Cardio-Oncology — الجزء الخامس: أصناف العلاج الموجّه الأخرى وزرع الخلايا الجذعية

الفلوروبيريميدينات (5-FU وCapecitabine)

الفلوروبيريميدينات (5-Fluorouracil وCapecitabine) من أكثر العلاجات الكيميائية استخداماً في أورام الجهاز الهضمي والثدي، لكنها ثاني أكثر سبب دوائي شيوعاً للسمية القلبية بعد الأنثراسيكلين — سمية وعائية بآلية تشنّج شرياني تاجي (Vasospasm) وليست سمية عضلية مباشرة.

⚠️ نمط سمية مختلف تماماً نسبة الحدوث تتراوح 1–19% حسب طريقة الإعطاء — التسريب المستمر أعلى خطورة من الجرعة الوريدية السريعة (Bolus). المظهر الأشيع ألم صدري تشنّجي يشبه الذبحة الصدرية المتغيّرة (Variant Angina)، وقد يترافق بتغيّرات ECG إقفارية أو حتى تاكوتسوبو، غالباً مع شرايين تاجية سليمة تصويرياً.

عوامل الخطر

مرض شرياني تاجي سابق أو عوامل خطر قلبية وعائية تقليدية
التسريب المستمر أكثر من الجرعة الوريدية السريعة
الجرعات العالية والجمع مع Cisplatin

✅ الإدارة إيقاف فوري للتسريب عند ظهور الأعراض، نترات و/أو مضادات قنوات الكالسيوم للتشنّج الحاد، واستبعاد ACS الحقيقي بالتصوير التاجي عند الشك. في حال احتياج علاجي لا بديل عنه، تُنظر إعادة المحاولة (Rechallenge) بجرعة أقل أو معدّل تسريب أبطأ مع وقاية دوائية مسبقة بالنترات/مضادات الكالسيوم ومراقبة تخطيطية لصيقة (Telemetry).

يُوصى بتقييم الخطر القلبي الوعائي الأساسي شاملاً قياس الضغط وECG وبروفايل الشحوم وHbA1c وSCORE2/SCORE2-OP أو ما يعادله قبل بدء الفلوروبيريميدينات

Class ILOE C

يُوصى بإجراء Echo أساسي في مرضى لديهم تاريخ مرض قلبي وعائي عرضي قبل بدء الفلوروبيريميدينات

Class ILOE C

يُنظر في فحص مرض الشريان التاجي في مرضى الخطر العالي والعالي جداً لهذا المرض قبل الفلوروبيريميدينات

Class IIbLOE C

مثبطات VEGF (Bevacizumab، Sunitinib، Sorafenib، Pazopanib، Ramucirumab)

مثبطات مسار VEGF (الأجسام وحيدة النسيلة والـTKIs متعددة الأهداف) تُحدث طيفاً واسعاً من السمية القلبية الوعائية بحكم دور VEGF الفسيولوجي في الحفاظ على البطانة الوعائية وضبط ضغط الدم.

ارتفاع ضغط الدم

الأشيع — يصيب حتى 80% من المرضى

الآليةتراجع كثافة الشعيرات + خلل بطاني

العلاقة بالجرعةمرتبط بالجرعة، يظهر مبكراً

خلل وظيفة القلب / قصور القلب

أقل شيوعاً من الأنثراسيكلين لكن موثّق

عامل خطر رئيسيأنثراسيكلين سابق

أخرى

بروتينوريا، انصمام وريدي/شرياني، نزف، تأخر التئام الجروح

عوامل الخطر الأساسية (حسب أداة HFA-ICOS)

العامل	مستوى الخطر
مرض وعائي شرياني سابق / MI / PCI / CABG / ذبحة مستقرة	عالٍ جداً
خلل وظيفي قلبي أو قصور قلب سابق	عالٍ جداً
LVEF < 50%	عالٍ
ارتفاع ضغط أساسي، عمر ≥ 75، ارتفاع توتر رئوي سابق	عالٍ / متوسط حسب العامل
تدخين، سمنة، سكري، خلل شحوم	متوسط (تراكمي)

        🎗️ مراقبة الضغط الدموي إلزامية
        يُنصح بقياس ضغط الدم أسبوعياً خلال الدورة الأولى من العلاج، ثم كل 2–3 أسابيع لاحقاً، مع تثقيف المريض على القياس المنزلي. عتبة العلاج ≥130/80 mmHg في مرضى الخطر القلبي الوعائي العالي، و≥140/90 mmHg في غيرهم — وعتبة إيقاف العلاج السرطاني مؤقتاً ≥180/110 mmHg.
      

يُوصى بقياس ضغط الدم في كل زيارة سريرية لمرضى VEGFi أو Bevacizumab أو Ramucirumab

Class ILOE C

يُوصى بمراقبة منزلية يومية للضغط أثناء الدورة الأولى، بعد كل زيادة جرعة، وكل 2-3 أسابيع لاحقاً

Class ILOE C

يُوصى بمراقبة QTc شهرياً خلال أول 3 أشهر ثم كل 3-6 أشهر لاحقاً في مرضى الخطر المتوسط والعالي لإطالة QTc

Class ILOE C

يُوصى بإجراء Echo أساسي في مرضى الخطر العالي والعالي جداً المُعالَجين بـVEGFi أو Bevacizumab

Class ILOE C

يُنظر في إجراء Echo أساسي في مرضى الخطر المنخفض والمتوسط المُعالَجين بـVEGFi أو Bevacizumab

Class IIaLOE C

يُنظر في إجراء Echo كل 4 أشهر خلال السنة الأولى في مرضى الخطر المتوسط

Class IIbLOE C

يُنظر في إجراء Echo كل 3 أشهر خلال السنة الأولى في مرضى الخطر العالي والعالي جداً

Class IIaLOE C

يُنظر في إجراء Echo كل 6-12 شهراً في مرضى الخطر المتوسط والعالي المحتاجين علاجاً طويل المدى بـVEGFi

Class IIaLOE C

يُنظر في قياس الببتيدات المدرة للصوديوم أساسياً ثم كل 4 أشهر خلال السنة الأولى في مرضى الخطر المتوسط

Class IIbLOE C

يُنظر في قياس الببتيدات أساسياً و4 أسابيع بعد البدء ثم كل 3 أشهر خلال السنة الأولى في مرضى الخطر العالي والعالي جداً

Class IIaLOE C

⚠️ تداخل دوائي مهم يُتجنَّب استخدام مضادات قنوات الكالسيوم غير ثنائية الهيدروبيريدين (Verapamil، Diltiazem) مع Sunitinib أو Pazopanib بسبب تثبيطها لإنزيم CYP3A4 ورفعها لمستوى الدواء الأورامي — تُفضَّل ثنائيات الهيدروبيريدين (Amlodipine) كخط أول لعلاج ارتفاع الضغط.

مثبطات BCR-ABL (TKI للجيل الثاني والثالث)

مثبطات BCR-ABL المستخدمة في ابيضاض الدم النقوي المزمن تختلف بشكل ملحوظ في نمط سميتها القلبية الوعائية — Imatinib (الجيل الأول) منخفض السمية نسبياً، بينما الأجيال الأحدث تحمل مخاطر نوعية مميزة لكل دواء.

الدواء	السمية القلبية الوعائية المميزة
Dasatinib	ارتفاع التوتر الرئوي الشرياني (قابل للعكس عادة بعد الإيقاف)، انصباب جنبي
Nilotinib	تسارع تصلب الشرايين ومرض الشرايين الطرفية، إطالة QT
Ponatinib	أعلى خطر انصمام شرياني (MI، سكتة، PAD) — مرتبط بالجرعة
Bosutinib	سمية قلبية أقل توثيقاً نسبياً

يُوصى بإجراء Echocardiography أساسي قبل بدء العلاج بـDasatinib

Class ILOE C

يُوصى بإجراء ECG أساسي وقياس QTc قبل بدء Nilotinib، مع تصحيح اضطرابات الشوارد المرافقة

Class ILOE C

يُنظر في تقييم مؤشر الضغط الكاحلي-العضدي (ABI) وعوامل خطر تصلب الشرايين قبل بدء Ponatinib أو Nilotinib في المرضى ذوي عوامل الخطر الوعائية

Class IIaLOE C

يُوصى بإيقاف Dasatinib عند تشخيص ارتفاع التوتر الرئوي المرتبط به، مع إعادة تقييم الحالة الدموية الرئوية بعد الإيقاف

Class ILOE C

مثبطات BTK (Ibrutinib، Acalabrutinib، Zanubrutinib)

مثبطات Bruton Tyrosine Kinase أساسية في علاج ابيضاض الدم اللمفاوي المزمن ولمفوما الخلايا الطلائية، لكن Ibrutinib (الجيل الأول) يترافق بخطر ملحوظ من الرجفان الأذيني وارتفاع ضغط الدم والنزف؛ الأجيال الأحدث (Acalabrutinib، Zanubrutinib) أكثر انتقائية وأقل سمية قلبية.

📌 تضخّم الأذين الأيسر ينذر بالرجفان الأذيني وجود تضخّم أذين أيسر على ECG الأساسي قبل بدء Ibrutinib يُعتبر مؤشراً تنبؤياً لتطوّر الرجفان الأذيني أثناء العلاج — ما يبرر تقييماً قلبياً أدق في هذه الفئة.

الرجفان الأذيني: حوالي 10–15% مع Ibrutinib، أقل بوضوح مع الأجيال الأحدث
ارتفاع ضغط الدم: جديد أو تفاقم لضغط موجود مسبقاً، شائع نسبياً
خطر النزف: يعقّد قرار مضادات التخثر عند حدوث رجفان أذيني يستدعيها
اضطراب نظم بطيني نادر: موثّق بحالات قليلة، غالباً مع عوامل خطر مرافقة

يُوصى بقياس ضغط الدم في كل زيارة سريرية لمرضى مثبطات BTK

Class ILOE B

يُنظر في مراقبة منزلية أسبوعية للضغط خلال أول 3 أشهر ثم شهرياً لاحقاً

Class IIaLOE C

يُوصى بإجراء Echo أساسي في مرضى الخطر العالي* المُقرَّر تلقّيهم مثبطات BTK

Class ILOE C

يُوصى بإجراء Echo في جميع من يطوّر رجفاناً أذينياً أثناء العلاج بمثبطات BTK

Class ILOE C

يُوصى بتحرٍ فرصي عن الرجفان الأذيني (جس النبض أو شريط ECG) في كل زيارة سريرية أثناء العلاج بمثبطات BTK

Class ILOE C

📌 * تعريف الخطر العالي هنا ذكر، عمر ≥65 سنة، تاريخ سابق لارتفاع الضغط أو السكري أو QTc ≥ 480ms أو رجفان أذيني أو قصور قلب أو اعتلال عضلة قلب أو مرض صمامي شديد.

⚠️ عند حدوث رجفان أذيني مع Ibrutinib قرار مضاد التخثر يتطلّب موازنة دقيقة بين خطر السكتة (CHA₂DS₂-VASc) وخطر النزف المرتفع أصلاً مع BTK inhibitors — بالتنسيق الوثيق بين طبيب القلب وطبيب الدم، مع مراعاة التداخلات الدوائية المحتملة.

مثبطات البروتيازوم وعلاجات المَيَلوما المتعددة

مثبطات البروتيازوم (Bortezomib، Carfilzomib) والأدوية المُعدِّلة للمناعة (IMiDs: Thalidomide، Lenalidomide، Pomalidomide) حجر الأساس في علاج المَيَلوما المتعددة، بأنماط سمية قلبية وعائية مختلفة جوهرياً بين الفئتين.

Carfilzomib

أعلى سمية قلبية بين مثبطات البروتيازوم

يشملقصور قلب، ارتفاع ضغط، ارتفاع توتر رئوي

Bortezomib

سمية قلبية أقل توثيقاً نسبياً

IMiDs (خاصة مع Dexamethasone)

خطر انصمام وريدي مرتفع بشكل ملحوظ

يزداد معجرعة Dexamethasone > 160mg/شهر

يُوصى بقياس ضغط الدم في كل زيارة سريرية لمرضى مثبطات البروتيازوم

Class ILOE C

يُنظر في مراقبة منزلية أسبوعية للضغط خلال أول 3 أشهر ثم شهرياً لاحقاً

Class IIaLOE C

يُوصى بالقياس الأساسي للببتيدات المدرة للصوديوم في مرضى الخطر العالي والعالي جداً قبل بدء العلاج بمثبطات البروتيازوم

Class ILOE C

يُنظر في القياس الأساسي للببتيدات المدرة للصوديوم في مرضى الخطر المنخفض والمتوسط قبل بدء مثبطات البروتيازوم

Class IIaLOE C

يُنظر في قياس الببتيدات أساسياً وقبل كل دورة خلال أول 6 دورات في مرضى Carfilzomib أو Bortezomib

Class IIaLOE B

يُوصى بقياس الببتيدات والتروبونين أساسياً وكل 3-6 أشهر في مرضى الداء النشواني القلبي (AL-CA)

Class ILOE B

يُوصى بإجراء Echo أساسي شامل (يتضمن تقييم AL-CA) في جميع مرضى المَيَلوما المُقرَّر تلقّيهم مثبطات البروتيازوم

Class ILOE C

يُنظر في مراقبة Echo كل 3 دورات في مرضى الخطر العالي والعالي جداً المُعالَجين بـCarfilzomib

Class IIaLOE B

يُنظر في مراقبة Echo كل 3 دورات في مرضى الخطر المنخفض والمتوسط المُعالَجين بـCarfilzomib

Class IIbLOE C

يُنظر في مراقبة Echo كل 3-6 أشهر في مرضى AL-CA المُعالَجين بمثبطات البروتيازوم

Class IIaLOE C

الوقاية من الخثار الوريدي مع علاجات المَيَلوما

يُوصى بجرعات علاجية من LMWH في مرضى المَيَلوما ذوي تاريخ VTE سابق

Class ILOE B

يُوصى بجرعات وقائية من LMWH في مرضى المَيَلوما ذوي عوامل خطر VTE (باستثناء تاريخ VTE سابق) خلال أول 6 أشهر من العلاج على الأقل

Class ILOE A

يُنظر في الأسبرين كبديل لـLMWH في مرضى المَيَلوما بلا عوامل خطر أو بعامل خطر واحد لـVTE (باستثناء تاريخ VTE سابق) خلال أول 6 أشهر

Class IIaLOE B

يُنظر في جرعات منخفضة من Apixaban أو Rivaroxaban كبديل لـLMWH أو الأسبرين في مرضى المَيَلوما ذوي عوامل خطر VTE (باستثناء تاريخ VTE سابق) خلال أول 6 أشهر على الأقل

Class IIbLOE C

📌 المراقبة أثناء Carfilzomib يُنصح بقياس ضغط الدم قبل كل دورة على الأقل، مع مراقبة الأعراض التنفسية والوزن للكشف المبكر عن احتباس السوائل أو قصور القلب الناشئ — خاصة في الدورات الأولى من العلاج.

مثبطات RAF وMEK (علاج ميلانوما BRAF-مطفّرة)

مزيج مثبطات RAF (Vemurafenib، Dabrafenib) وMEK (Trametinib، Cobimetinib) معيار العلاج في ميلانوما BRAF V600-مطفّرة، مع سمية قلبية تشمل خلل وظيفة البطين الأيسر وإطالة QT وارتفاع ضغط الدم — وسمية غير قلبية مهمة (انسداد وريد الشبكية) تستدعي تقييماً عينياً موازياً.

خلل وظيفة البطين الأيسر: غالباً قابل للعكس بعد تعديل الجرعة أو الإيقاف المؤقت
إطالة QT: خاصة مع Vemurafenib
ارتفاع ضغط الدم: موثّق مع مزيج RAF/MEK

يُوصى بتقييم LVEF أساسي وECG قبل بدء العلاج المشترك بمثبطات RAF وMEK

Class ILOE C

يُنظر في إعادة تقييم LVEF دورياً (كل 2–3 أشهر تقريباً) أثناء العلاج المشترك بمثبطات RAF وMEK

Class IIaLOE C

العلاج بحرمان الأندروجين (ADT) لسرطان البروستات

يشمل ناهضات ومضادات هرمون GnRH ومضادات مستقبل الأندروجين، ويترافق باضطرابات استقلابية (زيادة الوزن، مقاومة الأنسولين، خلل شحوم) ترفع الخطر القلبي الوعائي طويل المدى لدى مرضى غالباً ما يكونون بعمر متقدم أصلاً.

📌 لا فرق قلبي وعائي واضح مثبت بين الأشكال قارنت دراسة PRONOUNCE المحورية بين Degarelix (مضاد GnRH) وLeuprolide (ناهض GnRH) من ناحية السلامة القلبية الوعائية لدى مرضى لديهم مرض قلبي وعائي مثبت مسبقاً، وتوقفت الدراسة مبكراً دون إظهار فرق ذي دلالة إحصائية واضحة بين الشكلين — لذا لا يوصي الغايدلاين حالياً بتفضيل قاطع لأحد الشكلين لأسباب قلبية وعائية بحتة.

يُوصى بتقييم الخطر القلبي الوعائي الأساسي وتقدير خطر CVD لـ10 سنوات (SCORE2/SCORE2-OP) في مرضى ADT بلا مرض قلبي وعائي سابق

Class ILOE B

يُوصى بـECG أساسي ومتسلسل في مرضى معرّضين لخطر إطالة QTc أثناء ADT

Class ILOE B

يُنظر في استخدام مضاد GnRH (بدل الناهض) في مرضى مرض الشريان التاجي العرضي السابق المحتاجين ADT

Class IIaLOE B

يُوصى بتقييم خطر قلبي وعائي سنوي أثناء ADT

Class ILOE B

العلاج الهرموني لسرطان الثدي (Tamoxifen ومثبطات الأروماتاز)

Tamoxifen

خطر انصمام وريدي مرتفع نسبياً

يزداد معالجمع مع العلاج الكيميائي المتزامن

مثبطات الأروماتاز (Anastrozole، Letrozole، Exemestane)

تأثير سلبي على شحوم الدم، وخطر شرياني وعائي أعلى نسبياً من Tamoxifen طويل المدى (بيانات دراسة ATAC)

يُوصى بتقييم الخطر القلبي الوعائي الأساسي وتقدير خطر CVD لـ10 سنوات (SCORE2/SCORE2-OP) في مريضات سرطان الثدي بلا مرض قلبي وعائي سابق قبل العلاج الهرموني

Class ILOE C

يُوصى بتقييم خطر قلبي وعائي سنوي أثناء العلاج الهرموني في مريضات ذوات خطر عالٍ لـ10 سنوات

Class ILOE C

يُنظر في إعادة تقييم الخطر القلبي الوعائي كل 5 سنوات في مريضات ذوات خطر منخفض أو متوسط لـ10 سنوات

Class IIaLOE C

مثبطات CDK4/6 (Palbociclib، Ribociclib، Abemaciclib)

مثبطات Cyclin-Dependent Kinase 4/6 معيار العلاج في سرطان الثدي الهرموني الإيجابي المتقدم. Ribociclib تحديداً يترافق بإطالة QT مرتبطة بالجرعة تستدعي مراقبة تخطيطية محدَّدة زمنياً.

يُوصى بمراقبة QTc أساسياً وفي اليومين 14 و28 في جميع مرضى Ribociclib

Class ILOE A

يُوصى بمراقبة QTc عند أي زيادة جرعة من Ribociclib

Class ILOE B

يُنظر في مراقبة QTc في مرضى Palbociclib أو Abemaciclib ذوي QTc أساسي فوق الطبيعي أو حالات أخرى قد تُطيل QTc

Class IIaLOE C

١٠

مثبطات ALK وEGFR (Crizotinib، Osimertinib وغيرها)

مستخدمة في سرطان الرئة غير صغير الخلايا ذي الطفرات النوعية. Crizotinib يسبب بطء قلب جيبي وإطالة QT خفيفة، بينما Osimertinib موثّق بحالات نادرة من خلل وظيفة البطين الأيسر وإطالة QT.

يُوصى بتقييم خطر قلبي وعائي أساسي قبل مثبطات ALK وEGFR

Class ILOE C

يُوصى بإجراء Echo أساسي في جميع المرضى قبل بدء Osimertinib

Class ILOE B

يُنظر في مراقبة منزلية للضغط في مرضى Brigatinib أو Crizotinib أو Lorlatinib

Class IIaLOE C

يُنظر في فحص بروفايل الكوليسترول كل 3-6 أشهر في مرضى Crizotinib وLorlatinib

Class IIaLOE C

يُنظر في إجراء Echo كل 3 أشهر أثناء العلاج بـOsimertinib

Class IIaLOE B

يُنظر في إجراء ECG بعد 4 أسابيع من البدء ثم كل 3-6 أشهر أثناء العلاج بمثبطات ALK

Class IIaLOE C

١١

زرع الخلايا الجذعية المكوّنة للدم (HSCT)

مرضى زرع النخاع (الذاتي والغيري) معرّضون لطيف من المضاعفات القلبية الوعائية الحادة أثناء فترة الزرع نفسها (اضطراب نظم، انصباب تاموري، احتباس سوائل) إضافة إلى الخطر التراكمي من العلاجات الكيميائية السابقة (أنثراسيكلين غالباً) وأنظمة التهيئة (Conditioning) عالية الجرعة.

📌 مؤشر تنبؤي من ECG الأساسي وجود تأخّر في التوصيل الأذيني البطيني أو انقباضات أذينية مبكّرة على ECG الأساسي يترافق بزيادة خطر تطوّر اضطرابات النظم الأذينية أثناء زرع النخاع الذاتي.

الرجفان الأذيني: شائع نسبياً حول فترة الزرع (Peri-transplant)، غالباً عابر
الانصباب التاموري واحتباس السوائل: خاصة مع أنظمة التهيئة عالية الجرعة
اعتلال عضلة القلب: يتفاقم بالتعرّض التراكمي السابق للأنثراسيكلين والإشعاع

يُوصى بتقييم خطر قلبي أساسي ودوري (عند 3 و12 شهراً ثم سنوياً) يشمل الضغط وECG والشحوم وHbA1c في جميع مرضى HSCT

Class ILOE C

يُوصى بإجراء Echo في جميع المرضى قبل HSCT

Class ILOE C

يُنظر في القياس الأساسي للببتيدات المدرة للصوديوم قبل HSCT

Class IIaLOE C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس

الفلوروبيريميدينات تسبب سمية تشنّجية شريانية تاجية (وليست عضلية مباشرة) — الإدارة نترات/مضادات كالسيوم وليست بالضرورة إيقافاً نهائياً
مثبطات VEGF: ارتفاع الضغط أشيع سمية — مراقبة أسبوعية أولاً ثم كل 2-3 أسابيع، وتجنّب مضادات الكالسيوم غير ثنائية الهيدروبيريدين
مثبطات BCR-ABL تتفاوت جذرياً: Dasatinib↔ارتفاع توتر رئوي، Nilotinib↔تصلب شرايين/QT، Ponatinib↔أعلى خطر انصمام شرياني
Ibrutinib يرفع خطر الرجفان الأذيني بشكل ملحوظ — تضخّم الأذين الأيسر الأساسي مؤشر تنبؤي؛ الأجيال الأحدث أكثر أماناً قلبياً
مثبطات البروتيازوم (خاصة Carfilzomib) وIMiDs: القياس الأساسي للـNP موصى به في الخطر العالي، والوقاية من الخثار الوريدي ضرورية مع IMiDs
Ribociclib يستدعي جدول ECG محدَّداً زمنياً (أساس، يوم 14، بداية الدورة 2) لمراقبة QT
PRONOUNCE لم تُظهر تفوقاً قلبياً وعائياً واضحاً لمضادات GnRH على ناهضاتها في ADT
HSCT: خطر اضطرابات نظم واحتباس سوائل حول فترة الزرع، يتفاقم بالتعرّض التراكمي السابق للأنثراسيكلين

← الجزء السابق

ICI و CAR-T والمراقبة والحالات الخاصة

الجزء التالي ←

مضاعفات قلبية أخرى وحالات خاصة