصى بـLMWH وقائياً في مرضى السرطان المُنوَّمين أو ذوي حركة محدودة/راحة سرير طويلة، في غياب موانع استعمال

Class ILOE B

يُنظر في الوقاية الأولية بـNOAC (Apixaban أو Rivaroxaban) أو LMWH لدى مرضى العيادات الخارجية عالي الخطر المُقرَّر بدء علاج كيميائي جهازي، في غياب موانع استعمال هامة

Class IIbLOE B

يُوصى بمناقشة الفوائد والمخاطر النسبية وإنذار السرطان وتكلفة الدواء ومدة العلاج مع المريض قبل بدء الوقاية الدوائية الأولية من VTE

Class ILOE C

⚠️ حذر في أورام الجهاز الهضمي والبولي تُفضَّل الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي على مضادات التخثر الفموية المباشرة عند وجود ورم هضمي أو بولي غير مستأصل، نظراً لارتفاع خطر النزف من الورم نفسه مع مضادات التخثر الفموية.

١٠

الانصمام الشرياني (ATE) ومرض الشرايين الطرفية (PAD)

الانصمام الشرياني (احتشاء قلب، سكتة، إقفار طرفي حاد) أقل شيوعاً من الانصمام الوريدي لكنه أشد إنذاراً، ويرتبط خاصة بـCisplatin، مثبطات BCR-ABL (Ponatinib وNilotinib خصوصاً)، ومثبطات VEGF.

📌 فحص وقائي في العلاجات عالية الخطر يُنصح بالتحري عن مرض الشرايين الطرفية الموجود مسبقاً وعن عوامل خطر تصلّب الشرايين (كالسكري) قبل وأثناء العلاج بـNilotinib أو Ponatinib، نظراً لارتفاع خطر الأحداث الوعائية معهما.

يُوصى بنقاش جماعي متعدد التخصصات حول الاستمرار مقابل إيقاف العلاج السرطاني المسبِّب في من يطوّر مرض شرايين طرفية عرضياً جديداً

Class ILOE C

١١

ارتفاع التوتر الرئوي (PH) المرتبط بعلاج السرطان

Dasatinib السبب الدوائي الأشيع والأكثر توثيقاً لارتفاع التوتر الرئوي الشرياني بين العلاجات السرطانية — قابل للعكس غالباً خلال أشهر من إيقاف الدواء. بعض عوامل الألكلة وزرع النخاع موثّقة أيضاً كأسباب أقل شيوعاً.

يُوصى بقثطرة القلب الأيمن وإيقاف Dasatinib في من يطوّر ارتفاعاً عرضياً أو لاعرضياً في سرعة قصور الصمام مثلث الشرفات (TRV) >3.4 م/ثا

Class ILOE C

يُنظر في تخفيض جرعة Dasatinib مع مراقبة لصيقة بالإيكو لسرعة TRV في من يطوّر ارتفاعاً لاعرضياً جديداً بين 2.9-3.4 م/ثا

Class IIaLOE C

يُوصى بمثبط BCR-ABL بديل بعد عودة TRV إلى <2.8 م/ثا في من تأكَّد تشخيصه بارتفاع توتر رئوي مرتبط بـDasatinib أو ارتفاع TRV لاعرضي >3.4

Class ILOE C

١٢

أمراض التامور في مرضى السرطان

التهاب التامور والانصباب التاموري يحدثان بآليات متعددة: العلاج الإشعاعي، جرعات عالية من Cyclophosphamide، مثبطات نقاط التفتيش المناعية، أو ارتشاح ورمي مباشر للتامور (انصباب خبيث).

🚨 الاندحاس القلبي إسعاف حقيقي الانصباب التاموري سريع التراكم (كما في الانصباب الخبيث) قد يسبب اندحاساً قلبياً حتى بحجوم متوسطة نسبياً — التقييم بالإيكو للعلامات الديناميكية الدموية (انخماص الأذين/البطين الأيمن، تغيّر تدفق الصمامات مع التنفس) أهم من الحجم المطلق، والبزل التاموري العاجل هو العلاج عند وجود اندحاس.

المبادئ العامة

يُوصى بتشخيص وإدارة التهاب التامور الحاد وفق غايدلاين ESC 2015 لأمراض التامور، مع نقاش جماعي قبل إيقاف العلاج السرطاني

Class ILOE C

يُنظر في نافذة تامورية جراحية إذا تعذّر النهج عبر الجلد أو في حالات الانصباب الخبيث المتكرر

Class IIaLOE C

يُنظر في تسريب داخل التامور لمواد سامة للخلايا أو مصلِّبة للوقاية من التكرار

Class IIbLOE C

التهاب التامور المرتبط بمثبطات نقاط التفتيش المناعية

يُوصى بتصوير قلبي متعدد الوسائط (إيكو، CMR+CT) وECG وبيومارکرز قلبية لتأكيد التشخيص وتقييم الأثر الديناميكي الدموي ونفي التهاب عضلة القلب المرافق

Class ILOE C

يُوصى بالبريدنيزولون والكولشيسين لعلاج التهاب التامور المرتبط بمثبطات نقاط التفتيش المناعية

Class ILOE C

يُوصى بإيقاف العلاج المناعي في حالات الانصباب التاموري المتوسط-الشديد المؤكَّد ارتباطها بالعلاج المناعي

Class ILOE C

يُوصى بنقاش جماعي متعدد التخصصات قبل إعادة بدء العلاج المناعي بعد التهاب تامور مرتبط به

Class ILOE C

يُوصى ببزل التامور العاجل عند وجود علامات اندحاس قلبي ديناميكي دموي، بغض النظر عن السبب الكامن

Class ILOE C

١٣

الحمل مع السرطان

تشخيص السرطان أثناء الحمل نادر لكنه يستدعي توازناً دقيقاً بين سلامة الجنين وفعالية علاج الأم. الأنثراسيكلين يمكن إعطاؤه بحذر في الثلثين الثاني والثالث من الحمل مع مراقبة قلبية جنينية وأمومية لصيقة، بينما تُتجنَّب معظم العلاجات الموجّهة الحديثة (Trastuzumab، مثبطات نقاط التفتيش المناعية، معظم TKIs) بسبب عبورها المشيمة وتأثيرها على نمو الجنين (قلة السائل الأمنيوسي خاصة مع مضادات VEGF).

العلاج	التوجّه أثناء الحمل
الأنثراسيكلين	يُنظر به بحذر في الثلث الثاني/الثالث فقط، مع مراقبة LVEF أمومية ونمو جنيني
Trastuzumab ومثبطات ICI	يُتجنَّب عموماً — خطر على السائل الأمنيوسي ونمو الجنين
مضادات VEGF وأغلب TKIs	تُتجنَّب — خطر تشوّهات وقلة سائل أمنيوسي

مراقبة الناجيات الحوامل بعد علاج سرطان سابق

يُوصى بمشورة ما قبل الحمل وإدارة الحمل وما حول الولادة بواسطة فريق قلب-حمل متعدد التخصصات في الناجيات عالي الخطر

Class ILOE C

يُوصى بتقييم قلبي أساسي (تاريخ، فحص سريري، ECG، ببتيدات، Echo) في الناجيات ذوات تاريخ CTRCD المُقبِلات على الحمل

Class ILOE C

يُنظر في تقييم قلبي أساسي (تاريخ، فحص، ECG، Echo) في جميع الناجيات اللواتي تلقّين علاجاً محتمل السمية القلبية والمُقبِلات على الحمل

Class IIaLOE C

مراقبة الحامل المشخَّصة حديثاً بالسرطان

يُوصى بإدارة عبر فريق قلب-حمل متعدد التخصصات في مركز متخصص للحوامل المحتاجات علاجاً سرطانياً محتمل السمية القلبية

Class ILOE C

يُوصى بتقييم قلبي (تاريخ، فحص سريري، ECG، Echo) قبل بدء العلاج السرطاني محتمل السمية القلبية في الحامل

Class ILOE C

يُنظر في تقييم قلبي شامل (يشمل Echo) كل شهر إلى شهرين أثناء العلاج السرطاني محتمل السمية القلبية في الحامل

Class IIaLOE C

يُنظر في قياس التروبونين أساسياً وأثناء الأنثراسيكلين في الحامل

Class IIbLOE C

١٤

متلازمة كارسينويد القلبية

ورم الكارسينويد النقيلي (خاصة مع نقائل كبدية) يُفرز السيروتونين وموادَّ فعّالة وعائياً أخرى تسبب تليّفاً في الشغاف الصمامي الأيمن — قصور و/أو تضيّق الصمام مثلث الشرفات والصمام الرئوي بشكل رئيسي، لأن الرئة تُعطّل هذه المواد قبل وصولها للقلب الأيسر (إلا مع وجود تحويلة قلبية أو ورم كارسينويد رئوي أساسي).

📌 5-HIAA والببتيد المدر للصوديوم كمؤشرات شدة يرتبط ارتفاع حمض 5-هيدروكسي إندول أسيتيك البولي (5-HIAA) وNT-proBNP بشدة إصابة الصمامات ويُستخدمان كمؤشرات متابعة غير باضعة لتطوّر المرض القلبي الكارسينويدي.

يُوصى بالإيكو للكشف عن الإصابة القلبية الكارسينويدية في جميع مرضى متلازمة الكارسينويد ذوي ببتيدات مدرة للصوديوم مرتفعة و/أو علامات سريرية، وللمتابعة كل 3 أو 6 أشهر حسب شدة الإصابة والحالة السريرية

Class ILOE B

يُنظر في قياس الببتيدات المدرة للصوديوم للفحص والمتابعة كل 6 أشهر في مرضى الخطر لإصابة القلب الكارسينويدي

Class IIaLOE B

يُوصى بنقاش جماعي متعدد التخصصات للإدارة الدوائية المثلى للوقاية من أزمة الكارسينويد قبل أي إجراء باضع أو جراحي

Class ILOE C

يُوصى بجراحة استبدال الصمام في المرضى العرضيين ذوي المرض الصمامي مثلث الشرفات أو الرئوي الكارسينويدي الشديد وأمل حياة متوقَّع ≥12 شهراً

Class ILOE C

يُنظر في جراحة الاستبدال في المرضى اللاعرضيين ذوي المرض الشديد وخلل وظيفي/توسّع تدريجي بالبطين الأيمن وأمل حياة ≥12 شهراً

Class IIaLOE C

يُوصى بجراحة الاستبدال أو الإصلاح في المرضى العرضيين ذوي المرض الصمامي التاجي أو الأبهري الكارسينويدي الشديد وأمل حياة ≥12 شهراً

Class ILOE C

١٥

الداء النشواني القلبي من نوع السلاسل الخفيفة (AL-CA)

ترسّب السلاسل الخفيفة أحادية النسيلة (المرتبطة بخلل تكاثر خلايا البلازما) في عضلة القلب يسبب اعتلالاً تقييدياً مميزاً — سماكة جدارية على الإيكو مع جهد كهربائي منخفض متناقض على ECG (علامة تشخيصية كلاسيكية).

الشك السريري

سماكة جدارية بطينية على الإيكو مع جهد كهربائي منخفض على ECG رغم عدم وجود ارتفاع ضغط يفسّر ذلك

الكشف عن خلل تكاثر البلازما

رحلان كهربائي لبروتينات المصل/البول (SPEP/UPEP) وقياس السلاسل الخفيفة الحرة في المصل

التمييز عن الداء النشواني ATTR

مسح العظام بالنويدات المشعة (Bone Scintigraphy) — سلبي أو ضعيف الأخذ في AL-CA مقارنة بالتقاط قوي في ATTR

التأكيد النسيجي

خزعة نسيجية (شحمية بطنية أو نخاع عظم أو خزعة قلبية عند الحاجة) لإثبات ترسّب الأميلويد وتحديد نوعه

يُوصى بالإيكو والببتيدات المدرة للصوديوم والتروبونين لتشخيص AL-CA في مرضى خلل تكاثر خلايا البلازما

Class ILOE B

يُوصى بـCMR في المرضى المشتبه بإصابتهم بـAL-CA

Class ILOE A

يُنظر في خزعة عضلة القلب في حالات الاشتباه بإصابة AL-CA إذا لم يكن CMR حاسماً تشخيصياً

Class IIaLOE C

يُنظر في القبول للمراقبة الداخلية بـECG لمرضى AL-CA عالي الخطر المحتاجين مثبطات البروتيازوم خلال الدورة الأولى من العلاج

Class IIaLOE C

يُوصى بإحالة أي مريض يُشتبه بإصابته بـAL-CA إلى مركز متخصص بأمراض القلب والأورام الدموية للتشخيص والعلاج المشترك نظراً لضرورة التنسيق بين علاج خلل تكاثر البلازما وإدارة القلب

Class ILOE C

١٦

الأجهزة القلبية المزروعة (CIED) والعلاج الإشعاعي

الإشعاع المؤيّن قد يُتلف الدارات الإلكترونية لمنظّمات النظم ومزيلات الرجفان المزروعة، خاصة عند وجود الجهاز داخل حقل الحزمة الإشعاعية المباشر أو عند جرعات تراكمية عالية.

موقع الجهاز من حقل الإشعاع	الإجراء
خارج الحقل، جرعة متوقعة منخفضة (<2 Gy)	مراقبة روتينية للجهاز حسب البروتوكول المعتاد
قريب من الحقل أو جرعة متوسطة	فحص دوري للجهاز أثناء دورة العلاج (حسب فئة خطر الجهاز)
داخل حقل الحزمة مباشرة / جرعة عالية متوقعة	يُنظر في تحويل مسار الحزمة، أو استخدام تقنيات تحصر الجرعة، أو نقل الجهاز جراحياً في حالات مختارة

يُوصى بتحديد موقع الجهاز القلبي المزروع بالنسبة لحقل الحزمة الإشعاعية المخطَّط، وتقدير الجرعة المتوقعة عليه، قبل بدء العلاج الإشعاعي

Class ILOE C

يُوصى بفحص الجهاز قبل وبعد إتمام العلاج الإشعاعي في جميع المرضى، وأثناءه حسب فئة الخطر الفردية

Class ILOE C

يُوصى بمراقبة ECG و/أو مقياس التأكسج النبضي أثناء كل جلسة إشعاع في مرضى الجهاز المزروع عالي خطر اضطراب النظم و/أو خلل الجهاز

Class ILOE C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء السادس

وجود مرض قلبي وعائي لا يعني تلقائياً إيقاف علاج السرطان — القرار جماعي متعدد التخصصات دائماً
تاكوتسوبو يستدعي استبعاد ACS الحقيقي وأحياناً التهاب عضلة القلب بـCMR — وتجنّب الكاتيكولامينات في الشكل الانسدادي
نقص الصفيحات المرافق للعلاج الكيميائي يُعقّد قرارات مضادات الصفيحات/التخثر في ACS — القرار فردي حسب العتبة
المرض الصمامي المرتبط بالإشعاع يظهر بعد 10+ سنوات — TAVI يُفضَّل على الجراحة المفتوحة عند الإمكان
DOACs تُفضَّل عموماً على مضادات فيتامين K في AF المرتبط بالسرطان، وعلى LMWH في VTE إلا مع أورام هضمية/بولية نازفة
عتبات ضغط الدم: 130/80 (خطر عالٍ) أو 140/90 (غيره) لبدء العلاج، و180/110 لإيقاف العلاج السرطاني مؤقتاً
Dasatinib السبب الدوائي الأشيع لارتفاع التوتر الرئوي — قابل للعكس غالباً بعد الإيقاف
الحمل مع السرطان: الأنثراسيكلين ممكن بحذر بالثلث الثاني/الثالث؛ العلاجات الموجّهة الحديثة تُتجنَّب عموماً
AL-CA: سماكة جدارية + جهد كهربائي منخفض متناقض على ECG علامة تشخيصية كلاسيكية — يتطلّب تمييزاً عن ATTR بمسح العظام
موقع الجهاز القلبي المزروع بالنسبة لحقل الإشعاع يُحدَّد مسبقاً، مع فحص دوري حسب فئة الخطر

← الجزء السابق

أصناف العلاج الموجّه الأخرى وزرع الخلايا الجذعية

العودة ←

نظرة عامة على Cardio-Oncology