Cardio-Oncology — الجزء الرابع: ICI و CAR-T

التهاب عضلة القلب المرتبط بمثبطات نقاط التفتيش المناعية

مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICIs) مثل Nivolumab وPembrolizumab وIpilimumab أحدثت ثورة في علاج السرطان، لكنها ترتبط بأحداث مناعية ذاتية (irAEs) تشمل القلب — أخطرها التهاب عضلة القلب.

🚨 نادر لكن قاتل نسبة حدوث التهاب عضلة القلب المناعي منخفضة نسبياً (حوالي 1% أو أقل)، لكن معدل الوفيات المرتبط به مرتفع بشكل ملحوظ (يقارب 30–50% في السلاسل المرصودة) — مما يجعل الشك المبكر والتصرف السريع أمراً حاسماً.

عوامل ترفع الخطورة

العلاج المزدوج (Nivolumab + Ipilimumab) أعلى خطراً من العلاج الأحادي
الجمع بين ICI وعلاج كيميائي أو موجّه آخر محتمل السمية القلبية
وجود irAEs غير قلبية مرافقة — خاصة العضلية (myositis) والعصبية العضلية (myasthenia)
تاريخ CTRCD سابق أو مرض قلبي وعائي مثبت

معايير IC-OS التشخيصية

يعتمد التشخيص على ارتفاع Troponin (جديد أو تغيّر ملحوظ عن الأساس) مع استبعاد الأسباب الأخرى (ACS، التهاب عضلة القلب الفيروسي)، مصحوباً بمعيار كبير واحد أو معيارين صغيرين.

الفئة	أمثلة على المعايير
معايير كبيرة	تشخيص نسيجي بخزعة القلب، أو معايير CMR تشخيصية نمطية لالتهاب عضلة القلب
معايير صغيرة	أعراض سريرية (ألم صدري، ضيق نفس، خفقان)، تغيّرات ECG جديدة، هبوط LVEF مع أو بدون اضطراب حركة جدارية، CMR غير كامل المعايير، أو irAEs عضلية/عصبية عضلية مرافقة

⚠️ لا تنتظر اكتمال المعايير يشدد الغايدلاين على أن العلاج قد يحتاج للبدء قبل اكتمال جميع المعايير التشخيصية الرسمية نظراً للتطور السريع المحتمل للحالة — الشك السريري الكافي مع ارتفاع Troponin يكفي غالباً للبدء الفوري بالعلاج.

تصنيف شدة التهاب عضلة القلب المناعي

الدرجة	التعريف
خاطف (Fulminant)	عدم استقرار ديناميكي دموي، قصور قلب يستدعي تهوية غير باضعة أو باضعة، حصار قلبي كامل أو عالي الدرجة، و/أو اضطراب نظم بطيني هام
غير خاطف	مريض عرضي لكنه مستقر ديناميكياً وكهربائياً، أو حالة عرضية اكتُشفت مصادفةً مع أحداث مناعية أخرى؛ قد يترافق بهبوط LVEF دون ملامح المرض الشديد
مقاوم للستيرويد	التهاب عضلة قلب غير متراجع أو متفاقم (سريرياً أو باستمرار ارتفاع Troponin بعد استبعاد أسباب أخرى) رغم جرعة عالية من Methylprednisolone

معايير الشفاء

شفاء تام: زوال كامل للأعراض الحادة، تطبيع البيومارکرز، وعودة LVEF لطبيعته بعد إيقاف كبت المناعة (قد يبقى CMR يُظهر LGE أو ارتفاع T1 نتيجة التليف دون أي دلالة على وذمة حادة)
شفاء تدريجي: تحسّن مستمر بالأعراض والعلامات والبيومارکرز ومعايير التصوير دون تطبيع كامل بعد، أثناء تخفيض تدريجي لجرعة كبت المناعة

التشخيص والعلاج — التوصيات الرسمية (Recommendation Table 26)

يُوصى بالتروبونين وECG والتصوير القلبي (Echo وCMR) لتشخيص التهاب عضلة القلب المناعي

Class ILOE B

يُوصى بإيقاف مؤقت لمثبط نقطة التفتيش عند الاشتباه بالتهاب عضلة القلب، لحين تأكيد التشخيص أو نفيه

Class ILOE C

يُنظر في خزعة عضلة القلب لتأكيد التشخيص إذا كان مشتبهاً به دون تأكد بعد التصوير والبيومارکرز

Class IIaLOE C

يُوصى بإيقاف مثبط نقطة التفتيش نهائياً عند تأكيد التشخيص

Class ILOE C

يُوصى بمراقبة ECG مستمرة للكشف عن حصار أذيني بطيني جديد أو اضطراب نظم سريع أثناء الطور الحاد في جميع حالات التهاب عضلة القلب العرضي

Class ILOE C

يُوصى ببدء ستيرويد عالي الجرعة مبكراً (خلال 24 ساعة) في المرضى المؤكَّد تشخيصهم

Class ILOE C

يُوصى بمتابعة الستيرويد عالي الجرعة حتى زوال الأعراض واضطراب النظم وتحسّن الوظيفة الانقباضية وانخفاض ملحوظ في التروبونين

Class ILOE C

يُنظر في التحوّل من الستيرويد الوريدي إلى الفموي بعد التحسّن السريري

Class IIaLOE C

يُنظر في كبت مناعي من الخط الثاني في حالات المقاومة للستيرويد

Class IIaLOE C

يُوصى بدخول العناية المشددة (المستوى الثالث)، ستيرويد وريدي، وعلاج قلبي داعم كامل يشمل الدعم الميكانيكي عند الحاجة، مع كبت مناعي من الخط الثاني، في التهاب عضلة القلب الخاطف

Class ILOE C

يُنظر في جرعة وحيدة من الستيرويد الوريدي في المرضى غير المستقرين المشتبه بالتهاب عضلة قلب مناعي لديهم قبل التأكد النهائي

Class IIaLOE C

يُوصى بنقاش جماعي متعدد التخصصات قبل إعادة بدء العلاج المناعي في حالات مختارة من التهاب عضلة قلب مناعي سابق غير معقَّد

Class ILOE C

بروتوكول العلاج — الأعمدة الثلاثة

إيقاف فوري لمثبط نقطة التفتيش

عند مجرد الاشتباه — لا يُنتظر التأكيد الكامل قبل الإيقاف المؤقت

تأكيد التشخيص بسرعة

Troponin + ECG + تصوير قلبي (CMR له دور محوري) + استبعاد ACS والتهاب عضلة القلب الفيروسي

ستيرويد عالي الجرعة فوراً

جرعات وريدية عالية من Methylprednisolone في جميع الحالات المشتبهة، دون انتظار التأكيد الكامل

الحالات الخاطفة (Fulminant)

عند عدم إمكانية تأخير التشخيص التفريقي — يُنظر بخزعة القلب لتوجيه العلاج المناعي الإضافي

مراقبة Troponin أثناء العلاج بمثبطات نقاط التفتيش

خط الأساس

قياس Troponin قبل بدء العلاج بمثبط نقطة التفتيش

الجرعات المبكرة

قياس متكرر قبل الجرعة الثانية والثالثة والرابعة

بعد الجرعة الرابعة

قياس كل 3 جرعات تقريباً — خاصة في مرضى الخطر الأعلى

يُوصى بقياس ECG والببتيدات المدرة للصوديوم والتروبونين في جميع مرضى السرطان قبل بدء العلاج المناعي

Class ILOE B

يُوصى بإجراء Echo أساسي في مرضى الخطر العالي قبل بدء العلاج المناعي

Class ILOE B

يُنظر في إجراء Echo أساسي في جميع المرضى قبل بدء العلاج المناعي

Class IIbLOE C

يُنظر في قياس ECG والتروبونين قبل الجرعات 2 و3 و4، ثم تخفيفه إلى كل 3 جرعات إذا كان طبيعياً، حتى إتمام العلاج، للكشف عن سمية قلبية تحت سريرية

Class IIaLOE B

يُوصى بتقييم قلبي شامل كل 6-12 شهراً في مرضى الخطر العالي المُقرَّر متابعتهم للعلاج المناعي أكثر من 12 شهراً

Class ILOE C

يُنظر في تقييم قلبي شامل كل 6-12 شهراً في جميع المرضى المُقرَّر متابعتهم للعلاج المناعي أكثر من 12 شهراً

Class IIbLOE C

CAR-T وCytokine Release Syndrome

علاج الخلايا التائية بمستقبل مستضد كيميري (CAR-T) وعلاجات الخلايا الليمفاوية المتسللة للورم (TILs) يمكن أن تسبب متلازمة إطلاق السيتوكينات (CRS)، والتي قد تترافق بمضاعفات قلبية وعائية مهمة.

المظاهر القلبية لـ CRS

اضطراب ديناميكي دموي واسع الطيف

قد يشملتسرّع قلب، هبوط ضغط

في الحالات الشديدةاعتلال عضلة قلب، صدمة

المراقبة الموصى بها

تقييم قلبي أساسي قبل التسريب

أثناء الحالة الحادةمراقبة قريبة للعلامات الحيوية

العلاجTocilizumab وداعم ديناميكي دموي

يُوصى بقياس ECG والببتيدات المدرة للصوديوم والتروبونين أساسياً في جميع المرضى قبل بدء CAR-T أو TIL

Class ILOE C

يُوصى بإجراء Echo أساسي في المرضى ذوي مرض قلبي وعائي سابق قبل بدء CAR-T أو TIL

Class ILOE C

يُنظر في إجراء Echo أساسي في جميع المرضى قبل بدء CAR-T أو TIL

Class IIaLOE C

يُوصى بقياس الببتيدات والتروبونين وإجراء Echo في المرضى الذين يطوّرون متلازمة إطلاق سيتوكينات من الدرجة ≥2

Class ILOE C

📌 دور طبيب القلب في وحدة الزرع يُنصح بإشراك فريق القلب في تقييم المرضى المرشحين لـCAR-T ذوي الخطر القلبي المرتفع أساساً، ولإدارة أي اضطراب ديناميكي دموي حاد أثناء نوبة CRS.

أحداث قلبية وعائية مناعية أخرى (irAEs)

الحدث	الآلية/الملاحظة
اضطرابات النظم	تسرّع أو تباطؤ قلب، رجفان أذيني، حصار قلبي — قد يرافق التهاب عضلة القلب أو يحدث منفرداً
التهاب التامور	انصباب تاموري قد يصل لحد اندحاس القلب في الحالات الشديدة
Takotsubo Syndrome	وارد مع الضغط المناعي والالتهابي — تفصيل في الجزء السادس
خلل وظيفي غير التهابي	هبوط LVEF دون دليل التهابي واضح على CMR
تسارع تصلب الشرايين	مرتبط بالالتهاب المناعي المزمن — أهمية متابعة عوامل الخطر التقليدية

جداول المراقبة أثناء العلاج بالأورام

نوع العلاج	فئة الخطر	جدول Echo	جدول البيومارکرز
أنثراسيكلين	عالٍ/عالٍ جداً	قبل كل دورة أو كل دورتين	قبل كل دورة إن أمكن
Trastuzumab	متوسط فأعلى	كل 3 أشهر تقريباً	كل دورة إلى كل 3 دورات
ICI	جميع المستويات	أساس + عند الاشتباه	قبل الجرعات 2،3،4 ثم كل 3 جرعات
CAR-T	جميع المستويات	أساس + مراقبة حادة أثناء CRS	مراقبة ديناميكية حادة

يُوصى بإجراء Echo أساسي قبل بدء أي علاج كيميائي محتمل السمية، مع جداول متابعة منتظمة حسب نوع العلاج وفئة الخطر

Class ILOE C

تقييم نهاية العلاج (End-of-Therapy Assessment)

يُنصح بإجراء تقييم شامل للقلب عند انتهاء الدورات الأساسية للعلاج الكيميائي، لتحديد المستوى الأساسي لأي ضرر قد يتطور لاحقاً.

مكونات التقييم

Echocardiography: قياس LVEF نهائي و GLS للمقارنة مع الأساس
Biomarkers: Troponin و NT-proBNP أو BNP للمقارنة
ECG: للكشف عن أي تغيّرات حديثة
Cardiac MRI: عند الاشتباه بوجود ندوب أو التهاب مستمر
Cardiopulmonary exercise testing (CPET): في المرضى ذوي الخطر العالي — قياس قياس الحد الأقصى لامتصاص الأكسجين (VO2 max)

        📌 أهمية التقييم الشامل
        تقييم نهاية العلاج يضع خط أساس لمتابعة طويلة المدى ويساعد على تحديد المرضى الذين يحتاجون متابعة مكثّفة على المدى الطويل.
      

يُوصى بإجراء تقييم قلبي شامل عند نهاية العلاج الكيميائي المحتمل السمية، بما في ذلك Echo وبيومارکرز و CPET في المرضى ذوي الخطر العالي

Class ILOE C

يُوصى بتثقيف مرضى السرطان لاتخاذ خيارات نمط حياة صحية (ضبط الضغط والسكري والشحوم، الإقلاع عن التدخين، إنقاص الوزن عند السمنة، ونشاط بدني كافٍ)

Class ILOE C

يُوصى بتثقيف المرضى حول التعرّف المبكر على أعراض وعلامات الأمراض القلبية الوعائية

Class ILOE C

يُوصى بتقييم عوامل الخطر القلبية الوعائية خلال السنة الأولى بعد العلاج وما بعدها وفق غايدلاين ESC 2021 للوقاية

Class ILOE B

يُوصى بإجراء Echo وبيومارکرز عند 3 و12 شهراً بعد إتمام العلاج في مرضى الخطر العالي اللاعرضيين

Class ILOE B

يُنظر في إجراء Echo وبيومارکرز خلال 12 شهراً بعد الإتمام في مرضى الخطر المتوسط اللاعرضيين

Class IIaLOE B

يُنظر في إجراء Echo وبيومارکرز خلال 12 شهراً بعد الإتمام في مرضى الخطر المنخفض اللاعرضيين

Class IIbLOE C

يُوصى بإحالة قلبية عند ظهور أعراض قلبية جديدة أو شذوذ لاعرضي جديد في الإيكو أو البيومارکرز عند تقييم نهاية العلاج

Class ILOE C

يُنظر في اختبار الجهد بالإيكو أو CPET في مرضى نقص تحمّل الجهد المستمر عند 12 شهراً رغم إيكو وبيومارکرز طبيعيين في الراحة

Class IIbLOE C

يُنظر في تأهيل قلبي موجَّه للناجين ذوي الخطر القلبي العالي

Class IIaLOE B

يُوصى باستمرار العلاج القلبي طويل المدى في من طوّروا CTRCD شديداً أثناء علاج السرطان

Class ILOE C

يُوصى بمتابعة قلبية وتحسين العلاج في من طوّروا ارتفاع ضغط مرتبط بـTKI أو سمية وعائية أثناء العلاج

Class ILOE C

يُوصى بمتابعة ECG في من طوّروا إطالة QT أو متلازمة QT الطويل أثناء العلاج

Class ILOE C

متابعة الناجين من السرطان (Survivorship) — Tables 40 و41

الناجون من سرطان الطفولة والمراهقة

يُوصى بتثقيف الناجين من سرطان الطفولة/المراهقة المُعالَجين بالأنثراسيكلين أو الميتوكسانترون أو إشعاع شامل للقلب، وكادرهم الطبي، حول ارتفاع خطرهم القلبي الوعائي

Class ILOE B

يُوصى بفحص سنوي لعوامل الخطر القلبية الوعائية القابلة للتعديل في هذه الفئة

Class ILOE C

يُوصى بتقييم قلبي في الناجيات من سرطان الطفولة/المراهقة قبل الحمل أو في الثلث الأول منه

Class ILOE C

يُنظر في مراقبة Echo كل سنتين في الناجين عالي الخطر، وكل 5 سنوات في متوسطي الخطر

Class IIaLOE B

الناجون البالغون من السرطان

يُوصى بتقييم خطر قلبي وعائي سنوي (يشمل ECG وببتيدات مدرة للصوديوم) وإدارة عوامل الخطر في الناجين الذين تلقّوا علاجاً محتمل السمية القلبية أو إشعاعاً

Class ILOE B

يُوصى بإعادة تصنيف خطر السمية القلبية الوعائية بعد 5 سنوات من العلاج لتنظيم المتابعة طويلة المدى

Class ILOE C

يُنظر في إجراء Echo عند السنوات 1 و3 و5 بعد إتمام العلاج المحتمل السمية ثم كل 5 سنوات في الناجين عالي الخطر مبكراً

Class IIaLOE C

يُنظر في إجراء Echo بدءاً من 5 سنوات بعد الإشعاع الشامل للقلب ثم كل 5 سنوات في الناجين عالي الخطر متأخراً

Class IIaLOE C

يُنظر في إجراء Echo كل 5 سنوات في الناجين متوسطي الخطر

Class IIbLOE C

يُنظر في فحص غير باضع لمرض الشريان التاجي كل 5-10 سنوات بدءاً من 5 سنوات بعد الإشعاع في المرضى الذين تلقّوا جرعة قلبية >15 Gy

Class IIaLOE C

يُنظر في تصوير دوبلر للشريان السباتي كل 5 سنوات في الناجين ذوي تاريخ إشعاع للرأس/الرقبة

Class IIaLOE C

✅ دور التأهيل القلبي برامج التأهيل القلبي والعودة التدريجية للنشاط البدني تُحسّن تحمّل الجهد والاكتفاء الذاتي لدى الناجين من السرطان الذين عانوا من CTRCD.

        🎗️ توصية جديدة: تخفيف جرعة العلاج الوقائي القلبي
        يدعم الغايدلاين — كمستجد عن الإصدارات السابقة — إمكانية التخفيف التدريجي (de-escalation) للأدوية الوقائية القلبية (ACEi/ARB أو Beta-Blocker) لدى الناجين من السرطان الذين استعادوا وظيفة قلبية طبيعية ويُصنَّفون منخفضي الخطر لحدوث أحداث قلبية وعائية مستقبلية، وذلك ضمن قرار مشترك بين طبيب القلب والمريض.
      

١٠

السمية القلبية للعلاج الإشعاعي

العلاج الإشعاعي القريب من القلب (خاصة المنصفي والصدري) قد يسبب تأثيرات قلبية وعائية متأخرة: أمراض الصمامات، تصلب الشرايين التاجية، اعتلال عضلة قلب انقباضي.

المضاعفة	الفترة الزمنية	الإدارة
تصلب الشرايين التاجية	5–20 سنة بعد الإشعاع	مراقبة إجهاد / Angiography عند الاشتباه
مرض الصمام	10+ سنوات	Echo دورية، استبدال صمام عند الحاجة
اعتلال عضلة قلب	متغير	علاج قصور القلب الموصى به
التهاب التامور/الانصباب	أشهر إلى سنوات	الرصد السريري، جراحة عند الاحتقان

يُوصى بتقييم الخطر القلبي الوعائي الأساسي وتقدير خطر CVD لـ10 سنوات (SCORE2/SCORE2-OP) قبل العلاج الإشعاعي لحقل يشمل القلب

Class ILOE B

يُنظر في إجراء Echo أساسي في مرضى المرض القلبي الوعائي السابق قبل الإشعاع لحقل يشمل القلب

Class IIaLOE C

⚠️ الإشعاع + الأنثراسيكلين = خطر تراكمي مريض تلقى إشعاع صدري سابق (مثل سرطان هودجكن) ثم يُعالج بأنثراسيكلين لسرطان جديد يكون في خطر عالٍ جداً من CTRCD — يجب تقييم دقيق وقرار معقول قبل بدء العلاج.

١١

حالات قلبية وعائية خاصة أخرى

Takotsubo Syndrome في مرضى السرطان

نادر لكن موثّق — يترافق بالضغط النفسي والعلاجات السرطانية (خاصة 5-Fluorouracil). التشخيص يتطلّب angiography وCMRI لاستبعاد ACS والتهاب عضلة القلب.

إطالة QT ومضادات الأورام

عدة أدوية سرطانية تُطيل QT: Tyrosine Kinase Inhibitors، بعض monoclonal antibodies
المراقبة: ECG أساسي + متابعة دورية
الخطر يزيد مع: نسبة K+ و Mg2+ منخفضة، الأدوية الأخرى المُطيلة للـ QT، اضطرابات ديناميكية دموية

ارتفاع ضغط الدم وVEGF Inhibitors

مثبطات VEGF (Bevacizumab، Sunitinib) تسبب ارتفاع ضغط دم مزمن في 20–40% من المرضى. المراقبة الدورية والعلاج الدوائي للضغط ضروريان.

الخثار الوريدي (VTE)

مرضى السرطان عند خطر VTE مرتفع — يتفاقم بالعلاج الكيميائي والعلاج الموجّه. الوقاية والعلاج بمضادات التخثر مهمة معقدة تتطلّب تعاوناً بين الأورام والأمراض الدموية.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع

التهاب عضلة القلب المناعي نادر (1%) لكن مرتفع الوفيات (30–50%) — التشخيص والعلاج السريع حاسمان
تصنيف الشدة (خاطف / غير خاطف / مقاوم للستيرويد) يوجّه شدة المراقبة والحاجة لكبت مناعي إضافي
الأعمدة الثلاثة للعلاج: إيقاف فوري للـ ICI، تأكيد سريع (Troponin+CMR)، ستيرويد عالي الجرعة
جداول المراقبة تختلف حسب نوع العلاج: أنثراسيكلين يحتاج مراقبة أقرب من Trastuzumab
تقييم نهاية العلاج الشامل (Echo+biomarkers+CPET) يحدد خط أساس للمتابعة الطويلة
متابعة الناجين من السرطان تستمر سنوات — تكرار Echo وتعديل عوامل الخطر التقليدية
مستجد الغايدلاين: يمكن تخفيف العلاج الوقائي القلبي تدريجياً في الناجين ذوي الوظيفة القلبية الطبيعية ومنخفضي الخطر المستقبلي
العلاج الإشعاعي + الأنثراسيكلين = خطر تاجي وصمامي متأخر — يتطلب إدارة تعاونية دقيقة
Takotsubo، إطالة QT، ارتفاع الضغط مع VEGF inhibitors، VTE — حالات خاصة تحتاج متابعة مخصصة

← الجزء السابق

الأنثراسيكلين والعلاج الموجّه لـ HER2

الجزء التالي ←

أصناف العلاج الموجّه الأخرى وHSCT