١
المظاهر السريرية
التشخيص السريري لـ IE صعب لأن الأعراض غير نوعية غالباً، وتتراوح شدتها من حمى خفيفة مزمنة إلى صدمة إنتانية سريعة.
| الفئة | المظاهر |
|---|---|
| عامة | حمى (أشيع علامة)، تعرق ليلي، نقص وزن، تعب، ألم مفصلي/عضلي |
| قلبية | نفخة قلبية جديدة أو متغيرة، علامات قصور قلب، اضطراب توصيل جديد (يوحي بخراج) |
| جلدية/طرفية | نزوف تحت الأظافر (Splinter Hemorrhages)، عقيدات Osler، آفات Janeway، بقع Roth بقاع العين |
| صمّية | سكتة دماغية، احتشاء طحالي أو كلوي، صمة رئوية (خاصة يمين القلب)، نقص تروية طرفي |
| مناعية | التهاب كبب كلوي، عامل رثواني إيجابي |
⚠️ لا تنتظر العلامات الكلاسيكية
عقيدات Osler وآفات Janeway نادرة نسبياً في العصر الحديث (<10%). حمى غير مفسرة + نفخة جديدة + عامل خطر = يكفي للشك الجدي وطلب زرع دم وإيكو.
٢
مبدأ زرع الدم (Blood Cultures)
1
قبل أي مضاد حيوي
يجب سحب 3 مجموعات زرع دم (هوائي + لاهوائي) من مواقع وريدية مختلفة، بفاصل زمني مناسب، قبل بدء أي مضاد حيوي كلما أمكن
2
الحجم والعدد
≥10 مل دم لكل قارورة؛ 3 مجموعات كافية لتشخيص معظم الحالات — سحب مجموعات إضافية لا يزيد الحساسية بشكل كبير في الحالات النموذجية
3
إذا كانت الزروع سلبية
فكّر بمضادات حيوية سابقة، أو كائنات صعبة النمو (HACEK، Coxiella burnetii، Bartonella، Tropheryma whipplei، فطريات) — استخدم اختبارات مصلية وPCR متخصصة
يُوصى بسحب 3 مجموعات على الأقل من زرع الدم قبل بدء العلاج الصادي في كل حالة يُشتبه فيها بـ IE
Class ILOE B
٣
معايير Duke-ISCVID 2023
حدّث غايدلاين ESC 2023 معايير التشخيص لتصبح Duke-ISCVID Criteria (بالتعاون مع International Society for Cardiovascular Infectious Diseases)، موسّعاً دور التصوير المقطعي والنووي إلى جانب الإيكو التقليدي.
المعايير الكبرى (Major Criteria)
1️⃣ معيار المزرعة الجرثومية
زرع دم إيجابي لكائن نموذجي لـ IE (Viridans strep، S. gallolyticus، HACEK، S. aureus، أو Enterococcus مكتسب من المجتمع بدون بؤرة أولية) في مجموعتين منفصلتين على الأقل، أو زرع مستمر الإيجابية، أو مصل إيجابي وحيد لـ Coxiella burnetii أو عيار IgG Phase I >1:800
2️⃣ معيار التصوير (وُسّع في 2023)
دلائل تصويرية على إصابة الشغاف عبر: TTE/TEE (نبيتة، خراج، تمدد وعائي كاذب، ناسور، انثقاب وريقة، توسّع/تفكك جديد لصمام صنعي)، أو CT قلبي يُظهر نفس الآفات، أو نشاط غير طبيعي حول الصمام الصنعي بواسطة 18F-FDG PET/CT (فقط إذا زُرع الصمام منذ >3 أشهر) أو SPECT/CT بكريات الدم البيضاء الموسومة
المعايير الصغرى (Minor Criteria)
- عامل مؤهب: مرض قلبي مؤهب معروف، أو تعاطي مخدرات وريدية
- حمى ≥ 38°C
- ظواهر وعائية: صمّة شريانية كبرى، احتشاء رئوي إنتاني، تمدد وعائي فطري (Mycotic Aneurysm)، نزف داخل قحفي، نزوف ملتحمية، آفات Janeway
- ظواهر مناعية: التهاب كبب كلوي، عقيدات Osler، بقع Roth، عامل رثواني إيجابي
- دليل مايكروبيولوجي لا يرقى لمعيار كبير (زرع إيجابي لا يطابق النمط النموذجي، أو دليل مصلي على عدوى فعالة بكائن متوافق مع IE)
التصنيف النهائي
| التصنيف | المعيار |
|---|---|
| IE مؤكّد (Definite) | معياران كبيران، أو معيار كبير + 3 صغار، أو 5 معايير صغار (أو تأكيد نسيجي/جرثومي مباشر من النبيتة أو صمة أو خراج) |
| IE محتمل (Possible) | معيار كبير + معيار صغير واحد، أو 3 معايير صغار |
| IE مستبعد (Rejected) | تشخيص بديل واضح، أو زوال الأعراض خلال ≤4 أيام من المضاد الحيوي، أو عدم توفر دليل نسيجي عند الجراحة/التشريح مع علاج ≤4 أيام |
📌 المستجد الأهم في 2023
كان الإيكو وحده يُعتمد كمعيار تصويري كبير في نسخة 2015 — الآن أصبح CT القلب وPET/CT معايير كبرى مستقلة موازية للإيكو، ما يرفع حساسية التشخيص خاصة في التهاب الشغاف على صمام صنعي حيث تكون حساسية TEE محدودة.
٤
التصوير بالإيكو (Echocardiography)
| النمط | الحساسية التقريبية | الاستطباب |
|---|---|---|
| TTE (عبر الصدر) | ~70% (صمام طبيعي) | خط أول لكل مريض يُشتبه فيه بـ IE |
| TEE (عبر المريء) | >90% | يُطلب دائماً إذا: TTE سلبي مع شك عالٍ، صمام صنعي، شك بخراج/امتداد حول صمامي، أو قبل الجراحة |
TTE هو الفحص التصويري الأول الموصى به في كل مريض يُشتبه سريرياً بالتهاب الشغاف
Class ILOE B
Recommendation Table 5 — دور تخطيط القلب بالإيكو في IE:
أ) التشخيص
يُوصى بـ TTE كخط أول للتصوير عند الاشتباه بـ IE
Class ILOE B
يُوصى بـ TEE في كل المرضى ذوي اشتباه سريري بـ IE مع TTE سلبي أو غير حاسم
Class ILOE B
يُوصى بـ TEE عند الاشتباه السريري بـ IE في وجود صمام صنعي أو جهاز داخل القلب
Class ILOE B
يُوصى بتكرار TTE و/أو TEE خلال 5–7 أيام في حال فحص أولي سلبي أو غير حاسم مع استمرار الشك السريري العالي
Class ILOE C
يُوصى بـ TEE في كل مريض يُشتبه بـ IE، حتى مع TTE إيجابي — باستثناء التهاب الشغاف اليميني المعزول على صمام طبيعي مع TTE عالي الجودة وحاسم (2023: ارتقت من IIa إلى Class I)
Class ILOE C
يُفضَّل التفكير بإجراء إيكو في تجرثم دم بـ S. aureus أو E. faecalis أو بعض أنواع العقديات، حتى بدون اشتباه سريري مباشر بـ IE
Class IIaLOE B
ب) المتابعة أثناء العلاج الصادي
يُوصى بتكرار TTE و/أو TEE فور الاشتباه بمضاعفة جديدة لـ IE (نفخة جديدة، صمّة، حمى وتجرثم مستمرين، قصور قلب، خراج، حصار AV)
Class ILOE B
يُوصى بإجراء TEE عند استقرار المريض سريرياً، قبل الانتقال من العلاج الوريدي إلى العلاج الفموي أو الخروج من المشفى بعلاج وريدي منزلي (OPAT) — توصية جديدة 2023
Class ILOE B
أثناء متابعة IE غير المعقّد، يُفضَّل التفكير بتكرار TTE و/أو TEE لكشف مضاعفات صامتة جديدة — يعتمد التوقيت على الموجودات الأولية ونوع الجرثوم والاستجابة الأولية للعلاج
Class IIaLOE B
ج) الإيكو أثناء الجراحة | د) بعد إتمام العلاج
يُوصى بإيكو داخل الغرفة الجراحية (Intra-operative) في كل حالات IE التي تتطلب جراحة
Class ILOE C
يُوصى بـ TTE و/أو TEE عند إتمام العلاج الصادي لتقييم شكل ووظيفة القلب والصمام، لدى المرضى الذين لم يخضعوا لجراحة صمام
Class ILOE C
⚠️ إيكو سلبي لا يستبعد IE
إذا بقي الشك السريري مرتفعاً رغم TTE وTEE سلبيين، يُعاد الفحص بعد 5–7 أيام — النبيتة الصغيرة أو المبكرة قد لا تُرى في الفحص الأول.
٥
دور CT وPET/CT (المستجدات التصويرية 2023)
CT القلب (Cardiac CT)
تشريح دقيق حول الصمامي
الأفضليةخراج، تمدد وعائي كاذب
إضافة 2023معيار كبير مستقل
18F-FDG PET/CT
نشاط استقلابي التهابي
الشرطزرع الصمام منذ >3 أشهر
أفضل استطبابPVE، CIED
CT الجسم الكامل
كشف الصمّات والبؤر البعيدة
الفائدةدماغ، طحال، كلية، رئة
التوقيتعند التشخيص أو الشك بمضاعفة
يُوصى بـ CT القلب بالتصوير الوعائي (Cardiac CTA) في المرضى المحتمل إصابتهم بـ IE على صمام طبيعي (NVE) لكشف الآفات الصمامية وتأكيد التشخيص
Class ILOE B
يُوصى بـ [18F]FDG-PET/CT(A) و CT القلب معاً في المرضى المحتمل إصابتهم بـ IE على صمام صنعي (PVE) لكشف الآفات الصمامية وتأكيد التشخيص
Class ILOE B
يُوصى بـ CT القلب بالتصوير الوعائي في NVE وPVE لتشخيص المضاعفات حول الصمامية إذا كان الإيكو غير حاسم
Class ILOE B
يُوصى بالتصوير الدماغي والجسمي الشامل (CT، [18F]FDG-PET/CT، و/أو MRI) في المرضى العرضيين ذوي NVE أو PVE لكشف الآفات المحيطية أو إضافة معيار تشخيصي صغير
Class ILOE B
يُفضَّل إجراء [18F]FDG-PET/CT(A) في PVE المحتمل المرتبط بـ CIED لتأكيد التشخيص
Class IIaLOE B
يُفضَّل إجراء WBC SPECT/CT في حالات الاشتباه السريري العالي بـ PVE عندما يكون الإيكو سلبياً أو غير حاسم، وعند عدم توفر PET/CT
Class IIaLOE C
يمكن التفكير بالتصوير الدماغي والجسمي الشامل (CT، PET/CT، MRI) في NVE وPVE لفحص الآفات المحيطية لدى المرضى اللاعرضيين
Class IIbLOE B
🚨 قيد مهم لـ PET/CT
لا يُعتمد كمعيار تشخيصي كبير إذا زُرع الصمام الصنعي خلال آخر 3 أشهر — الالتهاب الجراحي الطبيعي بعد الزراعة يعطي نتيجة إيجابية كاذبة.
٦
التقييم بحثاً عن المصدر والمضاعفات الصامتة
بعد تأكيد التشخيص، يُنصح بتقييم شامل عن بُعد الإصابة والبحث عن مصدر العدوى الأولي وأي مضاعفات صمّية صامتة سريرياً.
- تصوير طبقي محوري للدماغ (أو MRI إن أمكن) — حتى بغياب أعراض عصبية، لكشف صمّات صامتة
- CT بطن/حوض — بحثاً عن احتشاء طحالي/كلوي أو تمدد وعائي فطري
- فحص أسنان سريري وشعاعي — بحثاً عن بؤرة إنتانية سنية يجب معالجتها
- تنظير قولون — إلزامي عند عزل S. gallolyticus
- تقييم دوري/بولي — عند عزل Enterococcus بحثاً عن بؤرة هضمية أو بولية
📌 لماذا التصوير الشامل رغم غياب الأعراض؟
الصمّات الدماغية الصامتة تُكتشف في حتى 35% من حالات IE عند التصوير المنهجي، وقد تُغيّر توقيت الجراحة وقرار مضادات التخثر.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني
- 3 مجموعات زرع دم قبل أي مضاد حيوي — الركيزة الأولى للتشخيص
- معايير Duke-ISCVID 2023 وسّعت المعيار التصويري الكبير ليشمل CT وPET/CT، وليس الإيكو فقط
- TTE أولاً دائماً؛ TEE إلزامي في الصمام الصنعي أو عند الشك رغم TTE سلبي
- PET/CT معيار كبير فقط إذا زُرع الصمام منذ أكثر من 3 أشهر
- IE مؤكد = معياران كبيران / كبير + 3 صغار / 5 صغار
- عزل S. gallolyticus = تنظير قولون إلزامي
- تصوير دماغي وبطني منهجي حتى بغياب الأعراض — يكشف صمّات صامتة تغيّر القرار العلاجي